Correlation between pelvic MRI findings and functional disorders after multimodal treatment of rectal cancer

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Колоректальный рак, в частности рак прямой кишки (РПК), является значимой проблемой мирового и отечественного здравоохранения [1]. Число больных, состоящих на диспансерном учёте и пролеченных по поводу рака прямой кишки, ежегодно увеличивается. Динамика показателей заболеваемости населения России колоректальным раком неуклонно растёт. Среднегодовой темп прироста составил 2,62% для рака ободочной кишки, 1,62% для рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса [2].

Стандартными методами лечения опухолей прямой кишки являются хирургическое пособие, противоопухолевая химиотерапия и лучевая терапия. Тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) в сочетании с низкой передней резекцией прямой кишки является стандартной операцией при раке с локализацией в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки. Большинство хирургов считают необходимым формирование превентивной стомы при ТМЭ, что подразумевает второй этап хирургического лечения. Но, пожалуй, самым неблагоприятным исходом сфинктеросохраняющего лечения являются функциональные нарушения в виде синдрома низкой передней резекции (СНПР) [3]. Клиника СНПР вариабельна и может включать различные симптомы: так, в результате выпадения резервуарной функции ПК у пациентов развивается анальная инконтиненция различной степени выраженности, вследствие выпадения эвакуаторной и сенсорной функции — нарушение опорожнения кишки в виде задержки стула и/или частых дефекаций, фрагментированного акта дефекации, тенезмов, императивных позывов [4]. В большинстве современных исследований СНПР наблюдается в среднем в 64,8% случаев, при этом более чем у половины больных развивается выраженная клиническая картина [5]. Длительность функциональных нарушений может быть кратковременной и продолжаться в течение 6–12 месяцев или долгосрочной, с сохранением симптоматики более 1 года [6].

Развитие мультидисциплинарного подхода к лечению рака прямой кишки с использованием достижений в области предоперационной МРТ, хирургических методов, неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ) и адъювантной химиотерапии (ХТ) значительно улучшило результаты лечения пациентов, повысив число успешных операций и снизив частоту рецидивов в области таза. Принципиальным условием для успешного применения нового алгоритма лечения является наличие в клинике квалифицированного специалиста по магнитно-резонансной (МР) диагностике для детального МР-стадирования заболевания [7]. Предыдущие исследования продемонстрировали важность магнитно-резонансной томографии (МРТ) для точной оценки рака прямой кишки на этапе первичной диагностики. МРТ играет ключевую роль в оптимизации отбора пациентов без неблагоприятных прогностических факторов, которые подходят для первичной операции, а также в отборе пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами, которым может быть полезна неоадъювантная ХЛТ. Кроме того, она позволяет оценить реакцию на ХЛТ, различая реагирующие и не реагирующие на лечение опухоли, и выбрать кандидатов для органосохраняющих стратегий. Кроме того, МРТ помогает в планировании хирургического вмешательства, оценке послеоперационных осложнений и выявлении рецидивов в области малого таза [8–10].

Цель

Оценка МРТ-картины области малого таза после комплексного лечения РПК, вариантов и сроков формирования рубцово-фиброзных изменений после передней и низкой передней резекции для прогнозирования развития функциональных нарушений в виде СНПР.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное когортное одноцентровое ретроспективное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты после комплексного лечения местнораспространённых форм РПК Т3(crm+)-4N0-2M0 с включением в схемы лечения неоадъювантной лучевой и системной цитотоксической терапии и проведением через 3–4 месяца сфинктеросохранного хирургического лечения в объёме передней или низкой передней резекции прямой кишки.

Критерии невключения: пациенты с метастатическим РПК, пациенты с рецидивом РПК, пациенты с РПК, которым проводилось хирургическое лечение в объёме эстирпации прямой кишки, пациенты с формами РПК Т1-2N0-M0 без проведения неоадъювантной лучевой и системной цитотоксической терапии.

