Comprehensive strategies for restoring breathing and communication in patients with post-laryngectomy syndrome: a review of modern rehabilitation programs and medical and social disability assessment

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Рак гортани занимает ведущее место в структуре злокачественных новообразований головы и шеи, составляя около 3% всех случаев рака у человека и до 40% всех опухолей верхних дыхательных путей [1, 2]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 6,5 до 7,0 тысячи новых случаев заболевания, при этом более 60% пациентов на момент постановки диагноза имеют III–IV стадию процесса [3, 4]. Несмотря на активное развитие органосохраняющих методов лечения, таких как трансоральная лазерная микрохирургия и химиолучевая терапия, тотальная ларингэктомия (ТЛЭ) остаётся золотым стандартом и зачастую единственно возможным радикальным методом лечения при распространённых формах рака гортани (T3-T4) и рецидивах после консервативного лечения [5, 6].

Тотальная ларингэктомия влечёт за собой стойкие анатомо-физиологические изменения, заключающиеся в полном разобщении дыхательного и пищеварительного трактов, формировании постоянной трахеостомы и утрате естественного голосообразования [7, 8]. Комбинация описанных нарушений, дополняемая потерей функций верхних дыхательных путей (увлажнение, согревание, фильтрация воздуха), аносмией и нарушением вкусового восприятия, формирует постларингэктомический синдром [9].

Патофизиологические последствия ларингэктомии выходят далеко за рамки потери голоса. Дыхание через трахеостому лишает лёгкие естественного сопротивления верхних дыхательных путей, что приводит к снижению внутригрудного давления, нарушению механики дыхания и постепенному развитию хронических обструктивных изменений в лёгочной ткани [10]. Постоянное раздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов холодным, сухим и неочищенным воздухом вызывает гиперсекрецию мокроты, хронический кашель и повышает риск развития респираторных инфекций, что существенно снижает функциональные возможности пациента. Исследования подтверждают, что хронический кашель является значимым бременем для пациентов после тотальной ларингэктомии, влияя на качество жизни и социальную активность [11]. Это подчёркивает важность комплексного подхода к реабилитации, включающего не только восстановление голоса, но и управление респираторными симптомами. Исследования показывают, что в долгосрочной перспективе у пациентов после ларингэктомии наблюдается статистически значимое снижение показателей функции внешнего дыхания по сравнению с прогнозируемыми значениями, что требует постоянного мониторинга и коррекции [12].

Социально-экономические последствия постларингэктомического синдрома не менее значимы. Утрата вербальной коммуникации ведёт к глубокой социальной изоляции, потере профессионального статуса и развитию тяжёлых психоэмоциональных расстройств, включая депрессию и тревожные состояния [13, 14]. Необходимость постоянного ухода за трахеостомой, использование специальных приспособлений и изменение внешнего облика создают дополнительные барьеры для полноценной реинтеграции в общество [15].

В связи с этим современная парадигма лечения рака гортани смещается от чисто онкологической выживаемости к комплексной реабилитации, направленной на восстановление утраченных функций и достижение максимально возможного качества жизни. Эффективная реабилитация требует мультидисциплинарного подхода, объединяющего усилия хирургов-онкологов, фониатров, логопедов, психологов и специалистов по медико-социальной экспертизе (МСЭ) [16].

Особую актуальность приобретает вопрос совершенствования критериев медико-социальной экспертизы. В настоящее время оценка степени инвалидизации пациентов после ларингэктомии зачастую основывается на формальных признаках утраты органа, без должного учёта эффективности проведённой реабилитации, психологической адаптации и возможности возвращения к трудовой деятельности¹, ². Необходимость разработки персонализированных программ реабилитации и их интеграция в систему МСЭ продиктована требованиями современной медицины и социальной политики, направленной на поддержку лиц с ограниченными возможностями здоровья [17]. Исторический обзор K.J. Lorenz подчёркивает эволюцию подходов к реабилитации после ларингэктомии, демонстрируя переход от чисто медицинских аспектов к всесторонней поддержке пациента, что является основой современных комплексных стратегий [18].

Цель исследования

Анализ современных стратегий восстановления дыхательной и коммуникативной функций у пациентов после тотальной ларингэктомии, оценка роли инновационных технологий в реабилитационном процессе и обоснование необходимости пересмотра подходов к медико-социальной экспертизе с позиций биопсихосоциальной модели здоровья.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Исследовательский вопрос

С целью проведения структурированного обзора были сформулированы исследовательские вопросы, включающие сравнительную эффективность различных методов голосовой реабилитации (трахеопищеводное шунтирование, пищеводная речь, электрогортань) у пациентов после ТЛЭ, инновационных технологий [тепловлагообменники (ТВО), тренировка экспираторных мышц, телереабилитация], имеющих наибольший потенциал в восстановлении дыхательной функции и психосоциального статуса. Также был рассмотрен вопрос о том, какие функциональные показатели должны быть включены в пересмотренные критерии медико-социальной экспертизы для пациентов после ТЛЭ.

Иерархия исходов

В соответствии с методологическими требованиями к научным обзорам исходы были разделены на первичные и вторичные по принципу их клинической приоритетности. К первичным исходам отнесены разборчивость речи (intelligibility), оцениваемая по результатам акустического анализа (максимальное время фонации, основная частота, шиммер, джиттер, отношение шум/гармоники) и стандартизированного аудиторского восприятия, а также объективные параметры дыхательной функции (максимальное экспираторное давление, влажность и температура выдыхаемого воздуха). Эти показатели отражают непосредственный функциональный результат реабилитации и служат основой для принятия клинических решений. К вторичным исходам отнесены субъективная оценка голосового и дыхательного дискомфорта (VHI, V-RQOL, LCQ), общее и специфическое качество жизни (SF-8, SF- 36), психологический статус (HADS, SCL-90) и социальная функция. Вторичные исходы характеризуют субъективный опыт пациента и его интеграцию в социальную среду, что принципиально для оценки комплексной эффективности реабилитации, однако не является решающим критерием при сравнении методов. В тех случаях, когда первичные исходы в исследованиях не приводились, вторичные использовались в качестве суррогатных в явно обозначенном порядке иерархии.

Стратегия поиска

Для подготовки настоящего научного обзора был проведён систематизированный поиск публикаций в двух международных базах данных — PubMed/MEDLINE и Scopus — и двух российских научных платформах — eLIBRARY.ru и КиберЛенинка. Применялись следующие ключевые слова и их комбинации на русском и английском языках: «ларингэктомия» / *laryngectomy*; «постларингэктомический синдром» / *post-laryngectomy syndrome*; «реабилитация», «восстановление дыхания», «восстановление голоса» / *rehabilitation*, *voice rehabilitation*, *respiratory rehabilitation*; «голосовой протез», «трахеопищеводное шунтирование» / *voice prosthesis*, *tracheoesophageal puncture*; «тепловлагообменник» / *heat and moisture exchanger*, *HME*; «обоняние», «аносмия» / *olfaction*, *anosmia*; «медико-социальная экспертиза», «инвалидность» / *disability assessment*, *ICF*; «качество жизни» / *quality of life*; «психосоциальная реабилитация», «депрессия», «тревога» / *psychosocial rehabilitation*, *depression*, *anxiety*; «телереабилитация» / *telerehabilitation*.

Критерии включения

В обзор включались оригинальные исследования — рандомизированные контролируемые, проспективные и ретроспективные когортные, поперечные исследования с числом участников не менее 10, а также систематические обзоры, метаанализы и актуальные клинические рекомендации профессиональных сообществ. Рассматривались публикации на русском и английском языках при наличии полного текста в открытом доступе или через институциональный доступ. Приоритет отдавался работам, индексируемым в базах данных Scopus и PubMed/MEDLINE. Хронологические рамки охватывали период с 2015 по март 2026 г.; источники, датированные ранее 2015 года, включались исключительно при условии их концептуальной или методологической значимости (в частности, работы, заложившие парадигму современной реабилитации после ларингэктомии, и оригинальные публикации по валидации применяемых измерительных инструментов).

