Modern approaches to comprehensive rehabilitation and disability assessment criteria for patients with post-stroke cognitive impairment

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Инсульт в настоящее время имеет статус глобальной медико-социальной проблемы, и ежегодно в мире регистрируется свыше 12 миллионов случаев. В Российской Федерации данный показатель достигает 450 тысяч в год с уровнем летальности, равным 35%, и уровнем инвалидности, равным 80% [1]. Одним из серьёзных последствий инсульта являются когнитивные нарушения, которые обнаруживаются более чем у половины пациентов после перенесённого заболевания, при этом у 6–32% они прогрессируют, переходя в деменцию [2]. Проспективное когортное исследование С.В. Вербицкой и соавт., в котором в течение 5 лет наблюдали за 350 пациентами, подтверждает прогрессирующий характер роста числа лиц с постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН). По данным, полученным авторами, доля лиц с выраженными когнитивными нарушениями возросла с 21 до 34,5% при параллельном снижении оценки по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE) в среднем на 2 балла у пациентов данной группы [3]. Регистрируемые эпидемиологические показатели варьируют в зависимости от применяемых методов диагностики. Так, при использовании скрининговых шкал нарушения выявляются у 24–39% пациентов, в то время как при применении развёрнутого нейропсихологического тестирования данный показатель возрастает до 96% [4]. На сегодняшний день определение ПИКН меняется, переходя от узкой трактовки сосудистых нарушений к современному представлению, включающему весь спектр когнитивных нарушений (КН), начиная от лёгких (ЛКН) и заканчивая тяжёлыми (ТКН) формами. В классификации ПИКН по доминирующему когнитивному домену выделяют нарушения исполнительных функций, памяти, внимания и зрительно-пространственных функций [5]. В исследовании S. Aam и соавт. с участием 617 пациентов продемонстрировано, что вероятность развития ПИКН составляет 0,59 через 3 месяца и 0,51 через 18 месяцев после перенесённого инсульта, при этом исполнительные функции и речь с течением времени восстанавливаются практически в полной мере [6].

Социально-медицинская значимость ПИКН определяется их вкладом в структуру инвалидности. По данным исследования 6504 пациентов, проведённого M. Obaid и соавт., было выявлено, что ПИКН приводят к увеличению риска смертности на 30%, развития депрессии — на 60% и потребности в постоянном уходе — на 50% в течение пятилетнего периода наблюдения [7]. Экономическое бремя ПИКН формируется за счёт затрат на медицинское обслуживание данной группы пациентов, роста уровня инвалидности и утраты трудоспособности населения. Глобальная значимость проблемы отражается в литературном обзоре Г.К. Кайратовой и соавт., согласно данным которого в 2013 году во всём мире было зарегистрировано 25,7 миллиона пациентов, перенёсших инсульт, а также 10,3 миллиона новых случаев [8]. В России ежегодные экономические потери оцениваются в размере 499,4 миллиарда рублей, при этом 86% от этой суммы связано с лечением пациентов, перенёсших ишемический инсульт [9]. Структура расходов включает затраты на стационарное лечение (75–85 тыс. руб. на одного пациента) и реабилитационные программы (30,1 тыс. руб. на одного пациента), а также косвенные затраты на выплаты по инвалидности и утрате трудоспособности. Ключевыми социально-экономическими детерминантами выступают низкий уровень образования, финансовые ограничения и отсутствие занятости, которые формируют порочный круг, усугубляющий когнитивный дефицит и увеличивающий общее экономическое бремя ПИКН [10].

ЦЕЛЬ

Проанализировать современные научные данные об эффективных подходах к комплексной реабилитации пациентов с ПИКН, а также сопоставить и провести поиск недостатков критериев медико-социальной экспертизы (МСЭ) пациентов с ПИКН, используя данные анализа.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Отбор статей для проведения настоящего обзора проводился в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Алгоритм отбора исследований представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Алгоритм поиска исследований.

Fig. 1. Study search algorithm.

 

Поиск публикаций проводился в течение 4 месяцев (с июня по август 2025 года) в библиографических базах данных PubMed/Ovid MEDLINE, Science Direct, Google Scholar и eLIBRARY. Глубина поиска составила 8 лет (с 2018 по 2025 г.) с целью охвата периода активного изучения ПИКН, разработки современных подходов к нейрореабилитации и эволюции критериев медико-социальной экспертизы. В результате первичного поиска было найдено 893 публикации: 403 из PubMed/Ovid MEDLINE, 342 из Science Direct, 118 из Google Scholar и 30 из eLIBRARY.

Поисковые запросы включали следующие ключевые слова на русском и английском языках, а также их комбинации с использованием булевых операторов (AND/OR/NOT) для уточнения релевантности:

• на английском языке: «stroke», «post-stroke cognitive impairment», «cognitive dysfunction», «neurocognitive disorders», «rehabilitation», «neurological rehabilitation», «stroke rehabilitation», «cognitive rehabilitation», «neuroplasticity», «disability evaluation», «medico-social expertise», «activities of daily living», «quality of life», «recovery of function»;
• на русском языке: «инсульт», «постинсультные когнитивные нарушения», «когнитивные расстройства», «нейрокогнитивные расстройства», «реабилитация», «нейрореабилитация», «восстановительное лечение», «когнитивная реабилитация», «медико-социальная экспертиза», «ограничения жизнедеятельности», «качество жизни», «восстановление функций».

Все авторы независимо друг от друга проанализировали заголовки и аннотации найденных исследований. При соответствии их критериям включения производились извлечение и анализ полного текста статей. После анализа на соответствие критериям отбора в окончательную выборку для обзора было включено 77 публикаций.

Критерии включения:

• публикации, содержащие оригинальные данные и/или обобщающий анализ, касающиеся распространённости, патогенеза, диагностики, реабилитации и медико-социальной экспертизы пациентов с ПИКН;
• оригинальные исследования (проспективные и ретроспективные когортные, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)), клинически значимые систематические обзоры и метаанализы, а также клинические рекомендации и международные руководства;
• исследования, имеющие в открытом доступе полные тексты на английском и/или русском языке;
• работы, опубликованные в рецензируемых научных журналах.

