РЕЖИМ СНА В РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ИНСОМНИЕЙ

Полный текст

Актуальность исследования качества сна и бодрствования у больных с инсомнией определяется высокой распространенностью нарушений сна и вегетативных расстройств в популяции, а также их тесной взаимосвязью [1, 2]. В последней Международной классификации расстройств сна [13] инсомния определяется как проблема засыпания, поддержания сна с ночными или ранними пробуждениями в сочетании с отсутствием ощущения восстановления после сна и нарушением функционального состояния человека в дневное время. Понимание особенностей взаимосвязи жалоб на нарушение сна и ухудшение качества бодрствования позволяет углубить знание механизмов дезадаптации больных с психовегетативным синдромом, отягощенным инсомнией [3]. Наиболее распространенной формой бессонницы является психофизиологическая инсомния, возникающая, как правило, на фоне стрессорных ситуаций; ее распространенность достигает 1—2% в популяции и 12—15% у пациентов [12], посещающих специалистов или обращающихся в специализированные со-мнологические центры. Взаимосвязь клинических проявлений нарушений сна и функционирования в период бодрствования у больных с психофизиологической инсомнией остается не до конца изученной [9, 10, 12]. Целью настоящей работы было исследование взаимосвязи режима сна и клинико-психологического состояния бодрствования у больных с психовегетативным синдромом, отягощенным инсомнией. Материал и методы. Обследованы 90 больных, направленных из поликлиники на стационарное лечение в неврологическое отделение с диагнозом: синдром вегетативной дистонии (МКБ 10, G90.8). Больные предъявляли жалобы на головную боль (42%), головокружение несистемного характера (20%), ощущение сердцебиения (57%), общее беспокойство (35%), утомляемость (64%), общую слабость (48%) и др. В исследование не были включены больные с психическими заболеваниями, а также с тяжелыми соматическими и неврологическими расстройствами. Больные были консультированы психиатром, который среди обследованных не выявил больных с психическими заболеваниями. В дальнейшем обследованные были разделены на 3 группы. Критерием отбора в ту или иную группу служила субъективная оценка больными своего сна. Если пациент не предъявлял жалоб на плохой сон, его включали в 1-ю группу — группу сравнения. Группу сравнения составили 23 больных (9 женщин и 14 мужчин, средний возраст 44,4 года) с психовегетативным синдромом легкой степени без нарушений сна. Если пациент не предъявлял активно жалоб на сон, но при целенаправленном расспросе отмечал нарушения сна, отвечающие критериям психофизиологической инсомнии, то его включали в группу неактивно жалующихся — 2-ю. В группу неактивно жалующихся вошло 33 больных (28 женщин и 5 мужчин, средний возраст 49,6 года). Если пациент предъявлял активно жалобы на нарушения сна, его включали в группу активно жалующихся — 3-ю. Эту группу составили 33 больных (27 женщин и 6 мужчин, средний возраст 48,6 года; табл. 1). При обследовании использовали разработанный нами клинический опросник нарушений сна, включающий 33 вопроса, касающихся жалоб и анамнеза нарушений сна, методику для оценки самочувствия, активности настроения (САН) [5], анкету Индекс тяжести инсомнии (ISI) [5], опросник субъективных представлений пациента о влиянии нарушений сна на качество жизни (DBAS-16), госпитальную шкалу тревоги и депрессии [5], анкету ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Т аблица 1 Сравнительная характеристика исследуемых групп Показатель Группа 1-я (группа сравнения) 2-я (неактивные жалобы) 3-я (активные жалобы) Пол: женщины 9 28 27 мужчины 14 5 6 Возраст, годы 44,4 49,6 48,6 Боязнь не заснуть, % 5 18 49* Нарушение засыпания, % 0 16 5 KJy * Ночные пробуждения, % 0,5 1,7 1,92* DBAS-16, баллы 38 81,2 100,5* ISI, баллы 4,3 13,5 16,5* СВД, баллы 19,5 42 39* Тревога, баллы 6,0 10,1 8,8* Депрессия, баллы 6,1 8,3 7,6 Т Снижение памяти, % 7 32 24* Снижение внимания, % 7 60 62* Самочувствие утром, баллы 4,7 3,9 4,1* Активность утром, баллы 3,1 4,1 4,1* Общее беспокойство, % 5 35 37* Снижение энергии, % 19 47 62* Вялость, % 5 29 34* Сонливость, % 31,8 25 46 Т Головная боль, % 28 54 50 Утомляемость, % 39 81 7 KJy * Сердцебиение, % 30 72 69 Примечание. * — p < 0,05; Т — p < 0,1. для оценки состояния вегетативной нервной системы [3], тест на память (запоминание 10 слов) [6], оценку внимания (корректурную пробу) [6], дневник сна [11], который больные заполняли утром после сна в течение недели. Полученные данные были обработаны с помощью статистического пакета Statistica v. 5.5 с использованием описательной статистики, непараметрических методов сравнения, критерия Фишера и корреляционного анализа. Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ субъективных характеристик сна по 3 группам представлен в табл. 2. У больных с инсомнией (2-я и 3-я группы) отмечено увеличение времени пребывания в постели и более раннее укладывание в постель, что свидетельствует о нарушении гигиены сна у этих пациентов. Они предъявляют жалобы на более длительное засыпание и большее количество ночных пробуждений, на основании чего можно предположить, что чем больше человек с нарушениями сна удовлетворен своим сном, тем меньше продолжительность засыпания и меньше количество ночных пробуждений, а также более стабилен сон от одного дня к другому. Сравнение субъективной оценки сна и бодрствования у больных с инсомнией и из группы сравнения представлена в табл. 3. Оказалось, что круг жалоб у больных с инсомнией определяется проблемами, связанными как со сном, так и с бодрствованием. Несмотря на то что вегетативная дисфункция у больных во 2-й и 3-й группах не различалась, в 3-й группе достоверно реже отмечались жалобы на эпизоды покраснения лица (только у 28%) и побледнение кистей рук (у 22%). В дальнейшем использовали корреляционный анализ для выявления взаимосвязей нарушений сна и бодрствования у больных с инсомнией отдельно во 2-й и 3-й группах. Корреляционный анализ данных 2-й группы представлен в табл. 4. Корреляционная связь между показателями дневника сна и качества жизни в группе хорошо спящих испытуемых — ХСИ (менее 10 баллов по индексу тяжести инсомнии) и в группе испытуемых с нарушением сна — ИНС (10 баллов и более по индексу тяжести инсомнии) соответственно представлена в табл. 5 и 6. В табл. 7 и 8 указаны корреляции стандартных отклонений (как показателя стабильности/нестабильности) показателей дневника сна и методик оценки психологических факторов сна и качества жизни в группах ХСИ и ИНС соответственно. Интересно, что в группе ХСИ показатели дневника сна не связаны с индексом тяжести сна и их дисперсией, тогда как в группе ИНС они практически повторяют друг друга (многие показатели корреляции превышают 0,7) и тесно связаны со стабильностью показателей сна в течение 7 дней. С одной стороны, это может быть вызвано меньшим разбросом данных в группе ХСИ. С другой стороны, можно предположить, что в группе ХСИ реже расценивают ситуативное ухудшение сна и Таблица 2 Субъективные характеристики сна (по дневникам сна) у больных с инсомнией и без нее Показатель Группа 1-я (группа сравнения) 2-я (неактивные жалобы) 3-я (активные жалобы) Время подъема утром 7 ч 25 мин Т 7 ч 30 мин Т 7 ч 55 мин Общее время сна 7,64 (7 ч 40 мин) 7,83 (7 ч 50 мин) 8,14 (8 ч 13 мин) Эффективность сна 92,8** 90,3 88,9 Субъективное качество сна 4,91* 3,64** 2,91 Субъективная длительность засыпания 10,2* 22,2 26,6 Количество ночных пробуждений 0,57* 2,27 2,64 Средняя длительность засыпания после ночных пробуждений 4,26* 20,4 20,1 Время, проведенное в постели 8 ч 17 мин Т 9 ч 00 мин** 9 ч 15 мин* Примечание. - p < 0,05 (между 1-й и 2-й и 1-й и 3-й группой), - p < 0,05 (между 2-й и 3-й группой); Т — p < 0,1. * ® Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2012 Таблица 3 Сравнительная характеристика больных с инсомнией и без нее Показатель Группа 1-я (группа сравнения) 2-я и 3-я (с инсомнией) Пол, %: женщины 38 90 мужчины 62 10* Возраст, годы 44,4 48,6 Боязнь не заснуть, % 5 49* Нарушение засыпания, % 0 55* Поверхностный сон, % 5 28* Ночные пробуждения, % 0,5 8* DBAS-16, баллы 38 100* (норма меньше 80) ISI, баллы 4,3 16,4* Бодрствование СВД, баллы 19,5 39,6* Тревога, баллы 6,0 8,8* Самочувствие вечером, баллы 4,8 4,0* Активность утром баллы 4,1 2,9* Настроение вечером, баллы 4,8 4,1* Активность вечером, баллы 