Критерии исключения

Из рассмотрения исключались тезисы конференций, письма в редакцию и редакционные статьи без оригинальных данных, неопубликованные работы, а также дубликаты, представляющие одну и ту же выборку. Не включались исследования, посвящённые исключительно онкологическим исходам — выживаемости и рецидивированию — без анализа реабилитационных или функциональных показателей. Исключались и источники, доступные только в виде аннотации, без возможности верификации полного текста.

Из 90 источников, включённых в настоящий обзор, 19 выполняют преимущественно историческую, концептуальную или методологическую функцию. В их числе работы, заложившие парадигму современной реабилитации после ларингэктомии: описание техники трахеопищеводного шунтирования, классические когортные исследования последствий ларингэктомии, а также оригинальные публикации по валидации применяемых в обзоре измерительных инструментов. Эти источники использовались для определений, описания критериев шкал и исторической контекстуализации, но не для анализа клинических исходов. Остальные источники (71) составляют клинико-аналитическую основу обзора и представлены оригинальными исследованиями, систематическими обзорами и метаанализами, а также актуальными клиническими рекомендациями. Из них 51 публикация датирована 2020–2026 гг., что отражает целенаправленный акцент на современной доказательной базе; 9 источников относятся к периоду 2015–2019 гг., 11 — к более ранним периодам при условии их доказанной клинической или методологической значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты поиска

В процессе поиска были просмотрены международные базы данных PubMed/MEDLINE и Scopus, а также российские научные платформы eLIBRARY.ru и КиберЛенинка. Первичный поиск выявил 3361 публикацию: PubMed/ MEDLINE — 1542, eLIBRARY.ru — 1350, Scopus — 420, КиберЛенинка — 49 и 270 записей в реестрах, всего 3631 запись. После удаления 880 дубликатов для скрининга по заголовкам и аннотациям была отобрана 2751 запись. По результатам скрининга была исключена 2401 запись, не соответствующая теме обзора; оставшиеся 350 публикаций прошли полнотекстовый анализ. На этапе полнотекстовой оценки были исключены работы, не посвящённые реабилитации или функциональным исходам (n=185), статьи с недоступным полным текстом (n=55), публикации о частичной ларингэктомии с невозможностью вычленить данные по тотальной ларингэктомии (n=20) и др. В окончательный анализ включено 90 источников: 71 — по результатам поиска в базах данных и 19 — дополнительно идентифицированных методом ручного поиска по спискам литературы ключевых работ, датированных периодом до 2015 г. (оригинальные публикации по валидации измерительных инструментов и концептуальные работы, заложившие современную парадигму реабилитации и медико-социальной экспертизы после ларингэктомии). Процесс отбора документирован в соответствии с рекомендациями PRISMA (рис. 1).

 

Рис. 1. PRISMA-диаграмма отбора публикаций для настоящего обзора.

Fig. 1. PRISMA flow diagram for the selection of publications included in this review.

 

Современные программы реабилитации дыхания и коммуникации

Восстановление дыхательной функции и коммуникативных навыков является приоритетной задачей в реабилитации пациентов после ларингэктомии. Комплексный подход включает несколько ключевых направлений, каждое из которых нацелено на минимизацию последствий операции и улучшение качества жизни [19].

Восстановление дыхательной функции

После ларингэктомии пациенты теряют естественный путь дыхания через нос и рот, что приводит к дыханию через трахеостому. Это влечёт за собой ряд физиологических изменений, таких как потеря увлажнения, согревания и фильтрации вдыхаемого воздуха, а также снижение лёгочной функции. Для компенсации этих нарушений широко используются тепловлагообменники, которые имитируют функции верхних дыхательных путей, улучшая качество вдыхаемого воздуха и снижая риск респираторных осложнений [20]. Эффективность ТВО подтверждена многочисленными исследованиями, демонстрирующими снижение частоты кашля, образования мокроты и улучшение общего состояния дыхательной системы.

Исследование Romulo da Silva Rodrigues оценило влияние применения тепловлагообменника на функциональные показатели и качество жизни пациентов после тотальной ларингэктомии. Работа предусматривает динамическое наблюдение за одной группой пациентов с оценкой исследуемых параметров исходно, через две и через четыре недели регулярного использования ТВО. В качестве основных оцениваемых параметров выступали качество сна [по Питтсбургскому опроснику качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)], влияние кашля на повседневную жизнь [по Лестерскому опроснику кашля (Leicester Cough Questionnaire, LCQ)] и голосовая функция [по индексу нарушения голоса Voice Handicap Index, VHI)]. Авторы показали, что улучшение качества сна и связанного с кашлем качества жизни наступает уже через две недели использования устройства и усиливается при дальнейшем применении. Так, общий балл PSQI значимо снизился уже к T2 (6,50 [4, 25–11, 8] против 4,50 [2, 25–10, 8], p=0,029) и продолжил снижаться к T3 (p=0,002), а общий балл LCQ значимо вырос как на втором (16,7 [13, 1–18, 5] против 19,1 [17, 4–19, 4], p < 0,05), так и на третьем этапе оценки (p < 0,05). Изменения общего балла VHI статистической значимости не достигли (p=0,085), что, по данным авторов, связано с ограниченным размером выборки; улучшение отмечалось преимущественно в эмоциональном домене. Полученные данные обосновывают целесообразность раннего назначения ТВО в послеоперационном периоде [21].

Питтсбургский индекс качества сна PSQI — стандартизированный самоопросник для ретроспективной оценки качества и нарушений ночного сна за предшествующий месяц, разработанный D.J. Buysse и соавт. в 1989 г. [22]. Опросник состоит из 19 самооцениваемых вопросов, объединённых в 7 компонентов: субъективное качество сна, латентность сна, продолжительность сна, эффективность сна, нарушения сна, применение снотворных средств и дневная дисфункция. Каждый компонент оценивается от 0 до 3 баллов, суммарный балл варьирует от 0 до 21 (Приложение 1, табл. 1). Пороговое значение суммарного балла ≥5 соответствует нарушениям сна и демонстрирует чувствительность 89,6% и специфичность 86,5%. PSQI широко применяется у онкологических пациентов, в том числе после операций на голове и шее, в качестве стандартного инструмента мониторинга.

Лестерский опросник кашля LCQ — валидированный самоопросник для оценки влияния хронического кашля на качество жизни, разработанный S.S. Birring и соавт. в 2003 году [23]. Опросник содержит 19 вопросов, объединённых в три домена: физический (8 вопросов), психологический (7 вопросов) и социальный (4 вопроса). Каждый вопрос оценивается по семибалльной шкале Лайкерта (1 — «всё время»; 7 — «никогда»), при этом более высокий балл по каждому домену отражает меньшее влияние кашля на жизнь. Суммарный балл варьирует от 3 до 21. Минимально значимое клиническое различие (MCID) составляет 1,3 балла. LCQ обладает высокой воспроизводимостью (ICC=0,96) и чувствителен к изменениям на фоне лечения, что делает его пригодным для мониторинга у ларингэктомированных пациентов (Приложение 1, табл. 2).

Индекс нарушения голоса VHI — наиболее широко используемый самоопросник для оценки субъективного восприятия пациентом влияния голосового расстройства на жизнедеятельность, разработанный B.H. Jacobson и соавт. в 1997 г. Опросник состоит из 30 утверждений, равномерно распределённых по трём субшкалам: функциональной (F), физической (P) и эмоциональной (E). Каждое утверждение оценивается по пятибалльной шкале Лайкерта (0 — «никогда»; 4 — «всегда»). Суммарный балл варьирует от 0 до 120 (Приложение 1, табл. 3). В клинической практике также применяется сокращённая версия VHI-10 (10 вопросов, 0–40 баллов). VHI демонстрирует высокую внутреннюю согласованность (α Кронбаха 0,89–0,97) и чувствителен к изменениям голосовой функции на фоне реабилитации [24].

В проспективном исследовании H. Takeda оценивалась эффективность тепловлагообменника нового поколения Provox® LifeTM у пациентов после тотальной ларингэктомии. Были проанализированы изменения респираторных симптомов (частота кашля, степень одышки), приверженность использованию устройства, а также субъективные ощущения пациентов, включая влажность воздуха и дискомфорт при ночном применении. Особый акцент авторы сделали на ранее недостаточно изученном аспекте — ночном использовании устройства, продемонстрировав значимое повышение приверженности его применению в тёмное время суток и соответствующее улучшение качества дыхания и сна [25].