Критерии исключения:

• дубликаты публикаций;
• работы, не имеющие доступа к полному тексту;
• описания единичных клинических случаев, тезисы конференций, мнения экспертов без представления систематизированных данных или метаанализа, диссертации, патенты, а также публикации на других языках, отличных от русского и английского;
• исследования, сфокусированные исключительно на двигательной реабилитации без анализа когнитивного компонента, или работы, посвящённые когнитивным нарушениям иной этиологии, не ассоциированным с перенесённым инсультом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенетические основы постинсультных когнитивных нарушений

Патогенетические основы ПИКН заключаются во взаимодействии между локализацией очага инфаркта, преморбидным фоном и запускаемыми каскадными процессами. Важное значение для понимания основ развития ПИКН имеет концепция стратегических зон, в соответствии с которой инфаркты даже ограниченного объёма в определённых областях, таких как лобные доли, таламус и базальные ядра, способны вызывать выраженный когнитивный дефицит вследствие нарушения нейронных связей [11]. Исследование с применением функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведённое H. Chen и соавт., продемонстрировало, что инфаркты в базальных ядрах и стволе мозга связаны с различными паттернами нарушения функциональных связей нейронных сетей головного мозга (ГМ). Так, при базальной локализации очага преимущественно нарушаются связи в сенсомоторной сети (включающей предклинье и моторную область), что клинически проявляется дефицитом планирования и инициации движений, а также нарушениями зрительно-пространственных функций. Поражение моста, в свою очередь, приводит к снижению функциональной связности в сети пассивного режима работы мозга (default mode network, DMN), а именно в медиальной префронтальной области (ответственной за процессы самосознания и социального познания) и задней поясной коре / предклинье (зоны эпизодической памяти и обработки самореферентной информации). Данные изменения статистически значимо коррелируют с нарушениями когнитивных функций, в частности исполнительного контроля, внимания и памяти, что подтверждает роль дисфункции интегративных нейронных связей в ГМ, а не просто локального дефицита, в патогенезе ПИКН [12, 13].

Вклад в развитие КН вносят коморбидные состояния, в первую очередь болезнь Альцгеймера и церебральная амилоидная ангиопатия. Согласно данным исследования Nor-COAST, у 30% пациентов после инсульта обнаруживается атрофия медиальных височных долей — наиболее распространённый маркёр нейродегенерации. Общая распространённость прединсультных нейровизуализационных патологий составляет более двух третей случаев, при этом маркёры микроангиопатии выявляются более чем у половины пациентов, а нейродегенеративные изменения — у каждого третьего. Патологический уровень белых матовых пятен — ключевого маркёра микроангиопатии — был отмечен у 38% пациентов. Смешанная патология (сосудистая и нейродегенеративная), тесно связанная с постцеребральными когнитивными нарушениями, диагностируется у 19% пациентов с нормальными результатами МРТ и у 36% с патологией на МРТ [14]. При этом наличие изолированной цереброваскулярной патологии увеличивает риск догоспитальных проявлений когнитивных нарушений в 2,5 раза, а смешанной сосудисто-нейродегенеративной патологии — в 3,4 раза, что подчёркивает их синергетический эффект. Проспективное когортное исследование B.M.D. Yoon и соавт., в котором применялась ПЭТ-визуализация амилоида с 18F-флутеметамолом, было проведено для стратификации пациентов с ПИКН на группы амилоид-позитивных и амилоид-негативных с целью уточнения роли бета-амилоидной патологии в прогрессировании КН, что может иметь важное значение для разработки таргетной патогенетической терапии [15]. Метаанализ данных диффузионно-тензорной томографии, включивший 77 исследований и 6558 пациентов с заболеваниями мелких сосудов ГМ, подтверждает, что повреждение белого вещества ГМ, оцениваемое по снижению фракционной анизотропии в важных областях, таких как поясная извилина (узел DMN, отвечающий за внимание и исполнительные функции) и лобные доли (ответственные за планирование и инициацию), статистически значимо коррелирует с нарушениями исполнительных функций и внимания, визуализируя повреждаемые волокна при сосудистом поражении мозга [16]. Совокупность этих данных свидетельствует о том, что ПИКН представляют собой гетерогенное состояние, в патогенезе которого лежат острые ишемические повреждения, хроническая цереброваскулярная патология и нейродегенеративные процессы.

Феномен цепной реакции находит своё отражение в тесной взаимосвязи когнитивных, двигательных и эмоциональных функций. Исследование M.S. Einstad и соавт. показало, что через три месяца после инсульта у 20% пациентов наблюдаются сочетанные двигательные и когнитивные нарушения, при этом показатели физической работоспособности (Short Physical Performance Battery, SPPB) и сила хвата руки, по данным исследования, статистически значимо коррелируют с результатами нейропсихологических тестов на память и исполнительные функции. Сочетанные когнитивные и моторные нарушения являются одним из распространённых явлений: их частота составляет от 10 до 23%. При этом нарушения мобильности и силы хвата связаны с дефицитом познавательной функции, исполнительными дисфункциями и нарушениями памяти. Большинство пациентов со сниженными показателями по Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA) также имеют нарушения по шкале SPPB (моторная функция), и наоборот [17]. Этот взаимовлияющий характер нарушений формирует порочный круг, при котором когнитивный дефицит ограничивает эффективность реабилитации, а двигательные нарушения, в свою очередь, усугубляют когнитивный дефицит. Таким образом, современное понимание патогенеза ПИКН эволюционирует от концепции изолированного очагового поражения к модели, учитывающей сложное взаимодействие сосудистых, нейродегенеративных и сетевых механизмов, что диктует необходимость комплексного междисциплинарного подхода к диагностике и реабилитации.

Немедикаментозные методы реабилитации пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями

Когнитивный тренинг и реабилитация

Современные методы комплексной реабилитации пациентов с ПИКН базируются на принципах мультидисциплинарной организации реабилитационного процесса, в которых когнитивный тренинг составляет основное звено восстановительного процесса [18]. Основная цель когнитивной реабилитации заключается в компенсации повседневных бытовых навыков, сниженных ввиду КН, что напрямую связано с повышением функциональной активности пациентов (табл. 1). Современные литературные данные подтверждают эффективность двух основных стратегий:

• восстановительного лечения, направленного на восстановление специфических когнитивных функций;
• компенсаторного подхода, подразумевающего обучение пациентов использованию альтернативных методов решения повседневных задач с использованием сохранных когнитивных ресурсов [19].