Продолжительность исследования и условия проведения

Анализ проведён в период с января 2023 по январь 2025 г. на базе медицинского учреждения ГАУЗ ТО «МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень.

Описание медицинского вмешательства

Проанализированы результаты МРТ-исследований области малого таза 40 пациентов после неоадъювантной химиолучевой терапии (НХЛТ) и прооперированных по поводу РПК в сроки от 3 до 24 мес. после операции. МРТ выполнялась на аппарате GE Voyager 1,5 Т, Т2-взвешенное изображение (ВИ) с напряжённостью магнитного поля 1,5 Т. Выполнены следующие последовательности: Т2-ВИ в трёх взаимно перпендикулярных проекциях, дополнительно Т1, Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости (Т2 Fat Sat) и диффузно-взвешенное изображение с толщиной среза 5 мм. В результате анализа МРТ-картины в зоне удалённой опухоли определялся гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, соответствующий рубцово-фиброзным изменениям, отсутствовали признаки ограничения диффузии, дефекты стенки кишки и пристеночных скоплений жидкости и газа. Наличие у пациентов, вошедших в исследование, предоперационных изображений, полученных с использованием стандартных протоколов исследований, позволило лучше интерпретировать послеоперационную картину за счёт точного представления о локализации и местном распространении первичной опухоли, наличии пролапса тазовых органов (ПТО). Степень ПТО и релаксации тазового дна определялась по классификации Национального медицинского общества (табл. 1). На Т2-ВИ, выполненных в сагиттальной плоскости, находили три точки, между ними проводили линии, относительно которых определяли степень ПТО. Увеличение Н-линии более 6 см является признаком расширения промежутка между мышцами, поднимающими задний проход, в передне-заднем направлении. ПТО диагностируется при расположении органов малого таза (ОМТ) ниже Н-линии.

Таблица 1. Стадии пролапса тазовых органов

Table 1. Staging of pelvic floor relaxation

Определение объёма фиброзных изменений пресакрального пространства представлено на рис. 1.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография сагиттальной плоскости Т2 на аппарате GE Voyager1,5 Т. Состояние после низкой передней резекции прямой кишки в объёме фиброзной клетчатки 55,6 см³. Релаксация пролапса тазовых органов I ст. (M = 4 см, Н = 6 см). А — нижний край лобкового симфиза, В — задний край лобково-прямокишечной мышцы, Н — горизонтальная линия между краем лобкового симфиза и лобково-прямокишечной мышцей, М — линия-перпендикуляр из точки В к лобково-копчиковой линии. Линия М характеризует степень релаксации мышц тазового дна, нормальное значение — до 2 см. Увеличение линии Н более 6 см является признаком расширения промежутка между мышцами, поднимающими задний проход.

Fig. 1. MRI sagittal plane T2 on a 1.5 T GE Voyager. Status post low anterior rectal resection, 55.6 cc of fibrous tissue volume. Relaxation of PTO of 1 degree (M = 4 cm, H = 6 cm). A — lower edge of the pubic symphysis; B — posterior edge of the pubic-rectus muscle; H — horizontal line between the edge of the pubic symphysis and the pubic-rectus muscle; M — line-perpendicular from B to the pubocococcygeal line. M-line characterizes the degree of relaxation of pelvic floor muscles, normal value is up to 2 cm. Increase of the H-line more than 6 cm is a sign of widening of the gap between the muscles lifting the anus.