Помимо использования ТВО, важную роль играет лёгочная реабилитация, включающая дыхательные упражнения, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры и улучшение вентиляции лёгких [26]. Тренировка экспираторных мышц (EMST) представляет собой относительно новое направление в реабилитации пациентов после тотальной ларингэктомии. Данная методика предполагает использование пороговых устройств, создающих сопротивление на выдохе, что заставляет дыхательные мышцы работать с повышенной нагрузкой и, как следствие, укрепляет их. В своём проспективном рандомизированном исследовании клинических случаев K.E. van Sluis и соавт. изучали осуществимость, безопасность и соответствие EMST в группе пациентов после тотальной ларингэктомии, а также её влияние на функцию лёгких, физическую нагрузку, утомляемость и голосовые функции. В исследовании приняли участие 10 пациентов, которые выполняли тренировки с использованием порогового устройства в течение 4–8 нед. Авторы продемонстрировали высокую комплаентность и подтвердили безопасность методики, хотя отметили необходимость корректировки устройства [27].

Наряду с дыхательной реабилитацией в широком смысле важнейшим аспектом комплексного ведения ларингэктомированных пациентов является коррекция нутритивного статуса и профилактика послеоперационной дисфагии. Хотя тотальная ларингэктомия не затрагивает непосредственно глоточно-пищеводный сегмент, образование рубцовых изменений в области операции и лучевой фиброз нередко приводят к нарушениям проглатывания плотной пищи. В проспективном когортном исследовании A.H. Ackerstaff показано, что затруднения при глотании сохраняются у значительного числа пациентов спустя год после ларингэктомии и значимо коррелируют со снижением общего качества жизни [28]. В свою очередь, результаты исследования F.J. Hilgers показали, что именно функциональные ограничения — нарушения питания, ограничение физической активности и изменение привычного уклада жизни — вносят больший вклад в снижение удовлетворённости жизнью, нежели сам факт отсутствия голоса [29].

Не менее актуальным остаётся вопрос физической активности ларингэктомированных пациентов в целом. M. Mesolella и соавт. провели сравнительный анализ показателей дыхательной функции и качества жизни у пациентов, использующих ТВО в покое и при физической нагрузке. Авторы установили, что применение специализированных фильтров высокого сопротивления при дозированной нагрузке обеспечивает значимо лучший контроль над увлажнённостью воздуха и снижает выраженность одышки по сравнению со стандартными моделями [8]. Примечательно, что значительная часть пациентов самостоятельно отказывалась от ТВО во время физических упражнений из-за субъективного ощущения повышенного сопротивления дыханию, что указывает на необходимость индивидуального подбора устройства с учётом уровня двигательной активности пациента, а не только его базовых клинических характеристик.

Параллельное направление исследований связано с оптимизацией функциональных характеристик тепловлагообменников. Так, R.J. Scheenstra и соавт. провели сравнительную оценку двух новых моделей ТВО (Rplus и Lplus) в отношении их способности восстанавливать физиологические параметры вдыхаемого воздуха у ларингэктомированных пациентов. В условиях in vivo при измерении эндотрахеальной температуры и влажности у 10 пациентов авторы установили, что новые устройства обеспечивают значимо более высокие показатели увлажнения по сравнению со стандартной моделью (6,8 и 4,3 мг H₂O/л против 3,7 мг H₂O/л соответственно, p < 0,001) при отсутствии значимых различий в температурных параметрах. Клиническая значимость этих физиологических улучшений подтверждалась субъективными отчётами пациентов в ходе трёхнедельного проспективного наблюдения: 7 из 13 участников указали на заметное снижение продукции мокроты при использовании новых моделей ТВО. Полученные данные свидетельствуют о том, что совершенствование материалов и конструкции ТВО остаётся перспективным направлением, способным не только нормализовать микроклимат дыхательных путей, но и транслироваться в клинически значимое улучшение респираторного статуса пациентов [30].

Восстановление коммуникации

Потеря голоса является одним из наиболее социально значимых последствий ларингэктомии, существенно влияющим на социальную адаптацию и психологическое состояние пациентов [31]. Современная реабилитация предлагает несколько методов восстановления голосовой функции.

Пищеводная речь

Пищеводная речь является одним из старейших методов, основанным на использовании воздуха, заглатываемого в пищевод. Такая речь формируется за счёт вибрации слизистой оболочки глоточно-пищеводного сегмента, которая под воздействием воздуха, нагнетаемого в пищевод, генерирует звуковой сигнал. Эта структура, называемая псевдоголосовой щелью, выполняет функцию, аналогичную вибрации истинных голосовых складок при физиологической фонации. Несмотря на то, что овладение пищеводной речью требует значительных усилий и времени, а её качество может варьировать, она остаётся важным методом для некоторых пациентов [32]. В современной реабилитации использование пищеводной речи продолжает совершенствоваться. В статье L. Li и соавт., опубликованной в Journal of Voice, представлено рандомизированное контролируемое исследование, демонстрирующее современный подход к совершенствованию реабилитации пищеводной речи. Авторы применили теорию изменения поведения (Behavior Change Wheel) для разработки структурированной программы обучения пищеводной речи у 70 пациентов после тотальной ларингэктомии. Результаты показали статистически значимое улучшение статуса речевой реабилитации, качества голоса и качества жизни в экспериментальной группе через 1, 6 и 12 мес. наблюдения (p < 0,0001) [33].

В ретроспективной работе A. Bozec и соавт., включавшей 103 пациента после тотальной ларингэктомии или фаринголарингэктомии, авторы оценили результаты голосовой реабилитации с использованием трахеопищеводных протезов и выявили клинические факторы, коррелирующие с функциональными исходами. Успешная голосовая реабилитация была достигнута у 77 из 82 оцениваемых пациентов. При анализе предикторов неудачи авторы установили, что высокий уровень коморбидности (ASA score ≥3) статистически значимо коррелировал с низкой успешностью голосовой реабилитации (p=0,003) [34]. В то же время, возвращаясь к пищеводной речи, систематический обзор P. Plotas подчёркивает, что качество жизни пациентов, успешно освоивших пищеводную речь, не уступает таковому у пользователей трахеопищеводного шунтирования (ТПШ) по большинству доменов опросника SF-36, за исключением физического компонента здоровья [32].

Физический статус по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, ASA-PS) — клиническая шкала стратификации операционного риска на основании соматического статуса пациента, систематически обновляемая Комитетом по стандартам качества ASA [35]. Классификация присваивает каждому пациенту один из шести классов в зависимости от наличия и тяжести сопутствующей патологии (Приложение 1, табл. 4). Класс ASA является независимым предиктором периоперационных осложнений и применяется в исследованиях по онкохирургии головы и шеи для стратификации пациентов при анализе результатов реабилитации после ларингэктомии.

Краткий опросник оценки здоровья SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey) — многомерный стандартизированный инструмент оценки качества жизни, связанного со здоровьем, разработанный J.E. Ware и C.D. Sherbourne в 1992 г. [36]. Опросник состоит из 36 пунктов, объединённых в 8 шкал, которые агрегируются в два сводных показателя: суммарный показатель физического здоровья (Physical Component Summary, PCS) и суммарный показатель психического здоровья (Mental Component Summary, MCS). Каждая шкала нормируется в диапазоне 0–100 баллов, более высокий балл соответствует лучшему качеству жизни (Приложение 1, табл. 5). Популяционная норма для обоих сводных показателей составляет 50±10 баллов. SF-36 является одним из наиболее широко применяемых инструментов в сравнительных исследованиях методов голосовой реабилитации после ларингэктомии.