 

Таблица 1. Современные методы реабилитации пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями

Table 1. Modern methods of rehabilitation of patients with post-stroke cognitive impairments

Метод реабилитации	Основные подходы	Эффективность и результативность	Источник
Когнитивный тренинг	Компьютеризированные тренировки, метакогнитивные стратегии, ВР	Улучшение исполнительных функций, памяти, повышение независимости в решении бытовых задач, сохранение эффекта до 6 месяцев	[18–22]
Физическая активность	Аэробные нагрузки, ВИИТ, тренировки в режиме Dual-Task	Увеличение BDNF, повышение оксигенации мозга, повышение нейропластичности, улучшение когнитивных и двигательных функций	[25–31]
Нейромодуляция	ТМС, ТСПТ, ПТС	Улучшение функции речи, внимания, исполнительных функций, повышение активности нейронных сетей, безопасен для применения с 3-й недели после инсульта	[32–40]
Психотерапевтическая поддержка	Когнитивно-поведенческая терапия, вовлечение семьи, телемедицинские технологии	Снижение депрессивных проявлений, тревоги, нагрузки на ухаживающих, улучшение качества жизни пациентов и их семей	[41–47]
Фармакотерапия	Ингибиторы АХЭ, бутилфталид, нейропротекторы (церебролизин)	Умеренное улучшение когнитивных функций, комбинированная терапия демонстрирует синергический эффект	[48–55]

Примечание. ВР — виртуальная реальность, ВИИТ — высокоинтенсивные интервальные тренировки, Dual-Task — выполнение физических и когнитивных задач одновременно, ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция, ТСПТ — транскраниальная стимуляция постоянным током, ПТС — прерывистая тета-стимуляция, BDNF — нейротрофический фактор мозга, АХЭ — ацетилхолинэстераза.

 

Особый интерес представляет интеграция метакогнитивных стратегий, демонстрирующих положительный эффект в отношении повышения степени независимости и снижения уровня инвалидности населения, что подтверждается данными РКИ, проведённого M. Kshanaprava и соавт., с применением шкалы функциональной независимости (Functional Independence Measure, FIM). В данном исследовании комбинация метакогнитивного обучения (MCST) с традиционными методами лечения обеспечила статистически значимое улучшение показателей FIM, сохранявшееся на протяжении шести месяцев наблюдения. Парный анализ показал статистически значимый прирост баллов от базового уровня до 3 месяцев (MD -22,597; p < 0,001) и до 6 месяцев (MD -24,203; p < 0,001), при этом между 3 и 6 месяцами статистически значимого прироста не наблюдалось. Улучшение функциональной независимости в группе MCST было более выраженным как сразу после терапии, так и на отдалённом этапе наблюдения по сравнению с группой, получавшей только обычную терапию [20].

Когнитивные тренировки с применением компьютерных технологий занимают отдельное место в современных реабилитационных программах, особенно при использовании формата телемедицинского сопровождения. Эффективность данных технологий подтверждается исследованием A. Jaywant и соавт., в котором три пациента прошли реабилитационную программу, показали высокий уровень удовлетворённости по опроснику CSQ-8 и выполнили 96% запланированных сеансов компьютерных тренировок [21]. Перспективным направлением развития реабилитационных технологий является интеграция технологий виртуальной реальности (ВР), создающих безопасную среду для наработки утраченных повседневных навыков, но при этом, по данным систематического обзора 70 исследований, проведённого A.L. Faria и соавт., отмечается ограниченность данных о клинической эффективности технологий ВР и необходимость стандартизации методов оценки показателей [22].

Эффективность интеграции когнитивного тренинга и физических тренировок в реабилитационные программы находит подтверждение в исследовании А.Н. Боголеповой и соавт., в котором, по данным функциональной МРТ, демонстрируется повышение нейропластичности при сочетании аэробных тренировок с когнитивным тренингом [19]. Альтернативные методы, включающие музыкальную и арт-терапию, оказывают положительное влияние на физическую активность, когнитивные функции и эмоциональное состояние пациентов. При этом в исследовании В.А. Борисовой и соавт., в котором использовалась воксельная морфометрия, выявлено двустороннее увеличение объёма серого вещества в височных, лобных и теменных долях после курса музыкальной терапии [23]. Метаанализ Y. Liu и соавт., в котором оценивалась эффективность акупунктуры в комбинации с когнитивной реабилитацией, включивший 38 исследований с общим числом пациентов 2971, демонстрирует статистически значимое превосходство комбинированного подхода в повышении когнитивных функций по шкалам MMSE (мини-обследование психического состояния), MoCA и LOTCA (когнитивная оценка трудотерапии Левенштейна) (p < 0,00001), а также повышение способности к самообслуживанию по шкалам профессионального выгорания Маслач (MBI) и FIM (p < 0,00001), хотя качество включённых исследований оставалось ограниченным [24]. Исходя из вышеописанного, современная реабилитация пациентов с ПИКН подразумевает интеграцию инновационных технологий, таких как ВР, доказательных немедикаментозных методов и персонализированного подхода с обязательным учётом принципа экологической валидности для обеспечения внедрения приобретённых навыков в повседневную жизнь.

Физическая активность

Физическая активность в современных программах реабилитации пациентов с ПИКН рассматривается в качестве компонента, основанного на механизмах нейропластичности ГМ (см. табл. 1). Их потенциал подтверждается данными систематического обзора L.G. Penna и соавт., в котором рассматривается влияние аэробных упражнений в отношении модуляции нейронных сетей ГМ с использованием функциональной МРТ, при этом наиболее выраженный положительный эффект наблюдается при включении в программы тренировок умеренной и высокой интенсивности [25]. Особый интерес представляют высокоинтенсивные интервальные тренировки (ВИИТ), которые в сравнительном исследовании C.C. Hsu и соавт. показали статистически значимый положительный эффект и превосходство над непрерывными тренировками умеренной интенсивности по таким ключевым параметрам, как увеличение пикового потребления кислорода на 20,7% (p = 0,031), повышение уровня сывороточного нейротрофического фактора мозга (BDNF) (p < 0,001) и увеличение оксигенации в задействованном полушарии [26]. Эти физиологические адаптации коррелируют с морфологическими изменениями и увеличением активности нейронов, что подтверждает прямое влияние интенсивных физических нагрузок на структурные изменения в тканях ГМ.

