Возможности коррекции дефектов произношения заднеязычных звуков, возникших после хирургического лечения у больных раком органов полости рта и ротоглотки

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Нарушение речевой функции у пациентов, перенёсших хирургический этап комбинированного лечения по поводу рака органов полости рта и ротоглотки, можно охарактеризовать таким понятием, как полиморфная дислалия, то есть нарушение произношения разных групп звуков (классификация согласных звуков по месту образования). Это происходит вследствие того, что во время оперативных вмешательств в данной зоне удаляются значительные объёмы тканей, что сопровождается повреждениями анатомических структур, в результате чего нарушается речевая функция. Деформация периферического речевого аппарата приводит к резкому ограничению подвижности реконструированного языка или культи языка, асимметрии мышц губ и щёк. Степень нарушений устной речи может быть различной — от искажения произношения отдельных звуков до полного отсутствия речевого общения [1].

По нашим наблюдениям, у больных раком органов полости рта и ротоглотки, перенёсших хирургическое лечение в объёме гемиглоссэктомии, в 91% случаев, а у пациентов, которым выполнена глоссэктомия, — в 100% страдает произношение заднеязычных звуков [к], [к’], [г], [г’], что способствует развитию каппацизма, который заключается в дефектном произношении (замене или отсутствии) звуков [к], [к’], и гаммацизма, для которого характерно неправильное произношение (замена или отсутствие) звуков [г], [г’]. В речи больных после хирургического вмешательства, как правило, звуки [к] и [к’] заменяются звуками [x] и [x’] или полностью отсутствуют. Звуки [г] и [г’] заменяются фрикативными (украинскими) [г] и [г’], которые характеризуются Международным фонетическим алфавитом МФА как звонкий глоттальный щелевой согласный звук [ɦ] [2], а в Расширенном фонетическом алфавите методов оценки речи X-SAMPA присутствует эквивалентный символ h\ [3].

Основной задачей логопедического воздействия в послеоперационном периоде является коррекция нарушений звукопроизношения.

В логопедии известны несколько способов постановки заднеязычных звуков [к], [к’], [г], [г’]: путём подражания (имитативный), механическим путём от звуков [т], [т’], [д], [д’] и смешанный, который сочетает оба указанных способа. Ни один из перечисленных способов не может быть использован для постановки заднеязычных звуков у пациентов после операций на полости рта и ротоглотки. Пациент не может вызвать заднеязычные звуки путём подражания, так как культя языка или реконструированный язык после операции на полости рта и ротоглотки малочувствительны и резко ограничены в подвижности. Механический и смешанный способы не могут быть использованы по двум причинам. Во-первых, поскольку у всех больных после хирургического лечения звуки [т], [т’], [д], [д’] в речи отсутствуют или произносятся неправильно. Коррекция данных звуков вызывает у больных сложность, так как требует хорошей подвижности и координированных движений передней части языка, что после хирургического лечения в большинстве случаев просто невозможно. Во-вторых, принудительное смещение тканей оперированного языка недопустимо, так как это может вызвать болевые ощущения и травматизацию тканей полости рта.

В отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии предложен, апробирован и запатентован способ коррекции дефектов произношения заднеязычных звуков, возникших после хирургического лечения у больных раком органов полости рта и ротоглотки от кашлевого толчка [4].

Цель исследования — оценка эффективности коррекции произношения заднеязычных звуков у больных раком органов полости рта и ротоглотки после хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование носило интервенционный, сплошной неконтролируемый, неослеплённый характер, проходило в проспективном режиме и являлось одноцентровым.

Критерии соответствия

Критерии включения: больные c диагнозом рака органов полости рта и ротоглотки T1-4N0-2M0, которым после хирургического вмешательства проводились реабилитационные мероприятия по восстановлению речевой функции.

Критерии невключения: пациенты с признаками прогрессирования опухолевого процесса (метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи, продолженный рост опухоли), орофарингостома, диастаз швов, остеомиелит, психические заболевания с расстройствами поведения.

Критерии исключения: пациенты, у которых на этапе проведения логовосстановительной терапии диагностировались признаки прогрессирования опухолевого процесса (метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи, продолженный рост опухоли), фарингосвищи, диастазы швов.

Условия проведения

Исследование выполнялось на базе отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра.