Несмотря на свою автономность, метод характеризуется низкой эффективностью овладения: по данным современных метаанализов, лишь 20–30% пациентов достигают функционального уровня общения [1]. Основными ограничивающими факторами являются малый объём воздушного резервуара (около 80 мл), что приводит к коротким фразам (2–3 слова на одном выдохе), низкая интенсивность звука и специфический монотонный тембр с низкой мелодичностью. Тем не менее в исследовании L. Li подчёркивается, что при использовании структурированных программ обучения, основанных на теории изменения поведения, показатели успешности могут быть значительно выше, что делает этот метод актуальным для пациентов с противопоказаниями к хирургической реабилитации [33]. Пищеводная речь способна обеспечить сопоставимые с золотым стандартом функциональные результаты, но лишь у тщательно отобранных пациентов с достаточным респираторным резервом и высокой мотивацией. Проблема состоит в том, что критерии такого отбора до сих пор не стандартизированы.

Трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезом

Этот метод считается золотым стандартом голосовой реабилитации. Основополагающая работа M.I. Singer и E.D. Blom по разработке эндоскопической техники восстановления голоса после ларингэктомии заложила фундамент для развития трахеопищеводного шунтирования, сделав его доступным и эффективным методом реабилитации [37]. Долгосрочные исследования, такие как работа B.M.R. Op de Coul, демонстрируют высокую эффективность голосовой реабилитации с использованием голосовых протезов (ГП), достигая успеха у значительного числа пациентов [38]. Хирургически создаётся шунт между трахеей и пищеводом, в который устанавливается односторонний клапан — голосовой протез. Воздух из лёгких через протез направляется в пищевод, вызывая вибрацию его стенок и позволяя формировать речь.

Голосовые протезы делятся на два основных типа: нестационарные и стационарные. Нестационарные протезы регулярно снимаются, очищаются и устанавливаются пациентом самостоятельно после соответствующего обучения. Существуют различные типы голосовых протезов, включая «утиный клюв» или клапаны низкого давления, доступные в различных размерах, диаметрах и уровнях сопротивления воздуху. Стационарные ГП, с другой стороны, требуют установки и замены, которые должны выполняться квалифицированным логопедом или оториноларингологом. Они также выпускаются в различных размерах, диаметрах и с клапанами повышенного сопротивления. К стационарным протезам относятся изделия Atos (Provox 2, Provox Vega, ActiValve) и Blom-Singer (Classic, Advantage, Large Flange, Dual Valve). Выбор протеза зависит от потребностей и возможностей пациента, качества голоса, долговечности клапана и усилий, необходимых для голосообразования. После установки протеза проводится оценка голоса и проверка на герметичность. Пациентов обучают ежедневной чистке и регулярной оценке функционирования протеза [39].

Работа N.A. Daikhes и соавт. показывает, что трахеопищеводное шунтирование обеспечивает наиболее высокие показатели разборчивости речи как при субъективной оценке слушателями, так и при использовании систем автоматического распознавания [40]. Однако метод требует регулярного медицинского сопровождения ввиду его колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, которые образуют биоплёнку, покрывающую протез. Staphylococcus aureus являлся наиболее распространённой бактерией, обнаруженной в протезах (53%), за ним следовала Pseudomonas aeruginosa (27%). Candida albicans была основным грибковым возбудителем (67%). Была выявлена статистически значимая умеренная корреляция между видовым составом грибков до и после полоскания полости рта (p=0,035; φ=0,588; V Крамера = 0,16). Микробиота голосового протеза и полости рта также продемонстрировала значимую согласованность (κ=0,315; p=0,004). При этом установлено, что бактериальные паттерны колонизации не оказывали значимого влияния на показатели VHI (p=0,9555), VrQoL (p=0,6610) и SF-36 (p=0,509). Напротив, грибковые паттерны колонизации голосового протеза значимо влияли на субъективные голосовые показатели: у пациентов с Candida krusei наблюдались лучшие значения VHI (35,25±3,63 против 44,54±6,33; p=0,008), VrQoL (7,13±1,69 против 10,73±2,00; p=0,001) и SF-36 (69,36±7,09 против 76,50±7,73; p=0,051) по сравнению с пациентами, колонизированными C. albicans [41]. Главная опасность образования биоплёнок из грибковых колоний обусловлена тем, что грибковые гифы способны прорастать вглубь силиконового материала, вызывая его структурную деградацию. Это приводит к потере эластичности клапана и нарушению его герметичности, что клинически проявляется протеканием жидкости из пищевода в трахею и развитием аспирационных осложнений. Наличие биоплёнки не только сокращает срок службы протеза, но и поддерживает хроническое воспаление в области трахеопищеводного шунта. В результатах исследования Е.Н. Новожиловой отмечается, что именно риск развития грануляций в области шунта остаётся одной из основных трудностей данного метода [42]. Несмотря на это, при своевременной замене протеза, а также при регулярном уходе качество жизни пациентов с ТПШ остаётся стабильно высоким на протяжении десятилетий [43]. Современные стратегии борьбы с биоплёнками, такие как использование протезов с серебряным напылением или добавление антимикробных агентов в состав силикона, пока не демонстрируют стабильного долгосрочного эффекта. Пациенты всё ещё вынуждены использовать специальные антимикотические растворы для чистки протеза, однако полная элиминация биоплёнки без замены устройства остаётся невозможной [31, 44].

Шкала качества жизни, связанного с голосом (Voice-Related Quality of Life, V-RQOL/VrQoL), — краткий валидированный инструмент самооценки для измерения функциональных ограничений и социально-эмоционального воздействия голосового расстройства, разработанный N.D. Hogikyan и G. Sethuraman в 1999 г. Опросник содержит 10 вопросов, объединённых в два домена: социально-эмоциональный (4 вопроса) и функциональный (6 вопросов). Каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале (1 — «нет проблем»; 5 — «проблема настолько серьёзная, что я практически не могу делать этого») (Приложение 1, табл. 6). Суммарный балл преобразуется в стобалльную шкалу, где более высокий балл соответствует лучшему качеству жизни. V-RQOL коррелирует с VHI (r=–0,80), обладает высокой внутренней согласованностью (α=0,87) и воспроизводимостью (ICC=0,89) [45]. Шкала применяется как более компактная альтернатива VHI в исследованиях голосовой реабилитации после ларингэктомии.

Одним из перспективных направлений борьбы с биоплёнками на поверхности медицинских имплантатов является изучение фундаментальных механизмов первичной адгезии микроорганизмов. H.C. Van der Mei и соавт. в экспериментальной работе исследовали переход от обратимой бактериальной адгезии к необратимой на примере шести штаммов оральных бактерий к слюнным кондиционирующим плёнкам. Авторы установили, что специфические взаимодействия бактерий со слюнными плёнками сопровождаются более сильной начальной адгезией по сравнению с неспецифическими взаимодействиями с контрольными покрытиями (BSA). Усиление связей происходило в масштабе нескольких десятков секунд и протекало медленнее для актиномицетов, чем для стрептококков [46].

Отдельного внимания заслуживает роль состава микробиоты полости рта в формировании биоплёнки на голосовом протезе. Работа S. Cocuzza продемонстрировала согласованность видового состава микроорганизмов между бактериальными профилями протеза и орофарингеальной микробиотой (κ=0,315, p < 0,004), что указывает на ротовую полость как на один из источников колонизации протеза [41]. Это открывает принципиально новый терапевтический вектор: модификация состава оральной микробиоты — например, посредством применения пробиотиков или специализированных антисептических полосканий — может стать превентивной мерой для продления срока службы протеза.

Помимо проблемы биоплёнок, клинически значимой остаётся задача объективной оценки голосовой функции после ТПШ. Традиционные инструменты — VHI и VrQoL — основаны на субъективной самооценке пациента, которая может существенно расходиться с акустическими и перцептивными характеристиками голоса. В связи с этим перспективным представляется использование систем автоматического распознавания речи (ASR) в качестве объективного мерила реабилитации. В своём исследовании N.A. Daikhes и соавт. апробировали данный подход и продемонстрировали его высокую воспроизводимость и чувствительность к клинически значимым изменениям голоса [40]. В зарубежной литературе аналогичный подход — использование ASR для стандартизированной оценки разборчивости — был обоснован в работах B.M. Halpern, R. van Son и соавт., которые показали, что автоматические метрики на основе ASR позволяют надёжно предсказывать воспринимаемую наивными слушателями разборчивость спонтанной речи у пациентов после лечения рака головы и шеи [47]. Внедрение подобных объективных критериев в клиническую практику, включая их использование при проведении МСЭ, могло бы существенно снизить субъективность экспертных решений.