Анализ в подгруппах

У большинства обследованных пациентов (n = 27; 67,5%) была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, у остальных — передняя резекция прямой кишки (n = 13; 22,5%). Сформированный анастомоз определялся на различном расстоянии от ануса и дифференцировался благодаря артефактам от металлических скрепок и рубцовым изменениям в окружающей жировой клетчатке. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от выраженности рубцового процесса пресакральной клетчатки. В группе 1 при МРТ рубцовые изменения были выражены умеренно, в группе 2 определялись выраженные рубцовые изменения. К выраженному рубцовому процессу относились изменения более 40 мм (группа 2) в наибольшем измерении, рубцовые изменения менее 40 мм считались умеренными (группа 1) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности рубцового процесса при разных видах оперативных вмешательств

Table 2. Distribution of patients depending on the severity of the scar process at different types of surgical interventions

Был также проведён анализ по общим характеристикам пациентов: пол, возраст, размер опухоли, расстояние опухоли от анального края, время после хирургического этапа лечения, выраженность рубцового процесса, результаты опросника LARS.

Методы регистрации исходов

СНПР — многофакторный симптомокомплекс, степень проявления которого зависит как от факторов, связанных с больным (изначально сниженная резервуарная функция прямой кишки, пониженная чувствительность рецепторов, нарушенная функция мышц тазового дна и сфинктера), так и факторов, обусловленных выполненной операцией (формирование тазового толстокишечного резервуара, сохранение вегетативных нервов таза и т.д.). В качестве причин развития этих нарушений в литературе указываются нарушение кишечного компонента держания, снижение резервуарной функции неоректума, утрата ректоанального ингибиторного рефлекса, интраоперационная травматизация наружного сфинктера, резекция или удаление внутреннего сфинктера с транзиторной зоной и «геморроидальной подушкой», развитие нейропатии полового нерва, влияние адъювантной и неоадъювантной химиолучевой терапии на функциональное состояние нервно-мышечных структур малого таза [11].

Для оценки степени выраженности симптомов этого синдрома применялась шкала оценки СНПР LARS. Предложенный в 2012 г. опросник по оценке выраженности СНПР доказал свою эффективность и был валидирован в большинстве стран Европы. Этот опросник, позволяющий давать комплексную оценку выраженности СНПР, был валидирован и в России. Он состоит из пяти вопросов, на каждый из которых предложено несколько вариантов ответа, имеющих различную оценку в баллах. Больному необходимо выбрать только один ответ на вопрос. Итоговое количество баллов определяется простым суммированием. Полученный результат позволяет отнести больного к одной из трёх категорий: отсутствие СНПР (0–20 баллов), слабовыраженный СНПР (21–29 баллов), выраженный СНПР (30–42 балла) [12].

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, протокол № 116 от 27.09.2023 г.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки

Отбор участников исследования проводился методом простой случайной выборки. Размер выборки рассчитан с помощью онлайн-калькулятора Sample Size Calculator (SurveyMonkey) с доверительной вероятностью 95%.

Методы статистического анализа данных

Статистический анализ выполнялся с применением Microsoft Excel (Microsoft, США) и пакета Statistica 10. Для описания численных показателей использовали медиану (Me), первый и третий квартили [Q₁; Q₃], для качественных переменных — абсолютное количество (n) и долю (%). Выполнялось предварительное тестирование на нормальность распределения (тест Шапиро–Уилка). При нормальном распределении применяли параметрические тесты (дисперсионный анализ, точный критерий Фишера), а когда распределение отличалось от нормального — непараметрический тест (Манна–Уитни, χ²). Статистически значимым считали p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследовании принимали участие пациенты после комплексного лечения местнораспространённых форм РПК Т3(crm+)-4N0-2M0 с включением в схемы лечения неоадъювантной лучевой и системной цитотоксической терапии и проведением через 3–4 месяца сфинктеросохранного хирургического лечения. Был проведён корреляционный анализ МРТ-картины области малого таза после комплексного лечения РПК у 40 пациентов, в том числе 12 женщин (30%) и 28 мужчин (70%), средний возраст — 65,5–66,5 года. Средний размер опухоли ПК составил 3–3,5 см, расстояние опухоли от анального края — от 5,75 до 11,25 см. Учитывалось также время после хирургического лечения в объёме передней резекции или низкой передней резекции прямой кишки — в среднем для отобранной группы 12–13 месяцев (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика пациентов по непараметрическим показателям, Me [Q₁; Q₃]

Table 3. Characteristics of patients according to nonparametric indicators, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. По данным анализа выявлена выраженность рубцового процесса пресакрального пространства у лиц обоих полов, в более тяжёлой степени у мужчин, в корреляции с тяжёлыми нарушениями по данным опросника LARS.