Перспективным современным направлением является интеграция современных реабилитационных программ физических и когнитивных тренировок в формате Dual-Task. РКИ, проведённое M.R. Moursy и соавт., с применением количественной электроэнцефалографии выявило, что сочетание когнитивно-поведенческой терапии со специально разработанной программой упражнений приводит к статистически значимому увеличению нейронной активности (альфа + бета) / (дельта + тета) в лобных и височных долях (p < 0,01), свидетельствующему об усилении корковой реорганизации [27]. Многоцентровое исследование S. Tasseel-Ponche и соавт., в котором наблюдались пациенты в процессе реабилитации ходьбы в режиме двойных задач, продемонстрировало комплексный подход, при котором сочетание фазовых задач, упражнений на исполнительные функции, праксис, память и пространственную ориентацию во время локомоции способствовало улучшению не только двигательных, но и когнитивных функций [28].

Перспективным направлением развития реабилитационных стратегий является применение различных режимов гибридных тренировок. По данным РКИ T.T. Yeh и соавт. с применением функциональной МРТ, целью которого являлось сравнение последовательных и одновременных физико-когнитивных тренировок, были выявлены оптимальные параметры нагрузки для активации коры головного мозга в лобных, теменных и затылочных долях [29]. Долгосрочный эффект комбинированных тренировок подтверждается исследованием с 12-недельной программой реабилитации и последующим наблюдением, в котором у пожилых женщин отмечалось улучшение результатов теста «Встань и иди» с параллельной когнитивной нагрузкой, сохранявшееся даже через 12 недель после завершения программы [30]. Однако существующие исследования отмечают методологические ограничения, включающие гетерогенность дозозависимости нагрузок и неоднородность методов оценки, что требует дальнейших исследований с долгосрочным наблюдением и комплексным нейропсихологическим тестированием для определения оптимальных параметров комбинированных тренировок [31]. Таким образом, современные подходы к реабилитации пациентов с ПИКН с применением физической нагрузки смещаются в сторону персонализированных программ, интегрирующих аэробные и силовые тренировки с когнитивными нагрузками, что обеспечивает синергическое влияние на нейропластичность и функциональное восстановление пациентов.

Методы нейромодуляции

Методы неинвазивной стимуляции мозга, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и транскраниальная стимуляция постоянным током (ТСПТ), являются перспективными методами коррекции исполнительных функций и функции внимания (см. табл. 1). По данным систематического обзора и метаанализа A. Khan и соавт., включившего 19 РКИ, посвящённых ТСПТ, выявлены статистически значимое улучшение функции речи при афазических нарушениях (SMD = 0,34, p = 0,04) и тенденция к повышению функции внимания (SMD = 0,59, p = 0,07), но при этом эффективность в отношении других когнитивных функций оставалась неоднозначной [32]. Ретроспективный анализ J. Kim и соавт., в котором применялась высокочастотная ритмическая ТМС в области дорсолатеральной префронтальной коры (длПФК) у 133 пациентов в подостром периоде инсульта, показал статистически значимое улучшение в экспериментальной группе в сравнении с контрольной группой по показателям MMSE и когнитивной шкалы FIM (p < 0,05), причём стимуляция левой длПФК дополнительно способствовала улучшению психологического состояния по данным оценки с использованием гериатрической шкалы депрессии [33].

Ещё одним перспективным направлением развития нейромодуляционных технологий является прерывистая тета-стимуляция (ПТС). Протокол ускоренной стимуляции продемонстрировал в исследовании W. Li и соавт. с участием 58 пациентов, перенёсших инсульт, значительное улучшение семантического понимания текста и исполнительных функций (p < 0,05) по сравнению с контрольной группой, что сопровождалось увеличением амплитуды и сокращением латентности вызванного потенциала [34]. Сравнительное исследование ПТС и традиционной высокочастотной ТМС с участием 80 пациентов выявило устойчивое улучшение когнитивных функций по MMSE и MoCA через 3 месяца наблюдения (p < 0,001), а также значительное повышение уровня нейротрофического фактора мозга BDNF и снижение маркёров нейровоспаления TNF-α и IL-6 в группе ПТС [35]. Применение ТСПТ в сочетании с когнитивным тренингом также демонстрирует специфическое влияние на различные компоненты исполнительных функций: при оценке с использованием теста сортировки карточек Висконсина и теста Струпа отмечается значительное улучшение большинства функций (p < 0,05), хотя базовые показатели повседневной активности, по данным Y.W. Liu и соавт., не показали значимых межгрупповых различий [36].

Важным аспектом эффективного применения нейромодуляции является правильный выбор точки приложения, при этом длПФК чаще всего выбирается в качестве ключевой точки для коррекции когнитивного дефицита [37]. По данным Y. Liu и соавт., применение функциональной спектроскопии в ближнем инфракрасном свете подтверждает эффективность высокочастотной ТМС при нарушениях памяти, связанную с активацией не только левой длПФК, но и правой области премоторной коры и верхней теменной дольки, что свидетельствует о синергической корковой реорганизации [38]. Применение ТСПТ в области правой длПФК у пациентов с тяжёлой афазией демонстрирует улучшение не только внимания, памяти и навыков планирования, но и коммуникативной функции, что подчёркивает роль исполнительных функций в восстановлении речи [39]. Безопасность нейромодуляции подтверждается исследованием А.Е. Терешина и соавт., в котором частота побочных эффектов, главным образом головных болей, в экспериментальной и контрольной группах была сопоставима (36% против 30%), а применение низкоинтенсивной ТМС демонстрирует возможность безопасного использования нейромодуляционных технологий уже через 3 недели после инсульта [40]. Исходя из полученных данных, применение нейромодуляции является перспективным направлением когнитивной реабилитации, требующим оптимизации параметров стимуляции и уточнения нейрофизиологических механизмов действия.