Электронная гортань (электрогортань)

Использование электронной гортани (электрогортани) представляет собой технический метод восстановления коммуникации, основанный на применении внешнего портативного устройства, генерирующего механические звуковые колебания. Электрогортань может работать как опосредованно, через контакт с кожей, вызывая вибрацию глотки, так и напрямую, через внутриротовой контакт, вызывая вибрацию полости рта. Мышцы артикуляционного аппарата (например, язык и губы) после ларингэктомии, как правило, остаются интактными [48].

Инновационные разработки последних лет направлены на преодоление основного недостатка метода — монотонности и «роботизированного» тембра речи. В частности, внедрение систем цифровой обработки сигналов и адаптивных фильтров позволяет пациентам динамически регулировать высоту и интенсивность тона, что повышает естественность звучания [2]. В исследованиях 2026 г. описываются прототипы беспроводных носимых устройств («искусственное горло»), интегрированных с алгоритмами глубокого обучения для распознавания эмоциональной окраски речи, что открывает перспективы для создания бионических систем коммуникации [49].

Согласно актуальным статистическим данным, электрогортань используют в качестве основного или резервного метода коммуникации после тотальной ларингэктомии [42]. В сравнительном исследовании N.A. Daikhes, посвящённом автоматическому распознаванию речи, было установлено, что разборчивость речи при использовании электрогортани значимо уступает показателям трахеопищеводного шунтирования, но превосходит результаты пищеводной речи у неподготовленных слушателей [40].

Особое значение электрогортань приобретает в реабилитации тяжёлых категорий пациентов. В клинических исследованиях 2025 г. было продемонстрировано, что использование hands-free-моделей электрогортани у пациентов на искусственной вентиляции лёгких позволяет достичь эффективного уровня коммуникации в 42,9% случаев, что значительно выше показателей при использовании традиционных моделей, требующих мануального контроля (рис. 2) [50].

 

Рис. 2. Эффективность применения hands-free моделей электрогортани у пациентов на искусственной вентиляции лёгких [50].

Fig. 2. Effectiveness of hands-free electrolarynx models in mechanically ventilated patients [50].

 

Развитие искусственного интеллекта открывает принципиально новые перспективы для совершенствования электрогортани. Исследовательская группа из Китая представила прототип беспроводного накожного патча, преобразующего вибрационные паттерны шеи в синтетическую речь посредством модели глубокого обучения. Устройство в режиме реального времени распознавало не только фонемы, но и эмоциональную окраску высказывания, что недостижимо при использовании классической электрогортани [49]. Эти разработки пока находятся на стадии лабораторных прототипов, однако направление является принципиально важным: оно смещает парадигму от механической генерации звука к биомиметической реконструкции речи.

Вместе с тем исследования качества жизни пользователей электрогортани в повседневном контексте дают более сдержанную картину. S.H. Woodman и соавт. в кросс-секционном опросе 312 ларингэктомированных пациентов в Великобритании установили, что лишь 8% из них использовали электрогортань в качестве основного метода коммуникации, тогда как большинство прибегали к ней как к резервному способу при технических проблемах с голосовым протезом [51]. Среди наиболее часто называемых причин отказа от её постоянного использования — социальная стигматизация (62% опрошенных пользователей) и физическое утомление руки при длительных разговорах (41%). Эти данные указывают на то, что техническое совершенство устройства само по себе не гарантирует его принятия пациентом: фактор социального восприятия нередко оказывается более значимым, чем акустические характеристики голоса, и это обстоятельство должно учитываться при разработке программ обучения и психологической подготовки пациентов.

Ключевыми преимуществами электронной гортани являются отсутствие необходимости в хирургическом вмешательстве и минимальный период обучения. В отличие от ТПШ, метод не сопряжён с риском развития аспирационных осложнений или необходимостью регулярной замены дорогостоящих расходных материалов [2]. Однако, несмотря на технологический прогресс, пациенты часто отмечают психологический дискомфорт, связанный с привлечением внимания окружающих из-за специфического звука устройства. По данным современных метаанализов, показатели качества жизни, связанного с голосом (VrQoL), у пользователей электрогортани остаются стабильно более низкими, чем у пациентов с голосовыми протезами, что обусловлено как акустическими характеристиками, так и необходимостью постоянного ношения внешнего аппарата (рис. 3) [31].

 

Рис. 3. Сравнительная эффективность голосовых протезов и электрогортани [31].

Fig. 3. Comparative effectiveness of voice prostheses and electrolarynx [31].

 

Восстановление обоняния и вкуса

Хотя восстановление обоняния выходит за рамки понятий «дыхание» и «коммуникация», аносмия неотделима от нарушения дыхательной функции после ларингэктомии: именно прекращение носового воздушного потока лишает пациента обоняния. В этом смысле данная проблема является прямым физиологическим следствием трахеостомии, а не самостоятельным осложнением.

Манёвр индукции носового воздушного потока (NAIM) восстанавливает обоняние у 87–88% пациентов через 6–12 мес. регулярного применения и при этом не требует ни оборудования, ни медикаментов [52]. Примечательно, что при столь высокой доказанной эффективности 65% ларингэктомированных вообще не получают обонятельной реабилитации [53]. Этот разрыв говорит не об отсутствии метода, а о системном дефиците — недостаточной интеграции обонятельной реабилитации в стандартные протоколы ведения пациентов после ларингэктомии.

Принципиально важным достижением последнего десятилетия в области реабилитации обонятельной функции стало нейровизуализационное подтверждение пластичности обонятельной луковицы. В проспективном рандомизированном исследовании с МР-волюметрией продемонстрировано, что 6-месячная обонятельная реабилитация с использованием ортоназальной подачи воздуха (техника обхода гортани) не только значимо улучшает результаты обонятельного тестирования, но и увеличивает объём обонятельной луковицы с 42,25 до 55,5 мм³, что впервые доказало структурную обратимость обонятельной депривации у ларингэктомированных пациентов [54]. Многоцентровое исследование E. Wong, проведённое в шести австралийских клиниках, показало, что 67% ларингэктомированных пациентов сообщают о значимом снижении качества жизни, связанном с потерей обоняния; при этом только 18% из них прошли какое-либо обонятельное тестирование и лишь 12% — целенаправленную реабилитацию, что указывает на критическое недоиспользование существующих методов восстановления обонятельной функции в клинической практике [55].

Психосоциальная реабилитация и её роль в восстановлении коммуникации

Утрата голоса — это не только функциональная, но и экзистенциально значимая утрата. Речь является основой профессиональной идентичности, социальных связей и самооценки, поэтому её отсутствие запускает каскад психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, блокируют саму реабилитацию. Депрессивные и тревожные расстройства выявляются у 40–50% пациентов после ларингэктомии, причём у пациентов с предоперационным онкологическим посттравматическим стрессом признаки депрессии через год после операции сохраняются в 44% случаев [56]. Это принципиально важно: психологический статус пациента является не фоновым, а предиктивным фактором успеха голосовой реабилитации. Некупированные депрессивные расстройства снижают приверженность реабилитации и значимо ухудшают функциональные исходы. H.C. Melissant и соавт. указали на то, что структурированные программы экспрессивного письма могут значительно снизить дистресс, связанный с образом тела, у пациентов, перенёсших рак головы и шеи, что является важным аспектом психосоциальной реабилитации [57].

Проспективное обсервационное исследование N. Mukoyama и соавт. (n=150, период набора 2007–2020 гг., наблюдение до 5 лет после операции) показало, что все восемь компонентов краткого опросника состояния здоровья (SF-8) были значимо хуже популяционных норм исходно и через 3 мес. после операции. К 12 мес. четыре компонента — общее состояние здоровья, жизнеспособность, психическое здоровье и телесная боль — достигали нормальных значений и сохранялись на этом уровне до 5 лет наблюдения, тогда как физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование оставались стойко сниженными. Это наблюдение демонстрирует, что восстановление коммуникации и психологическое восстановление — не параллельные, а взаимообусловленные процессы. Речь идёт не просто о психологической поддержке как дополнении к основному лечению, а о том, что психосоциальное сопровождение является необходимым условием достижения функциональных результатов [58].