Продолжительность исследования

Набор больных в исследуемые группы осуществлялся с сентября 2010 по декабрь 2021 года.

Описание проводимых манипуляций

Методика восстановления речевой функции у больных раком органов полости рта и ротоглотки после хирургического этапа комбинированного лечения включает пять этапов [5]. Логопедические занятия проводили перед большим зеркалом, чтобы пациент мог видеть себя и логопеда. Занятия начинали с выполнения упражнений дыхательной гимнастики, далее переходили к артикуляционным упражнениям для мышц щёк, губ и языка. Целью данных упражнений являлись активизация и координация артикуляционного аппарата пациента. Как только удавалось достичь точности и плавности движений, переходили к этапу коррекции звукопроизношения.

Речевая диагностика с помощью компьютерно-программного комплекса для акустического анализа речевых сигналов и формирования параметрического описания нарушений звукопроизношения «OnkoSpeech v1.0» выполнялась до начала этапа комбинированного лечения и в различные сроки восстановления речевой функции.

Один раз в день больной занимался с логопедом и 2–3 раза выполнял комплекс упражнений самостоятельно. Длительность и интенсивность занятий зависели от общего состояния, объёма оперативного вмешательства, возраста, нервно-психического состояния, профессии, трудовой направленности.

Анализ в группах

Пациенты включались в исследование после получения информированного согласия и распределялись по группам после хирургического этапа комбинированного лечения в зависимости от объёма операции.

В первую исследуемую группу вошли 70 пациентов после гемиглоссэктомии без реконструктивно-пластического компонента.

Во вторую группу были включены 83 пациента после гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом.

В третью группу включили 18 пациентов после глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом.

Методы регистрации исходов

Для оценки речи пациентов использовался компьютерно-программный комплекс «OnkoSpeech v1.0». Это коллективная разработка специалистов Томского НИИ онкологии и лаборатории теории распознавания и синтеза речи Томского университета систем управления и радиоэлектроники для акустического анализа речевых сигналов.

Программный комплекс «OnkoSpeech v1.0» оценивал произношение фонем [к], [к’]. Возможности программного комплекса позволяли выполнять и оценку слогов в процессе записи, и оценку существующих сеансов. Для оценки сеанса необходимо наличие одного или двух эталонных сеансов. Оценка сеанса автоматически вносилась в базу данных программы. Первичная запись речи пациента (до начала комбинированного лечения) с применением «OnkoSpeech v1.0» являлась непременным условием, так как создавался эталон речи каждого пациента. Эталон брался за единицу и отражал индивидуальные особенности речевой функции каждого пациента и тот уровень качества произношения слогов, которого необходимо достичь в процессе логопедических занятий.

Оценка произношения звуков [к], [к’] выполнялась на основе субъективного (оценка логопеда) и объективного (с помощью компьютерно-программного комплекса «OnkoSpeech v1.0») методов.

Оценка произношения звуков [г], [г’] выполнялась только на основе субъективного метода (оценка логопеда), так как возможности компьютерно-программного комплекса «OnkoSpeech v1.0» пока не предусматривают оценку данных звуков.

Изучение уровня сохранности звукопроизношения проводилось в следующей последовательности. Определялся характер нарушения произношения звуков (искажение, отсутствие, замена). Диагностический инструментарий включал изображения слов, в которых звуки представлены в различных фонетических позициях (при изолированном произношении; в слогах — прямых, обратных, со стечением согласных); в словах (исследуемый звук находится в разных позициях по отношению к началу, концу и середине слова); во фразах; в спонтанной речи. Во время диагностики учитываются индивидуальные возможности пациента (работоспособность, утомляемость, мотивация к процедуре), но с целью изучения реабилитационного потенциала речевые ситуации по времени и лексической наполняемости ориентированы на социально актуальные для больного темы. Лексический материал содержал как текст со смысловой нагрузкой, так и отдельные слова, слоги и бессмысленный набор звуков.

При изучении уровня сохранности звукопроизношения оценка выражалась в баллах: 0 баллов — нет нарушений звукопроизношения; 1 балл — нестабильное произношение (пропуски, замены) звука в спонтанной речи; 2 балла — в спонтанной речи звук отсутствует, в речевом материале произносится; 3 балла — звук произносится только изолированно; 4 балла — звук не произносится.