Психотерапевтическая поддержка

Целью психотерапевтической (ПТ) поддержки пациентов с ПИКН является снижение уровня апатии, депрессивных состояний и эмоциональной лабильности (см. табл. 1). Согласно данным современных исследований, включение сеансов психотерапии в программы реабилитации статистически значимо снижает уровень тревожности и депрессии, повышает способность пациентов к выполнению повседневных задач, а также имеет статистически значимую корреляцию между когнитивным статусом и качеством жизни как пациентов (r = 0,23, p < 0,001), так и лиц, осуществляющих уход за ними (r = 0,17, p < 0,001) [41, 42]. Важным компонентом эффективного внедрения ПТ поддержки в комплексные программы реабилитации является вовлечение в процесс семьи пациента, что находит подтверждение в результатах экспериментального исследования K.K. Dharma и соавт. с участием 80 пациентов, в котором продемонстрировано не только снижение нагрузки на ухаживающих (p = 0,009), но и устойчивое улучшение функциональных возможностей и качества жизни пациентов через 6 месяцев после прохождения программы (p < 0,05) [43]. Систематический обзор исследований с применением телемедицинских технологий, включивший 16 исследований с общим количеством ухаживающих лиц, равным 992, проведённый W.J. Sun и соавт., продемонстрировал статистически значимое снижение нагрузки (SMD = -0,18, p = 0,03) и повышение компетентности ухаживающих (SMD = 1,35, p < 0,001), при этом наибольшую эффективность имели многоформатные стратегии [44]. В исследовании A. Kazemi и соавт. были выявлены гендерные различия в результатах проведения таких программ. Мужчины чаще приходили к позитивной переоценке своего состояния (p = 0,007) и принятию ответственности (p = 0,026), тогда как отсутствие ПТ в комплексной программе коррелировало с дезадаптивными стратегиями избегания (r = 0,245) и дистанцированием пациентов (r = 0,204) [45].

Важным направлением развития психосоциальной помощи является разработка домашних психологических программ, реализуемых членами семьи. По данным 8-недельного исследования с использованием культурно-специфических материалов, проведённого H. Kaur и соавт., включение таких программ значительно улучшает функцию речи (p < 0,001), качество жизни (p < 0,001) и снижает депрессивную симптоматику (p < 0,001) у пациентов с постинсультной афазией [46]. Ретроспективное исследование динамики реабилитации M.G. Maggio и соавт. выявило тесную корреляцию между уровнем тревожности пациентов и частотой диагностирования депрессии у опекунов, что говорит о взаимном влиянии психоэмоциональных состояний в связке «пациент — ухаживающий» [47]. Современные подходы к ПТ при ПИКН предполагают интеграцию индивидуально-ориентированных программ с вовлечением семьи, что позволяет осуществлять комплексное воздействие на когнитивный, эмоциональный дефицит и качество жизни участников реабилитационного процесса.

Роль фармакотерапии в комплексных программах реабилитации пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями

Применение фармакологических средств в программах реабилитации пациентов с ПИКН предполагает комплексный подход, основанный на анализе их эффективности и безопасности, с обязательным учётом коморбидной патологии (см. табл. 1). По данным метаанализа J.O. Kim и соавт., включившего 7 исследований, ингибиторы ацетилхолинэстеразы обеспечивают статистически значимое улучшение когнитивных функций по шкалам MMSE и ADAS-Cog в течение 24-недельного курса терапии без статистически значимого повышения риска нежелательных реакций [48]. Также перспективным направлением является комбинированная фармакотерапия. По результатам ретроспективного исследования с участием 125 пациентов, проведённого Y. Pang и соавт., можно сделать вывод, что сочетанное применение донепезила с бутилфталидом приводит к статистически значимому улучшению показателей по шкале MoCA и повседневной активности (p < 0,05) с благоприятным профилем безопасности, сопоставимым с монотерапией [49]. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа P. Liu и соавт., в котором продемонстрировано, что комбинация бутилфталида с донепезилом приводит к статистически значимому улучшению когнитивных функций (ОР = 1,24) без увеличения частоты нежелательных явлений [50]. Отдельного внимания заслуживают препараты с нейротрофическим действием (ноотропы). По данным метаанализа R.A. Alsulaimani и соавт., церебролизин потенциально эффективен для применения с целью улучшения когнитивных функций (СРС: -0,16) при ПИКН, хотя значимость доказательств оценивается как низкая, так же как и у цитиколина. При этом имеются статистически значимые данные об эффективности холина альфосцерата в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов с ПИКН [51, 52].

Важным аспектом фармакотерапии пациентов с ПИКН является учёт коморбидной патологии, поскольку важную роль в патогенезе КН играет нейровоспаление, что открывает перспективы для разработки таргетной терапии [53]. Проспективное когортное исследование Z. Liu и соавт., целью которого являлась оценка профилактической эффективности DL-3-н-бутилфталида при отсроченном развитии когнитивных нарушений после инсульта, показало эффективность применения данного препарата с профилактической целью [54]. Однако наибольшей эффективностью в реабилитации пациентов с ПИКН обладает нимодипин, имеющий уровень доказательности А, в то время как большинство препаратов для лечения ПИКН обладают ограниченной эффективностью, что ведёт к необходимости проведения дальнейших рандомизированных исследований [55]. Таким образом, современная фармакотерапия ПИКН должна базироваться на индивидуальном подборе лекарственных средств с учётом коморбидного фона и тщательной оценки баланса «риск — польза».