Основные результаты исследования

У 27 пациентов (67,5%) была выполнена низкая передняя резекция с формированием низкого колоректального анастомоза — в этой подгруппе развитие выраженного фиброза пресакрального пространства составило 92,6%. В подгруппе с хирургическим лечением в объёме передней резекции ПК (n = 13; 22,5%) развитие выраженного фиброза пресакрального пространства составило 38,5% (см. табл. 2). С учётом проведённых предоперационной лучевой терапии и оперативного лечения при местнораспространённом РПК выявлено формирование выраженного фиброзного процесса (n = 30; 75%). У всех пациентов по данным опросника LARS отмечались симптомы слабовыраженного и выраженного СНПР.

К таким переменным, как пол, возраст, стадия заболевания, размер опухоли, расстояние опухоли от анального края, время после хирургического лечения, выраженность рубцового процесса и результаты опросника LARS, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Выраженность рубцового процесса пресакрального пространства имеет положительную корреляцию (0,912) со значительными нарушениями по данным опросника LARS. Умеренная обратная корреляция связана c расположением опухоли на расстоянии менее 5 см от анального края (-0,329) и периодом после хирургического лечения до 6 месяцев (-0,356) (табл. 4).

Таблица 4. Анализ выраженности рубцового процесса пресакрального пространства в зависимости от стадии заболевания, размера опухоли, расстояния опухоли от анального края, времени после хирургического этапа лечения в корреляции с функциональными нарушениями с оценкой в баллах по опроснику LARS

Table 4. Analysis of the severity of perisacral scarring depending on the stage of the disease, tumor size, distance of the tumor from the anal margin, and time after surgical treatment in correlation with functional impairment with the LARS Score

Примечание. * Отмеченные корреляции значимы на уровне p < 0,050000.

Описанные изменения области малого таза через 3–24 месяца после комплексного лечения РПК в виде фиброза пресакральной клетчатки, наличия пролапса тазовых органов коррелируют со слабовыраженным и выраженным СНПР по данным валидированного опросника LARS. Чем ниже расположен колоректальный анастомоз (на 5 см от анального края и ниже) и чем меньше времени прошло после хирургического этапа лечения (до 6 месяцев), тем больше проявляется фиброз пресакрального пространства, коррелирующий с выраженным СНПР.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

МРТ обладает рядом преимуществ по сравнению с другими диагностическими методами, такими как ультразвуковое исследование и компьютерная томография. МРТ даёт возможность получать изображения без ограничений в плоскости исследования. В свою очередь, адекватная пространственная визуализация позволяет с наибольшей точностью решать вопросы топической диагностики. Ввиду физических основ метод обладает большим дифференциально-диагностическим спектром получения изображений [13].

Предыдущие исследования (В.В. Оточкин, Е.В. Розенгауз) продемонстрировали важность МРТ ОМТ для точной оценки РПК на этапе первичной диагностики, контроля после проведённого лечения и исключения рецидива заболевания. МРТ позволяет как стратифицировать пациентов на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом на дооперационном этапе, так и в сочетании с данными патоморфологии оптимизировать их ведение после оперативного вмешательства [14]. Изменения в малом тазе после лучевого лечения прямой кишки находятся в прямо пропорциональной зависимости от суммарной очаговой дозы и длительности облучения. Отсроченные эффекты облучения проявляются фиброзными изменениями в малом тазе. При этом может сохраняться утолщение стенок органов, но оно даёт сигнал низкой интенсивности на Т1- и Т2-ВИ. Возможны утолщение мезоректальной фасции и тазовой брюшины, воспаление и атрофия смежных мышц таза. Рубцовый процесс в малом тазе был главной причиной затруднений в выявлении и дифференциальной диагностике рецидива рака прямой кишки. Основными статистически значимыми критериями в дифференциальной диагностике рецидива и рубцовых изменений являлись характеристики контуров, интенсивность сигнала на Т2-ВИ и диффузионно-взвешенные изображения [15].