Краткий опросник состояния здоровья SF-8 — ультракороткая версия SF-36, разработанная J.E. Ware и соавт. в 2001 г. для применения в крупных популяционных и клинических исследованиях с ограниченным временем опроса. Опросник содержит 8 пунктов — по одному на каждую из 8 шкал SF-36 — и позволяет вычислить суммарные показатели физического компонента здоровья (PCS-8) и психического компонента здоровья (MCS- 8), нормированные на популяционное среднее 50±10 (Приложение 1, табл. 7). Несмотря на радикальное сокращение числа пунктов, SF-8 воспроизводит результаты SF-36 с коэффициентом детерминации R² >0,90 для обоих сводных показателей. В онкологии SF-8 применяется для продольного мониторинга качества жизни при минимальной нагрузке на пациента, в том числе при долгосрочных когортных исследованиях у ларингэктомированных (рис. 4) [59].

 

Рис. 4. Оценка динамики качества жизни по шкале SF-8 [58].

Fig. 4. Assessment of quality of life dynamics using the SF-8 scale [58].

 

Тем не менее анкетирование хирургов-онкологов, проведённое C.X. Castellanos и соавт., выявило парадоксальную ситуацию: 88% специалистов признали необходимость более качественного психиатрического сопровождения своих пациентов, 39% испытывали дискомфорт при работе с психическими расстройствами, ссылаясь на недостаточную компетентность (73%) и дефицит ресурсов (73%). Это говорит о том, что проблема носит не только клинический, но и организационный характер. Решением могла бы стать обязательная интеграция психоонколога в состав мультидисциплинарной команды с чётко прописанными точками передачи пациента [60].

Авторы когортного исследования долгосрочных выживших после рака головы и шеи (медиана наблюдения 6,4 года) установили, что значимый дистресс, связанный с изменением образа тела, сохраняется у 23% пациентов спустя годы после окончания лечения, причём ключевыми предикторами являются выраженность поздних функциональных нарушений и уровень психологического дистресса, а не исходный объём операции [61]. E.M. Graboyes и C.E.A. Barbon в обзоре, посвящённом оптимизации функции и внешности после реконструктивных операций на голове и шее, обосновали необходимость системного скрининга нарушений образа тела с помощью валидированных инструментов, в частности Body Image Scale, и своевременного подключения психологических интервенций, включая когнитивно-поведенческую терапию, начиная с ранних этапов послеоперационного периода [62].

В контексте предоперационной подготовки заслуживает внимания пилотное рандомизированное исследование Y. Longobardi, посвящённое роли консультирования логопеда до операции. Предварительные результаты показали, что пациенты, прошедшие структурированное предоперационное занятие с логопедом, через 3 мес. после ларингэктомии демонстрировали более низкий уровень тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) и более ранние сроки начала голосовой реабилитации по сравнению с контрольной группой [63]. Механизм этого эффекта очевиден: предварительное знакомство с реабилитационными методами снижает неопределённость и формирует реалистичные ожидания, что напрямую влияет на психологическую адаптацию в остром послеоперационном периоде, наиболее уязвимом с точки зрения риска развития депрессии.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS — стандартизированный самоопросник для скрининга тревожных и депрессивных расстройств у соматических пациентов, разработанный A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г. Шкала содержит 14 пунктов, разделённых поровну между субшкалой тревоги (HADS-A, 7 вопросов) и субшкалой депрессии (HADS-D, 7 вопросов). Каждый пункт оценивается по четырёхбалльной шкале (0–3), суммарный балл по каждой субшкале варьирует от 0 до 21 (Приложение 1, табл. 8). Принципиальное достоинство HADS для онкологических исследований состоит в намеренном исключении соматических симптомов (усталость, бессонница, снижение аппетита), которые могут быть обусловлены самим заболеванием или лечением, что существенно повышает специфичность скрининга. HADS является наиболее часто применяемым инструментом для оценки психоэмоционального статуса в исследованиях, посвящённых реабилитации после рака гортани [64].

Телереабилитация как инструмент восстановления коммуникации

Дистанционный формат реабилитации для ларингэктомированных пациентов — это не вынужденная замена очного лечения, а самостоятельно обоснованная форма помощи. Коммуникативная уязвимость пациентов (невозможность позвонить, затруднения при общении с незнакомыми людьми), географическая удалённость от специализированных центров и психологические барьеры для выхода из дома делают телереабилитацию особенно релевантной именно для этой группы больных. Y. Longobardi и соавт. в исследовании, опубликованном в International Journal of Telerehabilitation, показали, что дистанционная групповая программа, проводимая совместно логопедом и психологом, обеспечивает результаты, сопоставимые с очными занятиями по голосовым показателям, уровням тревоги и депрессии, а также качеству жизни [65]. L. Yin и соавт. продемонстрировали эффективность программ непрерывного ухода на основе WeChat у пациентов после частичной или тотальной ларингэктомии: в группе вмешательства отмечено значимое улучшение психологического статуса (снижение тревоги и депрессии), уменьшение онкологической утомляемости и повышение качества жизни по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). Эти данные подчёркивают потенциал цифровых технологий в расширении доступа к специализированной помощи и улучшении результатов реабилитации [66]. Совокупность этих данных говорит о том, что телереабилитация давно созрела для перехода из категории пилотного эксперимента в категорию стандарта оказания помощи, особенно в контексте российских реалий с их значительной географической неравномерностью доступа к специализированным центрам [67].

Пандемия COVID-19, вынудившая специализированные центры в экстренном порядке переориентироваться на дистанционные форматы, стала своеобразным полевым испытанием телереабилитации для ларингэктомированных. Ретроспективный анализ опыта удалённого ведения пациентов с голосовыми протезами в период локдауна установил, что дистанционная видеоконсультация позволяла успешно решать большинство рутинных запросов — оценку функции протеза, обучение гигиене трахеостомы и психологическую поддержку — без очного визита [68]. Показательно, что удовлетворённость пациентов дистанционным форматом (8,3/10) значимо не отличалась от исторических данных об удовлетворённости очными консультациями в той же клинике (8,7/10).

Доказательная база в пользу телереабилитации при голосовых расстройствах была систематизирована в метаанализе X. Gong, который включил рандомизированные контролируемые исследования с суммарным участием 233 пациентов (рис. 5).

 

Рис. 5. Сравнение эффективности телереабилитации и очных занятий [65, 69].

Fig. 5. Comparison of telerehabilitation and in-person session effectiveness [65, 69].

 

Авторами продемонстрировано, что телереабилитационные вмешательства не уступают очным по акустическим параметрам голоса (максимальное время фонации, шиммер, NHR) и показателям VHI, а в ряде случаев превосходят их по приверженности пациентов лечению, что особенно значимо для маломобильных ларингэктомированных больных в отдалённых районах [69].

Цифровые платформы для самостоятельного мониторинга состояния пациента представляют собой следующий шаг в развитии телереабилитации. I.C. Cnossen и соавт. разработали веб-приложение для ранней постларингэктомической реабилитации, включавшее модули по уходу за трахеостомой, уходу за голосовым протезом, речевой реабилитации, восстановлению обоняния и подвижности мышц головы и шеи. В исследовании выполнимости с участием 38 пациентов 66% пользователей оценили приложение положительно (средняя оценка — 7,2 из 10), а индекс потребительской лояльности NPS составил +5, что свидетельствует о хорошей приемлемости программы среди пациентов (рис. 6) [70].

 

Рис. 6. Оценка цифровых приложений для самостоятельного мониторинга [70].

Fig. 6. Evaluation of digital applications for self-monitoring [70].

 

Мультидисциплинарная команда и маршрутизация пациента

Эффективность всех перечисленных реабилитационных вмешательств во многом определяется не их содержанием, а организационной рамкой, в которой они реализуются. Мультидисциплинарная команда, объединяющая хирурга-онколога, оториноларинголога, логопеда, психолога, онкологическую медицинскую сестру и специалиста по МСЭ, представляет собой общепризнанный стандарт ведения пациентов с раком гортани в экономически развитых странах. Однако реальная клиническая практика нередко расходится с этим. В систематическом обзоре V.M. Rosa и соавт., включившем 31 исследование по периоперационной реабилитации при тотальной ларингэктомии, было установлено, что только в 42% из них описывалось участие специалиста по реабилитации уже на предоперационном этапе [71]. Этот дефицит имеет прямые клинические последствия: пациенты, не получившие предоперационного логопедического консультирования, значимо позже начинают голосовую реабилитацию и реже достигают функционального уровня речи [63].