Оценка ограничений жизнедеятельности и практика медико-социальной экспертизы при постинсультных когнитивных нарушениях

Анализ существующих классификаций и критериев медико-социальной экспертизы

Существующие классификации и критерии оценки ограничений жизнедеятельности в практике медико-социальной экспертизы пациентов с ПИКН требуют критического анализа и пересмотра. Российская система медико-социальной экспертизы, регламентированная приказами Минтруда, имеет системные ограничения в области объективной оценки нарушений когнитивных функций, особенно в контексте оценки трудоспособности, обучения и контроля поведения. Исследование А.М. Тынтеровой и соавт., включившее 60 пациентов в остром периоде ишемического инсульта, выявило качественные различия психоневрологических нарушений в зависимости от поражённого полушария: у пациентов с очагами в правом полушарии преобладали такие симптомы, как депрессия, нарушения идеаторного праксиса и снижение самоконтроля, тогда как при поражении левого полушария наблюдались психическая астения и низкий уровень самоконтроля в области коммуникации [56]. Эти данные подчёркивают необходимость учёта психологического статуса при проведении МСЭ, что не находит адекватного отражения в современных критериях.

Отдельной проблемой является занижение значимости влияния нарушений исполнительных функций на способности планирования и выполнения последовательных действий. Проспективное когортное исследование M. Saeidi Borujeni и соавт. с участием 77 пациентов трудоспособного возраста продемонстрировало, что КН в 80% случаев являлись причиной полной утраты трудоспособности в течение 6 месяцев после перенесённого инсульта, при этом самооценка пациентом своих способностей к выполнению трудовых обязанностей была неадекватной [57]. В долгосрочном 7-летнем наблюдении H. Samuelsson и соавт., в котором приняли участие 142 испытуемых пациента с хорошими показателями физического восстановления после инсульта, было выявлено, что самооценка памяти (отношение шансов (ОШ) 2,61), скорость обработки информации (ОШ 3,50) и коммуникативные навыки (ОШ 3,46) являлись ключевыми предикторами повышения уровня их трудоспособности [58]. Эти данные свидетельствуют о значении субъективной оценки когнитивных функций, которая не учитывается в действующих критериях МСЭ.

Проведённый H.S. An и соавт. анализ 27 исследований, посвящённых процессу реабилитации исполнительных функций, выявил большое разнообразие применяемых методов — от когнитивных тренировок (22,2% исследований) и применения технологий ВР (22,2% исследований) до неинвазивных методов стимуляции мозга (14,8% исследований) и тренировок в режиме двойных задач (11,1% исследований), при этом наиболее часто применяемыми методами оценки являлись Trail Making Test (70,4% исследований) и тест Струпа (44,4% исследований) [59]. Однако данные методы в практике МСЭ не стандартизированы, что создаёт пробелы в объективной оценке прогноза восстановления трудоспособности. Медиационный анализ данных G. Musa Salech и соавт. с участием 107 пациентов, перенёсших инсульт, показал, что связь между нарушениями исполнительных функций и равновесием зависит от степени паралича нижних конечностей и снижения моторной функции в повседневной жизни [60], что указывает на необходимость комплексной оценки влияния когнитивных и двигательных нарушений друг на друга.

Данные многоцентрового наблюдения за 296 пациентами в течение 7 лет после инсульта, проведённого C. Blomgren и соавт., продемонстрировали, что КН являются независимыми предикторами снижения уровня повседневной активности даже у пациентов с минимальным неврологическим дефицитом [61]. При этом подход CO-OP (англ. COoperative OРeration, совместная работа) показал свою эффективность в улучшении качества жизни и удовлетворённости выполнением бытовых задач у пациентов с ПИКН [57], однако внедрение таких методов в систему МСЭ остаётся ограниченным. Таким образом, существующая практика МСЭ при ПИКН требует пересмотра с учётом современных данных о влиянии КН на функциональное состояние пациентов. Полученные данные диктуют необходимость разработки стандартизированных протоколов оценки исполнительных функций, внедрения субъективных шкал самооценки КН для пациентов и учёта психологического профиля пациента при определении степени ограничений жизнедеятельности.

Современные инструменты диагностики постинсультных когнитивных нарушений в рамках медико-социальной экспертизы

Современные методы оценки ограничений жизнедеятельности в практике МСЭ при ПИКН подразумевают интеграцию инструментов нейропсихологической диагностики и данных нейровизуализации. Основным инструментом скрининга является Монреальская когнитивная шкала, которая имеет высокую чувствительность в отношении выявления ранних проявлений нарушений КН. По данным исследования R. Sharma и соавт. с участием 214 пациентов, 66,8% из них имели оценку по MoCA < 26 баллов через 4–8 недель после перенесённого инсульта, при этом степень тяжести КН коррелировала с функциональным статусом по модифицированной шкале Рэнкина (p < 0,0001) [62]. Однако скрининговые шкалы имеют ограниченную диагностическую ценность в контексте оценки тяжёлых КН, касающихся исполнительных функций, что подтверждается данными исследования A. Jaywant и соавт., в котором использование теста функциональных когнитивных способностей (Weekly Calendar Planning Activity, WCPA-10) выявило дефицит у 83% пациентов даже при нормальных показателях по MoCA [63]. Данный функционально-ориентированный подход имеет превосходство в оценке способностей пациентов к планированию в повседневной жизни, выявляя нарушения памяти и способностей планирования, которые остаются без внимания при применении стандартных тестов.

Не менее важным аспектом является оценка восстановления функции речи. По данным систематического обзора P. Burfein и соавт., пациенты с афазией имеют значительно более низкие показатели восстановления в течение года (34,29% с афазией и 58,46% без неё), что подчёркивает необходимость включения специализированных стратегий восстановления речи в практику МСЭ [64]. При этом важное значение имеет оценка метакогнитивных навыков. Исследование A. Jaywant и соавт. с применением WCPA-10 выявило, что пациенты с перенесённым инсультом чаще всего переоценивают точность выполнения задач и реже прибегают к самопроверке, что непосредственно коррелирует с низким функциональным статусом [65]. Эти данные свидетельствуют о необходимости внедрения в практику инструментов оценки функциональных навыков для объективизации способности к планированию в бытовых условиях.