Обследование речи логопедом и речевая компьютерная диагностика проводились:

• до начала комбинированного лечения, после верификации диагноза;
• после хирургического лечения, в начале реабилитационных мероприятий;
• после завершения этапа речевой реабилитации.

Этическая экспертиза

Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной работе, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и Хельсинкской декларации в редакции 2013 года. Проведение исследования одобрено комитетом по этике НИИ онкологии Томского НИМЦ Российской академии наук (протокол № 10 от 15.09.2020).

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с помощью пакета программ «Statistica 9.0» с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых переменных. На основании критерия t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (p). Различие считалось статистически значимым при p <0,05. Использовались медианные оценки (Ме) двух случайных величин: «количество дней от хирургического вмешательства до начала речевой реабилитации» и «количество логопедических занятий по коррекции произношения заднеязычных звуков» для каждой группы пациентов. Медиана временной выборки использована как альтернатива средней арифметической, поскольку она устойчива к аномальным отклонениям (выбросам). Для выявления различий между группами использовалось сравнение усреднённых показателей порядковых характеристик нарушений. Порядковые характеристики представлены в виде пятибалльной шкалы от 0 до 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Проанализированы результаты восстановления речевой функции 171 больного в возрасте от 24 до 70 лет после хирургического вмешательства в объёме гемиглоссэктомии, гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом и глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом.

Объём гемиглоссэктомии включал удаление ½ языка с резекцией мышц дна полости рта на стороне поражения. При тесном прилежании и распространении опухоли на слизистую альвеолярного отростка нижней челюсти выполнялась плоскостная резекция нижней челюсти с сохранением её непрерывности.

Объём гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом включал удаление ½ языка с резекцией мышц дна полости рта на стороне поражения. При тесном прилежании и распространении опухоли на слизистую альвеолярного отростка нижней челюсти выполнялась плоскостная резекция нижней челюсти с сохранением её непрерывности. Пластика возникших дефектов выполнялась подбородочным, лучевым, медиальным суральным перфорантным лоскутами и кожно-фасциальным переднебоковым лоскутом бедра.

Объём глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом включал тотальное или субтотальное удаление тканей языка с резекцией мышц дна полости рта. При тесном прилежании и распространении опухоли на слизистую альвеолярного отростка нижней челюсти выполнялась плоскостная резекция нижней челюсти с сохранением её непрерывности. Пластика возникших дефектов осуществлялась пекторальным лоскутом или кожно-мышечным переднебоковым лоскутом бедра с выполнением сосудистых анастомозов.

Основные результаты исследования

Оценка произношения звуков [к], [к’], [г], [г’] на этапе до начала комбинированного лечения

В отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии речевая реабилитация больных раком полости рта и ротоглотки начиналась при поступлении больного в стационар после верификации опухолевого процесса и определения тактики комбинированного лечения. Логопед беседовал с пациентом о возможности послеоперационного восстановления речи, проводил обследование речевой функции и делал первую запись речи больного с применением компьютерно-программного комплекса «OnkoSpeech v1.0».

При оценке речи логопедом выявлено, что на дооперационном этапе у 100% пациентов произношение звуков [к], [к’], [г], [г’] соответствует фонетической норме русского языка (табл. 1).

 

Таблица 1. Нарушения произношения звуков [к], [к’], [г], [г’] у больных раком органов полости рта и ротоглотки на этапах комбинированного лечения и речевой реабилитации в баллах (от 0 до 4 баллов)

Table 1. Violations of sound pronunciation [k], [k’], [g], [g’] in points (from 0 to 4 points) at the stages of combined treatment and speech rehabilitation of patients with cancer of the oral cavity and oropharynx

Оцениваемая фонема	Этапы исследования	Группы исследования
		I (n=70)	II (n=83)	III (n=18)
[К]	До начала комбинированного лечения	0	0	0
	До начала реабилитации	3,87±0,11	3,41±0,14	4±0
	После окончания реабилитации	0,42±0,15*	0,21±0,10*	0,40±0,23*
[К’]	До начала комбинированного лечения	0	0	0
	До начала реабилитации	4±0	3,87±0,11	4±0
	После окончания реабилитации	1,02±0,21*	0,52±0,16*	1,34±0,41*
[Г]	До начала комбинированного лечения	0	0	0
	До начала реабилитации	4±0	3,72±0,11	4±0
	После окончания реабилитации	0,69±0,15*	0,41±0,15*	1,12±0,39*
[Г’]	До начала комбинированного лечения	0	0	0
	До начала реабилитации	4±0	3,91±0,11	4±0
	После окончания реабилитации	1,14±0,24*	0,72±0,16*	1,97±0,47*

Примечание. * — значения имеют статистически значимые отличия (p <0,05).