В контексте организации реабилитационной помощи заслуживает внимания модель специализированных laryngectomee clinics — амбулаторных структур, объединяющих всех профильных специалистов и обеспечивающих ведение пациентов в формате «одного окна». J.J. Fagan и соавт. показали, что внедрение подобных структур даже в условиях ограниченных ресурсов систем здравоохранения низкого и среднего дохода позволяет достичь результатов, сопоставимых с показателями специализированных центров в высокодоходных странах, при условии обучения медицинских сестёр навыкам базового ухода за трахеостомой и первичной диагностики осложнений [72]. Применительно к Российской Федерации, располагающей развитой сетью региональных онкологических диспансеров, создание на их базе специализированных кабинетов реабилитации ларингэктомированных представляется организационно осуществимой задачей при наличии соответствующего нормативного регулирования и подготовленных кадров.

Медико-социальная экспертиза пациентов после тотальной ларингэктомии

Медико-социальная экспертиза пациентов после тотальной ларингэктомии остаётся одним из наиболее методологически уязвимых звеньев всей системы реабилитации. Исторически сложившаяся практика присвоения группы инвалидности, основанная преимущественно на анатомическом факте удаления гортани и наличия трахеостомы, не учитывает того обстоятельства, что функциональные возможности двух пациентов с одинаковым объёмом операции могут кардинально различаться в зависимости от метода голосовой реабилитации, качества восстановленной речи и степени социальной активности. В исследовании пациентов с ранним раком гортани после органосохраняющего лечения было обнаружено, что даже частичные нарушения голоса значимо влияют на психологическое благополучие (эмоциональный дистресс выявлен у 40,8% пациентов) и качество жизни, что подтверждает необходимость учёта голосовой функции при оценке состояния пациентов с патологией гортани [73]. R.N. Rinkel и соавт. подчёркивают важность использования валидированных опросников, таких как опросник качества жизни при нарушениях глотания (Swallowing Quality of Life Questionnaire, SWAL-QOL), для оценки проблем с глотанием, что является частью комплексной оценки функционального статуса [74].

Опросник качества жизни при нарушениях глотания SWAL-QOL — специфический самоопросник для оценки влияния дисфагии на качество жизни, разработанный C.V. McHorney и соавт. в 2000–2002 гг. [75]. Оригинальная версия содержит 44 пункта, объединённых в 11 доменов. Каждый пункт оценивается по пятибалльной шкале Лайкерта; баллы по каждому домену нормируются до диапазона 0–100 (100 — наилучший результат) (Приложение 1, табл. 9). SWAL-QOL является одним из наиболее часто используемых инструментов в исследованиях глотательной функции при раке головы и шеи и рекомендован для применения у ларингэктомированных пациентов, поскольку лучевой фиброз и рубцевание нередко приводят к стойкой дисфагии даже при отсутствии прямого интраоперационного повреждения пищевода.

Биопсихосоциальная модель, последовательно развиваемая начиная с работы G.L. Engel [76] и операционализированная в Международной классификации функционирования (МКФ; International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) [77], предлагает принципиально иной подход: инвалидность рассматривается не как атрибут болезни, а как результат взаимодействия между состоянием здоровья, личностными факторами и контекстуальными условиями среды. S.J. Stoeckli и соавт. в своём исследовании раннего рака гортани подчёркивают, что выбор метода лечения должен учитывать предпочтения пациента, что также применимо к выбору реабилитационных стратегий и их оценке в рамках МСЭ [78]. Применительно к ларингэктомированным пациентам это означает необходимость оценивать в ходе МСЭ не только морфологический статус (отсутствие гортани), но и функциональные достижения реабилитации: разборчивость восстановленной речи по данным объективных тестов и автоматического распознавания речи, эффективность применения ТВО по показателям дыхательной функции и качества сна, а также уровень психологической адаптации и профессиональной трудоспособности [21, 40]. В проспективном исследовании V. Paleri и соавт. оценили голосовые исходы после сочетанной химиолучевой терапии при неларингеальном раке головы и шеи, подчёркивая сложность оценки голосовой функции и необходимость стандартизированных методов [79]. Также в своей работе R. Kazi и соавт. использовали шкалы VHI и V-RQOL для оценки качества жизни, связанного с голосом, у ларингэктомированных пациентов, подтверждая их ценность для объективизации состояния [80].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья МКФ/ ICF принята Всемирной организацией здравоохранения в 2001 году как универсальная система описания функционального состояния и здоровья человека, основанная на биопсихосоциальной модели [81]. МКФ организована в два компонента: «функционирование и ограничения жизнедеятельности» (включает домены функций и структур организма, активности и участия) и «контекстуальные факторы» (факторы окружающей среды и личностные факторы). Категории кодируются буквенно-цифровым кодом: b — функции организма, s — структуры организма, d — активность и участие, e — факторы окружающей среды. Степень нарушения квалифицируется квалификатором от 0 (нет нарушений) до 4 (абсолютные нарушения) (Приложение 1, табл. 10). Для пациентов с раком головы и шеи разработан специализированный набор категорий МКФ (ICF Core Set for Head and Neck Cancer), включающий категории, непосредственно значимые для ларингэктомированных.

Показательно в этом контексте исследование A.J. Scott, продемонстрировавшее, что социально-экономический статус пациента является независимым предиктором качества жизни после ларингэктомии, то есть исход во многом определяется не медицинскими, а социальными факторами [15]. Если МСЭ фиксирует инвалидность как статическое состояние, не учитывая динамику реабилитации и не создавая стимулов для её продолжения, она воспроизводит именно это неравенство. Напротив, персонализированная индивидуальная программа реабилитации, регулярно пересматриваемая в зависимости от достигнутых функциональных результатов, способна стать инструментом не только компенсации, но и активного восстановления, что принципиально меняет саму логику экспертизы — от констатации утраты к сопровождению восстановления.

Вопрос о возможности и сроках возвращения к трудовой деятельности после ларингэктомии остаётся одним из наименее изученных в отечественной литературе, несмотря на его очевидную социальную значимость. Анализ немецкого проспективного исследования, включавшего 231 пациента трудоспособного возраста, показал, что лишь 13–15% из них возобновили профессиональную деятельность в течение двух лет после операции, причём ключевыми предикторами успешной реабилитации являлись трудоустройство до операции, возраст до 50 лет и хорошая разборчивость речи [82].

Актуальные данные систематических обзоров позволяют уточнить ориентиры для оценки трудовой реабилитации ларингэктомированных в контексте МСЭ. J. Yu и соавт. в систематическом обзоре и метаанализе 21 исследования установили, что в среднем 67% пациентов с раком головы и шеи, занятых на момент постановки диагноза, возвращаются к трудовой деятельности (95% доверительный интервал 62–73%); при этом подгрупповой анализ показал, что пациенты после ларингэктомии имеют значимо более низкий показатель возвращения к работе по сравнению с пациентами после органосохраняющих операций, а ключевыми предикторами успешной реабилитации выступают исходный уровень квалификации и метод голосовой реабилитации [83]. В проспективном шведском исследовании 227 пациентов трудоспособного возраста было показано, что через 3 месяца после окончания лечения к работе возвращается лишь 40% пациентов, а рак гортани оказывается независимым предиктором неблагоприятного прогноза трудовой реабилитации в 12-месячные сроки — факт, который прямо указывает на необходимость специализированной поддержки данной группы пациентов на этапе МСЭ [84].

Принципиально важным аспектом совершенствования МСЭ является разработка специфических для ларингэктомированных пациентов наборов категорий МКФ (ICF Core Sets) (рис. 7).

 

Рис. 7. Ключевые домены Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для пациентов с тотальной ларингэктомией [85].

Fig. 7. Key International Classification of Functioning, Disability and Health domains for patients undergoing total laryngectomy [85].