Инструментальные методы имеют важное значение в процессе визуализации основ КН. Исследование Nor-COAST с участием 348 пациентов продемонстрировало, что объём очага поражения при инсульте (ОШ 1,03, p = 0,035) является предиктором нарушения как когнитивных, так и физических функций, тогда как коморбидная церебральная патология не показывает подобной связи [66]. Также перспективным направлением является количественная оценка церебральной микрососудистой патологии. Магнитно-резонансная томография с взвешенным переносом амидов и протонов (APTW-взвешенная МРТ) в исследовании G. Lin и соавт. позволила выявить значимую корреляцию параметров ΔAPTW с показателями по шкале оценки тяжести инсульта (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) (R² = 0,578) и отдалёнными функциональными исходами [67]. Систематический обзор E. Gaviria и соавт., в котором рассматриваются современные методы нейровизуализации, подтверждает, что интеграция мультимодальных МРТ-параметров, включая оценку степени атрофии коры, лейкоареоза и «немых» зон в коре ГМ, значительно улучшает прогнозирование КН [68]. Исходя из полученных данных, современная практика МСЭ при ПИКН требует интеграции применения кратких скрининговых шкал с развёрнутыми нейропсихологическими параметрами, специализированной оценкой речевых функций и метакогнитивных способностей, а также обязательного учёта данных нейровизуализации для объективизации структурных основ КН.

Проблемы и перспективы интеграции данных комплексной реабилитации пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями в практику медико-социальной экспертизы

Интеграция современных комплексных методов реабилитации пациентов с ПИКН в существующую практику МСЭ имеет системные методологические сложности, требующие глобального пересмотра (табл. 2). Основной проблемой остаётся несоответствие между нейропсихологической диагностикой и действующими критериями МСЭ, что продемонстрировано в исследовании I. Maso и соавт. с применением компьютеризированного нейропсихологического тестирования, в котором улучшение когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, K-MMSE) коррелировало с повышением показателей повседневной активности по корейской версии модифицированного индекса Бартел (Korean-Modified Barthel Index, K-MBI) (p < 0,05), однако в действующих критериях определения степени инвалидности такие тонкие взаимосвязи не учитываются [69]. Дополнительные сложности создаёт отсутствие преемственности между реабилитационными центрами и бюро МСЭ, что подтверждается A. Björck и соавт., согласно которым только 34,29% пациентов с афазией восстановили свою трудоспособность через год в сравнении с 58,46% пациентов без афазии, при этом авторами отмечалось отсутствие стандартизированных протоколов передачи данных о динамике когнитивных функций [70].

 

Таблица 2. Проблемы и перспективы медико-социальной экспертизы при постинсультных когнитивных нарушениях

Table 2. Problems and prospects of medical and social expertise in post-stroke cognitive disorders

Аспект МСЭ	Существующие проблемы	Предлагаемые решения / перспективы	Источник
Оценка когнитивного компонента	Не учитываются нарушения исполнительных функций, метакогнитивные навыки, субъективная оценка	Внедрение функционально-ориентированных тестов (WCPA-10), шкалы MoCA, субъективных опросников для пациентов	[56–59, 62–65]
Связь с повседневной активностью	Слабая корреляция между результатами тестов и реальными возможностями пациентов	Использование МКФ для оценки активности и участия, включение доменов d230 (выполнение повседневных задач)	[57, 61, 70, 72–74]
Инструменты диагностики	Ограниченность скрининговых шкал (MoCA) для оценки тяжёлых КН	Комплексная нейропсихологическая диагностика + нейровизуализация (МРТ, ДТТ, APTW-МРТ)	[62–68]
Преемственность между этапами	Отсутствие стандартизированных протоколов передачи данных между организаторами реабилитационного процесса и МСЭ	Создание интегрированных систем обмена данными, использование электронных медицинских карт	[69, 70]
Прогнозирование исходов	Недостаточность прогностических моделей для оценки риска инвалидизации	Разработка алгоритмов на основе машинного обучения с использованием клинических и лабораторных маркёров	[71, 75–77]

Примечание. МСЭ — медико-социальная экспертиза, WCPA-10 — Weekly Calendar Planning Activity — тест оценки планирования в повседневной жизни, MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций, МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, КН — когнитивные нарушения, МРТ — магнитно-резонансная томография, ДТТ — диффузионно-тензорная томография, APTW-МРТ — МРТ с взвешенным переносом амидов и протонов.

 

Перспективным направлением совершенствования современной практики МСЭ является разработка количественных шкал, оценивающих влияние КН на определённые сферы жизни. Многофакторный анализ данных 573 пациентов, проведённый K. Apostolidis и соавт., выявил, что такие предикторы ПИКН, как низкий уровень образования, низкий балл по NIHSS при поступлении и высокие уровни HCY/Lp-PLA2 в плазме крови, могут быть интегрированы в прогностическую модель с AUC-ROC 0,898, что демонстрирует возможность создания алгоритмов оценки риска инвалидизации [71]. Важное значение имеет дифференциация характера КН. По данным исследования с участием 117 испытуемых, перенёсших инсульт, КН являются независимыми предикторами снижения общего качества жизни, вплоть до невозможности выполнения бытовых задач, с ОШ 6,2–6,8, при этом различные домены Международной классификации функционирования (МКФ) имели специфические корреляции с когнитивным статусом [70].

Внедрение МКФ в качестве универсального языка описания ограничений жизнедеятельности подтверждается исследованием Н.А. Супоневой и соавт. с участием 52 пациентов, в котором реабилитационная программа на основе МКФ привела к значительному улучшению как функциональных возможностей организма, так и уровней активности и участия, причём экспрессивные и рецептивные функции опосредовались повседневным языком, повышая уровень качества жизни [72]. Анализ 130 чек-листов МКФ, проведённый M.N.K. Wong и соавт., выявил статистически значимую корреляцию (r = 0,79) между финансовыми возможностями и ограничениями возможности участия, что подчёркивает важность учёта данных факторов при проведении МСЭ [73]. Около 53% категорий МКФ относятся к показателю активности, 31% — к функциональным возможностям организма, и лишь 15% — к показателю участия и 1% — к факторам окружающей среды, что указывает на необходимость балансировки и стандартизации оценочных инструментов [74].