Note. * — values have statistically significant differences (p <0.05).

 

Оценка произношения звуков [к], [к’], [г], [г’] на этапе после хирургического лечения до начала речевой реабилитации

К восстановлению речевой функции приступали после снятия швов и удаления носопищеводного зонда. Срок начала логопедических занятий варьировал в зависимости от заживления послеоперационной раны и отсутствия осложнений от 8 до 39 дней (Me=19,1). В I исследуемой группе Ме=12,40±1,12 дня, во II исследуемой группе Ме=18,40±1,02 дня, в III исследуемой группе Ме=26,70±2,01 дня (значения имеют статистически значимые отличия, p <0,05). Необходимым условием является совместный осмотр пациента хирургом-онкологом и логопедом.

Нарушение произношения заднеязычных звуков носило тотальный характер и в III исследуемой группе (больные после глоссэктомии) составило 100%, то есть ни один из пациентов данной группы на момент обследования не мог произнести ни одного из исследуемых звуков даже в изолированной позиции. В I и II исследуемых группах в меньшей степени страдало произношение твёрдого звука [к]. Произношение мягких звуков [к’], [г’] в большей степени вызывало трудность во всех исследуемых группах, что связано с более сложным положением реконструированного языка или культи языка. Для фонетически верного в русском языке произношения данных звуков необходимо среднюю и заднюю части спинки реконструированного языка или культи языка поднять вверх и сомкнуть с задней и средней частями твёрдого нёба. В послеоперационном периоде данный артикуляционный уклад смогли выполнить лишь 4 (4,8%) пациента из II исследуемой группы (больные после гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом).

Для оценки степени нарушений произношения звуков [к] и [к’] выполняли вторую запись речи пациентов (табл. 2). Результаты оценки сеансов демонстрируют более низкие показатели в I и III исследуемых группах, то есть у больных после гемиглоссэктомии без реконструктивно-пластического компонента и у больных после глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом отмечаются более выраженные нарушения оцениваемых фонем, чем во II исследуемой группе (больные после гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом).

 

Таблица 2. Оценка произношения звуков [к], [к’] у больных раком органов полости рта и ротоглотки на этапах комбинированного лечения и речевой реабилитации с применением компьютерно-программного комплекса «OnkoSpeech v1.0» (от 0 до 1)

Table 2. Evaluation of the pronunciation of phonemes [к], [к’], using the OnkoSpeech v1.0 computer-software complex at the stages of combined treatment and speech rehabilitation of patients with cancer of the oral cavity and oropharynx (from 0 to 1)

Оцениваемая фонема	Этапы исследования	Группы исследования
		I (n=70)	II (n=83)	III (n=18)
[К]	До начала комбинированного лечения	1	1	1
	До начала реабилитации	0,139±0,010*	0,283±0,017*	0,109±0,010
	После окончания реабилитации	0,553±0,024*	0,712±0,013*	0,501±0,023*
[К’]	До начала комбинированного лечения	1	1	1
	До начала реабилитации	0,212±0,015*	0,289±0,017*	0,154±0,010*
	После окончания реабилитации	0,447±0,020*	0,703±0,013*	0,411±0,019*

Примечание. * — значения имеют статистически значимые отличия (p <0,05).

Note. * — values have statistically significant differences (p <0.05).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Следует отметить, что звуки [к], [к’], [г], [г’] относятся к звукам раннего онтогенеза, и их произношение, как правило, соответствует фонетической норме русского языка даже у детей 3–4-летнего возраста. В русском языке правильной артикуляцией заднеязычных звуков [к] и [г] является следующая: положение губ зависит от последующего гласного звука, кончик языка опущен, отодвинут от нижних резцов вглубь ротовой полости, задняя часть спинки языка круто поднята вверх и образует смычку с поверхностью полости рта на границе твёрдого и мягкого нёба. Мягкое нёбо поднято. Голосовые складки разомкнуты ([к] — глухой звук). Артикуляция звука [г] точно такая же, как при произношении звука [к], отличие лишь в том, что голосовые складки сомкнуты ([г] — звонкий звук).