 

Работа U. Tschiesner и соавт., заложившая основы ICF Core Set для рака головы и шеи, и её последующие валидационные исследования показали, что данный инструментарий позволяет структурированно описывать функциональный статус пациента в терминах, непосредственно применимых для экспертной оценки [85]. Применительно к ларингэктомированным ключевыми доменами МКФ являются b3100 (качество голоса), b330 (функции беглости и ритма речи), b4402 (дыхание при разговоре), d350 (ведение разговора), а также контекстуальные факторы среды — e580 (службы и политика в области здравоохранения). Использование этих категорий в качестве структуры экспертного заключения могло бы обеспечить сопоставимость оценок между разными учреждениями МСЭ и заложить основу для мониторинга реабилитационной динамики.

C. Dawson и соавт. в документе, разработанном по итогам XII научно-практического совещания по раку гортани в Великобритании, представили практические рекомендации по ключевым вопросам реабилитации пациентов после хирургического лечения. Авторы подчёркивают, что мультидисциплинарная команда сталкивается с рядом сложностей при ведении таких пациентов. В работе сформулированы рекомендации по восстановлению глотания и речи после частичной ларингэктомии, а также предложены практические подходы к решению этих задач на пред- и послеоперационном этапах. К примеру, оценка функции глотания должна проводиться до операции для установления исходного уровня и выявления пациентов с риском послеоперационной дисфагии, после частичной ларингэктомии необходимо раннее вмешательство логопеда для минимизации нарушений глотания и голоса, обучение пациентов уходу за трахеостомой и голосовым протезом должно начинаться до выписки из стационара, долгосрочное наблюдение мультидисциплинарной командой требуется для своевременного выявления и коррекции поздних осложнений [86].

Не менее важна динамическая составляющая МСЭ. В своём обзоре, посвящённом коммуникативным изменениям после ларингэктомии и их влиянию на качество жизни, G. Sharpe и соавт. показали, что функциональный статус пациентов продолжает меняться на протяжении нескольких лет после операции — как в сторону улучшения при успешной реабилитации, так и в сторону ухудшения при присоединении коморбидных состояний [87]. J.F. Petersen и соавт. в популяционном исследовании в Нидерландах выявили тенденции в лечении и выживаемости при раке гортани и гипофаринкса, что может служить основой для разработки более динамичных и адаптивных подходов к МСЭ, учитывающих долгосрочные изменения в состоянии пациентов [88]. Это означает, что единовременная экспертная оценка, фиксирующая статус пациента в конкретный момент времени, принципиально недостаточна для принятия долгосрочных социальных решений. Международный опыт свидетельствует о целесообразности установления ларингэктомированным пациентам срочной инвалидности с обязательным переосвидетельствованием через 1–2 года, с оценкой не только текущего функционального статуса, но и динамики изменений относительно предыдущего освидетельствования. Принципиальное значение для практики МСЭ имеет тот факт, что голосовые исходы даже после органосохраняющих вмешательств при раннем раке гортани неоднородны и зависят от объёма резекции [89, 90]. Ограниченные операции позволяют достичь восстановления голоса, тогда как расширенные резекции приводят к стойким нарушениям. Эта закономерность многократно усиливается при тотальной ларингэктомии, где утрата голоса необратима. Следовательно, экспертная оценка не может опираться исключительно на факт утраты органа, а должна учитывать реальные результаты реабилитации, качество восстановленной коммуникации и индивидуальные функциональные исходы, что обосновывает необходимость персонализированного подхода в рамках МСЭ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ современных данных показывает, что реабилитация после тотальной ларингэктомии представляет собой не линейный процесс восстановления одной утраченной функции, а многоуровневую систему вмешательств, требующих согласованного мультидисциплинарного ведения на протяжении нескольких лет. Ни один из существующих методов голосовой реабилитации не лишён ограничений: трахеопищеводное шунтирование сопряжено с биоплёночной колонизацией протеза, характерной для большинства пациентов, пищеводная речь недостижима без тщательного отбора пациентов, а принятие электрогортани определяется социальными барьерами не меньше, чем акустическими характеристиками устройства. Обонятельная реабилитация, несмотря на высокую доказанную эффективность, остаётся системно невостребованной. Психосоциальные расстройства, выявляемые почти у половины пациентов, блокируют реабилитационный потенциал любого из перечисленных методов, однако организационные механизмы психологического сопровождения отсутствуют даже в учреждениях, которые осознают эту потребность. Действующая система медико-социальной экспертизы фиксирует инвалидность по факту удаления органа, тогда как функциональные исходы двух пациентов с идентичным объёмом операции могут принципиально различаться. Переход к динамической, функционально ориентированной экспертизе с использованием валидированных инструментов — не методологическая декларация, а практически осуществимый шаг, обеспеченный как нормативной базой, так и существующим инструментарием МКФ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Приложение 1. Современные программы реабилитации дыхания и коммуникации. doi: 10.17816/MSER704729-4406367

Вклад авторов. А.Р. Галимов, Д.Э. Саитова — определение концепции, разработка методологии, руководство исследованием; З.М. Каппушева, Э.А. Шаев — работа с данными, написание черновика рукописи; М.М. Саидгасанов, К.Р. Божинский — анализ данных, визуализация; В.Ю. Пшеничный, Ф.И. Рамазанова, К.Ю. Савеленко — работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; Т.Н. Чотчаев, Л.А. Кужева, И.С. Кашлаева — анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи. Авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал

в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Supplement 1. Modern programs for rehabilitation of breathing and communication. doi: 10.17816/MSER704729-4406367

Author contributions: A.R. Galimov, D.E. Saitova: conceptualization, methodology, supervision; Z.M. Kappusheva, E.A. Shaev: data curation, writing—original draft; M.M. Saidgasanov, K.R. Bozhinskiy: formal analysis, visualization; V.Yu. Pshenichnyi, F.I. Ramazanova, K.Yu. Savelenko: data curation, writing—review & editing; T.N. Chotchaev, L.A. Kuzheva, I.S. Kashlaeva: formal analysis, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published materials (text, images, or data) were used in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

 

¹ Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2024 г. № 259н/238н «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы». Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/1306893078?ysclid=mo2m6ltixy243617263

² Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26 июля 2024 г. № 374н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы». Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/1307048974?ysclid=mo2m8pt5ig734714184

About the authors

Airat R. Galimov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: airat.galim382@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4403-0204
SPIN-code: 8742-4109

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Ufa

Dinara E. Saitova

Bashkir State Medical University

Email: Lady.sai@icloud.com
ORCID iD: 0009-0008-1962-3394
Russian Federation, Ufa

Zaira M. Kappusheva

North Caucasus State Academy

Email: Zaira.kappusheva11@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-7530-5149
Russian Federation, Cherkessk

Edgar A. Shaev

North Caucasus State Academy

Email: theedgarhd@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-1160-6069
Russian Federation, Cherkessk

Magomed M. Saidgasanov

Rostov State Medical University

Email: saidgasanov03@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-7636-6094
Russian Federation, Rostov-on-Don

Klim R. Bozhinskiy

Rostov State Medical University

Email: maik-07.01@bk.ru
ORCID iD: 0009-0004-1628-6290
Russian Federation, Rostov-on-Don

Vladislav Yu. Pshenichnyi

Rostov State Medical University

Email: efimova-01@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-5914-946X
Russian Federation, Rostov-on-Don

Feride I. Ramasanova

Rostov State Medical University

Email: faridkaramazanova@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-2913-3892
Russian Federation, Rostov-on-Don

Kamilla Yu. Savelenko

Rostov State Medical University

Email: mamilla.savelenko@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3703-3031
Russian Federation, Rostov-on-Don

Taulan N. Chotchaev

North Caucasus State Academy

Email: taulanchotchaev3@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-9618-9935
Russian Federation, Cherkessk

Liliana A. Kuzheva

North Caucasus State Academy

Email: liliana.kuzheva000@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-0757-7184
Russian Federation, Cherkessk

Irina S. Kashlaeva

Children’s City Polyclinic No. 1, Rostov-on-Don

Email: irina.kashlaeva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-5094-2520
Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files