Использование данных о динамике процесса реабилитации в качестве объективного критерия оценки подтверждается исследованием L. Zhang и соавт., в котором выявлены три траектории развития (высокая стабильность — 38,9%, колебания — 41,2%, низкая стабильность — 19,9%), причём баллы по шкалам NIHSS и модифицированной шкале Рэнкина (mRS) являлись значимыми предикторами [75]. Моделирование на основе данных МКФ демонстрирует, что снижение выполнения повседневных задач (домен d230) является прогностическим признаком длительного пребывания в стационаре с AUC 0,699, что может служить основой для прогнозирования реабилитационного процесса [76]. Сравнительный анализ шкал оценки выявляет, что mRS более точна для определения лёгких КН, тогда как индекс Бартел предоставляет более специфическую информацию при умеренных и тяжёлых нарушениях [77]. Таким образом, модификация критериев МСЭ требует разработки стандартизированных алгоритмов, учитывающих не только выраженность, но и характер когнитивного дефекта, а также использования данных о динамике процесса реабилитации и применении доменов МКФ как стандартизированного подхода к оценке связи между нарушением функции и ограничением активности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ литературных данных демонстрирует, что ПИКН представляют собой один из значимых последствий инсульта, ведущих к росту уровня инвалидности, что обусловливает необходимость применения комплексного и мультидисциплинарного подхода в современных программах реабилитации. Рассмотренные методы, включающие когнитивный тренинг, дозированную физическую активность, неинвазивную стимуляцию ГМ вкупе с психотерапевтической поддержкой, имеют высокую эффективность, однако их применение может быть ограничено индивидуальными особенностями пациентов. Существующие на сегодняшний день ограничения связаны с ростом современных методов нейропсихологической диагностики и отсутствием их учёта в действующих критериях МСЭ, которые не позволяют объективизировать когнитивный компонент инвалидности и его влияние на ограничения жизнедеятельности. Приоритетным направлением дальнейших научных исследований является организация и проведение отечественных исследований, сфокусированных на валидации специфических нейро-психологических инструментов и оценочных шкал, таких как MoCA и функционально-ориентированные подходы, для их последующего внедрения в практику МСЭ пациентов с ПИКН. В рамках практического здравоохранения целесообразным является внедрение в рутинную клиническую практику стандартизированных методов оценки когнитивных функций с использованием валидных шкал, а также включение методов когнитивной реабилитации в обязательные стандарты лечения. Для экспертов МСЭ актуальным является использование развёрнутого нейропсихологического заключения с акцентом на оценку способности к планированию, организации деятельности и контролю поведения в условиях бытовой деятельности пациента. Для организаторов здравоохранения первостепенной задачей является разработка и внедрение методов передачи данных, обеспечивающих преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с ПИКН.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Галимов А.Р. — определение концепции, разработка методологии, администрирование проекта; Салимов Ш.Р., Ягфарова Д.Р., Кочкарова Ф.А. — сбор и анализ литературных данных, работа с данными; Никогосян А.К., Решульская Ю.А., Балян С.Э., Черненко М.А., Рахимова Л.У. — сбор данных, проверка результатов; Экизян Т.Д., Рогожникова Е.Д., Харжиянц А.Ю., Лагутина В.В. — анализ данных, редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Не применима.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. Для редактирования текста и проверки логико-стилистической согласованности использовались инструменты на основе языковой модели GPT-5 (OpenAI, 2025). При этом генеративные функции модели при написании или создании содержимого статьи не применялись; авторы использовали её исключительно для проверки структуры, ясности формулировок и орфографических ошибок.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.R. Galimov: conceptualization, methodology, project administration; Sh.R. Salimov, D.R. Yagfarova, F.A. Kochkarova: data curation, formal analysis; A.K. Nikogosyan, J.A. Reshulskaya, S.E. Balyan, M.A. Chernenko, L.U. Rakhimova: data curation, validation; T.D. Ekizyan, E.D. Rogozhnikova, A.Yu. Kharzhiyants, V.V. Lagutina: formal analysis, writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding source: None

Disclosure of interests: The authors declare no relationships, activities, and interests in the last three years with third parties (commercial and non-commercial) whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: In creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, and no new data was collected or created.

Generative AI: Language model–based tools (GPT-5, OpenAI, 2025) were utilized solely for editorial assistance — specifically for checking logical consistency, stylistic clarity, and typographical accuracy. Generative functions of the model were not employed in the creation or writing of the article’s content.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an unsolicited basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board, and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Airat R. Galimov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: airat.galim382@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4403-0204
SPIN-code: 8742-4109

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Ufa

Shamil R. Salimov

Bashkir State Medical University

Email: shamil.salimov.011@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-2448-263X
Russian Federation, Ufa

Dilara R. Yagfarova

Bashkir State Medical University

Email: dilara.yagfarova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-7463-529X
Russian Federation, Ufa

Fatima A. Kochkarova

Rostov State Medical University

Email: kochkarova.f@bk.ru
ORCID iD: 0009-0002-2493-4046
Russian Federation, Rostov-on-Don

Liliya U. Rakhimova

Bashkir State Medical University

Email: liliya_rahimova15@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-3765-0187
Russian Federation, Ufa

Anna K. Nikogosyan

Rostov State Medical University

Email: anna.nikogosyan@list.ru
ORCID iD: 0009-0009-9445-185X
Russian Federation, Rostov-on-Don

Julia A. Reshulskaya

Rostov State Medical University

Email: jartr02@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-7496-2937
Russian Federation, Rostov-on-Don

Suzanna E. Balyan

Rostov State Medical University

Email: suzannabalyan883@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-6335-914X
Russian Federation, Rostov-on-Don

Maksim A. Chernenko

Rostov State Medical University

Email: max12464@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-6722-113X
Russian Federation, Rostov-on-Don

Tamara D. Ekizyan

Rostov State Medical University

Email: tomricochaurelly13@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-5832-9680
Russian Federation, Rostov-on-Don

Elizaveta D. Rogozhnikova

Rostov State Medical University

Email: lizarogozhnikova2016@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-5778-782X
Russian Federation, Rostov-on-Don

Aleksandra Yu. Kharzhiyants

Rostov State Medical University

Email: Xarzhiyyanc@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-0739-8281
Russian Federation, Rostov-on-Don

Valeriya V. Lagutina

Rostov State Medical University

Email: lagutina2002@list.ru
ORCID iD: 0009-0004-8518-6795
Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files