Правильная артикуляция звуков [к’] и [г’]: язык продвинут вперёд, кончик языка касается нижних резцов. Средняя и задняя части спинки языка подняты вверх и смыкаются с задней и средней частями твёрдого нёба. Голосовые складки при произношении звука [к’] разомкнуты ([к’] — глухой звук), при произношении звука [г’] голосовые складки смыкаются ([г’] — звонкий звук) [6, 7].

Проведённое нами исследование показало, что у больных, перенёсших хирургическое лечение по поводу рака органов полости рта и ротоглотки в объёме гемиглоссэктомии или глоссэктомии, в послеоперационном периоде отмечалось нарушение произношения заднеязычных звуков. Следует отметить, что самая большая степень нарушения произношения оцениваемых фонем наблюдалась в III исследуемой группе (больные после глоссэктомии), что явилось ожидаемым, поскольку у больных данной исследуемой группы был выполнен больший объём хирургического вмешательства.

Логовосстановительная терапия и коррекция произношения заднеязычных звуков проводились по методикам, разработанным в данном отделении [4, 5]. В результате логовосстановительных занятий в большинстве случаев удалось скорректировать произношение указанных звуков, о чём свидетельствовало изучение уровня сохранности звукопроизношения посредством субъективной оценки речи логопедом и речевой диагностики с использованием компьютерно-программного комплекса «OnkoSpeech v1.0». По данным речевой компьютерной диагностики отмечалось количественное улучшение показателей звуков [к] и [к’] во всех исследуемых группах. Положительная динамика восстановления указанных фонем наблюдалась в 100% случаев (табл. 2). На основе результатов субъективного метода восприятия устной речи (оценка логопеда), проанализированных нами в сравнительном аспекте, мы сделали вывод, что лучшие показатели во всех исследуемых группах достигнуты в плане коррекции произношения заднеязычных звуков [к], [к’].

Данные объективной оценки с помощью компьютерно-программного комплекса соответствуют данным объективной оценки логопедом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, больным раком органов полости рта и ротоглотки после хирургического лечения необходимо логопедическое воздействие в плане коррекции произношения заднеязычных звуков. Выполнение реконструктивно-пластических хирургических вмешательств в сочетании с послеоперационной речевой реабилитацией в большинстве случаев позволило полностью восстановить произношение заднеязычных звуков. Применение речевой компьютерной диагностики с использованием программного комплекса «OnkoSpeech v1.0» дало возможность объективно оценить и количественно выразить эффективность проводимой коррекции звукопроизношения фонем [к] и [к’]. Полученные результаты коррелируют с данными субъективной количественной оценки, что свидетельствует о высокой валидности метода речевой компьютерной диагностики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.А. Красавина — разработка концепции научной работы, сбор и обработка материала, составление черновика рукописи; Е.Л. Чойнзонов, Д.Е. Кульбакин, Н.А. Мёдова — анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Е.А. Krasavina — concept development of the paper, material collection and analysis, paper manuscript drafting; Е.L. Choinzonov, D.E. Kulbakin, N.А. Medova — analysis and critical review of the paper.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Елена Александровна Красавина

Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук; Томский государственный педагогический университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: krasavinaea@mail2000.ru
ORCID iD: 0000-0002-8553-7039

канд. биол. наук, доцент

Россия, Томск; Томск

Евгений Лхамацыренович Чойнзонов

Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук

Email: info@tnimc.ru
ORCID iD: 0000-0002-3651-0665

д-р мед. наук, профессор, академик РАН

Россия, Томск

Денис Евгеньевич Кульбакин

Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук

Email: kulbakin_d@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3089-5047

д-р мед. наук

Россия, Томск

Наталья Анатольевна Мёдова

Томский государственный педагогический университет

Email: kd@tspu.edu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9182-2322

канд. пед. наук, доцент

Россия, Томск

Список литературы

Дополнительные файлы