Никогда не рассматривался вариант использования оригинального протокола МРТ ОМТ для оценки функциональных нарушений пациентов данного профиля. На выраженность рубцовых изменений после оперативного вмешательства оказывают влияние различные факторы: вид операции, осложнения в раннем послеоперационном периоде, предоперационный курс химиолучевого лечения и т.д. Рубцовая ткань является исходом любой воспалительно-репаративной реакции и представляет собой зону неправильной либо вытянутой формы с резко подчёркнутыми неровными контурами с преобладанием острых углов. Сроки формирования однородных рубцовых изменений у большинства прооперированных пациентов составляли примерно шесть месяцев. Важно также отметить, что при учёте предикторов развития СНПР и анализе МРТ ОМТ важно учитывать не только размер опухоли и её расстояние от анального края, но и высоту формирования колоректального анастомоза от анального края. Чем ниже расположен анастомоз, тем более выражена вероятность фиброзных изменений пресакрального пространства, которые сохраняются, с учётом отобранной группы, более 1 года.

Ограничения исследования

Ограничениями данного исследования являлись его ретроспективный характер, малочисленная выборка пациентов ввиду наличия на разных этапах лечения контроля в виде компьютерной томографии органов малого таза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Динамическое наблюдение пациентов с рубцовым процессом в малом тазе должно быть индивидуальным, с установлением оптимальных интервалов между рентгенологическими исследованиями для своевременного выявления предикторов СНПР. Современной тенденцией развития медицинской реабилитации пациентов после комплексного лечения РПК является активный поиск и внедрение в клиническую практику методик предикторной диагностики, которые обладают доказанной эффективностью согласно уровням значимости доказательств и убедительности рекомендаций. Адаптивный протокол МРТ органов малого таза после комплексного лечения РПК может служить базой для дальнейших исследований и включения в профильные клинические рекомендации и позволит существенно повысить эффективность и качество реабилитации данной категории пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Хан Э.А. — определение концепции, проведение исследования, написание черновика рукописи; Димитриади Д.Г. — проведение исследования, обеспечение исследования; Туровинина Е.Ф. — руководство исследованием, анализ данных, пересмотр и редактирование текста статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, протокол № 116 от 27.09.2023 г.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: E.A. Khan: conceptualization, investigation, writing — original draft; D.G. Dimitriadi: investigation, resources; E.F. Turovinina: supervision, formal analysis, writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of Tyumen State Medical University (Minutes No. 116 dated September 27, 2023).

Funding sources: None.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published materials (text, images, or data) were used in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Esmira A. Khan

Author for correspondence.
Email: gasanova-tv1990@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-2392-367X
Russian Federation, Tyumen

Diana G. Dimitriadi

Email: phoenix0000013@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-9616-7017
Russian Federation, Tyumen

Elena F. Turovinina

Email: turovinina@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6585-0554
SPIN-code: 2811-2011

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. MRI sagittal plane T2 on a 1.5 T GE Voyager. Status post low anterior rectal resection, 55.6 cc of fibrous tissue volume. Relaxation of PTO of 1 degree (M = 4 cm, H = 6 cm). A — lower edge of the pubic symphysis; B — posterior edge of the pubic-rectus muscle; H — horizontal line between the edge of the pubic symphysis and the pubic-rectus muscle; M — line-perpendicular from B to the pubocococcygeal line. M-line characterizes the degree of relaxation of pelvic floor muscles, normal value is up to 2 cm. Increase of the H-line more than 6 cm is a sign of widening of the gap between the muscles lifting the anus.

Download (191KB)

Indexing metadata