3,1 4,1* Общее беспокойство, % 5 37* Снижение концентрации и внимания, % 7 62* Снижение энергии, % 24 62 Вялость, % 5 34* Утомляемость вечером, % 84 25* Сонливость, % 31,8 45,6 Примечание. * — p < 0,05. Таблица 4 Корреляционный анализ показателей во 2-й группе (неактивно жалующиеся) Показатель Возраст Длитель ность инсомнии Количество пробуждений DBAS- 16 ISI СВД Тревожность Депрессивность Коррек турная проба Память Самочув ствие Актив ность Возраст Длительность инсомнии 0,09 — — — — — — — — — — Количество пробуждений 0,37 0,48** — — — — — — — — — DBAS-16 0,11 0,08 0,19 — — — — — — — — ISI -0,03 0,19 0,04 0,30 — — — — — — — СВД -0,13 -0,04 -0,05 -0,11 0,23 — — — — — — Тревожность -0,02 -0,05 0,29 -0,16 0,37 0,64** — — — — — Депрессивность -0,01 0,30 0,07 0 0,05 -0,19 0,16 — — — — Корректурная проба 0,05 -0,15 -0,15 -0,25 0 -0,43** -0,21 -0,08 — — — — Память -0,02 0,11 0,07 -0,17 -0,34 -0,52** -0,36 0,06 0,13 — — — Самочувствие 0,33 -0,34 0,19 -0,17 -0,26 -0,46* -0,32 -0,32 0,47** 0,49** — — Активность -0,62* 0,10 -0,36* -0,10 0,26 0,40* 0,20 0,006 -0,17 -0,24 -0,70** — Примечание. * — p < 0,1; ** — p < 0,05. его нестабильность как нарушение сна, что подтверждается данными о склонности больных с инсомнией к преувеличению ситуативных ухудшений сна [5, 11]. В группе ХСИ выраженность дисфункциональных убеждений связана с продолжительностью макси мальной длительности пробуждений и эффективностью сна (отрицательно), но не связана с колебаниями параметров сна за 7 дней. Тем не менее выраженность дисфункциональных убеждений у человека связана с особенностями его сна, что косвенно подтверждает © ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 5 Корреляция показателей дневника сна с психологическими факторами сна в группе ХСИ Показатель Время засыпания Количество ночных пробуждений Максимальное время бодрствования при пробуждении Общее время сна Время, проведенное в постели Эффективность сна Индекс тяжести инсомнии 0,2246 0,0005 0,2297 -0,2226 -0,1419 -0,2347 Шкала дисфункциональных убеждений 0,2884 0,1470 0,4450* 0,1244 0,2848 -0,4028* Депрессивность 0,0516 0,0053 0,1680 -0,3363@ -0,2922 -0,1113 Тревожность 0,3622@ 0,0082 0,1613 -0,4641* -0,2967 -0,4913* Руминации перед сном 0,3569@ 0,3113 0,4102* 0,2659 0,4012* -0,3338@ Качество жизни здоровье -0,2609 0,1608 -0,1400 0,2871 0,1710 0,3132 переживания -0,1997 0,1430 -0,5323** 0,3027 0,1976 0,2955 досуг -0,0824 0,0083 -0,2881 0,1162 0,0483 0,1679 общение 0,1855 0,0798 -0,4910* 0,1847 0,2251 -0,1186 Счастье -0,2691 0,1095 -0,4297* 0,1466 0,0246 0,3296@ Примечание. Здесь и в табл. 6- -8: @ — p < 0,1; * — p < 0,05; ** — p < 0,01. Таблица 6 Корреляция показателей дневника сна с психологическими факторами сна в группе ИНС Показатель Время засыпания Количество ночных пробуждений Максимальное время бодрствования при пробуждении Общее время сна Время, проведенное в постели Эффективность сна Индекс тяжести инсомнии 0,7895** 0,3165 0,7448** -0,5043 0,0092 -0,7734** Шкала дисфункциональных убеждений 0,5563* -0,1182 0,2923 -0,7220** -0,4599* -0,6192** Депрессивность 0,5996** 0,1573 0,4275@ -0,3788 0,0016 -0,5751** Тревожность 0,0096 0,3284 0,1604 0,0121 0,3021 -0,2728 Руминации перед сном 0,5917** 0,4769* 0,6424** -0,3350 0,2048 -0,6922** Качество жизни здоровье -0,5678** 0,2195 -0,2282 0,3880@ 0,1354 0,4689** переживания -0,3807@ -0,0729 -0,0581 0,0241 -0,1392 0,1504 досуг -0,3344 0,0810 -0,0230 0,5787** 0,4852* 0,3752@ общение -0,5480* -0,2978 -0,3374 0,1041 -0,1756 0,3404 Счастье -0,3421 -0,1839 -0,4742* 0,4090@ -0,0273 0,6484** гипотезу о роли принятых в культуре убеждений в структуре сна, по меньшей мере субъективного [7]. В группе ИНС дисфункциональные убеждения положительно коррелируют с общей длительностью засыпания и отрицательно — с общим временем сна, временем, проведенным в постели, и эффективностью сна, а также с колебаниями длительности засыпания и эффективности сна и с уменьшением колебаний времени, проведенного в постели. В целом при нарушениях сна дисфункциональные убеждения не только больше выражены, но и более тесно связаны с различными параметрами сна и их колебаниями. В рамках продолжающейся дискуссии о роли депрессии и тревоги в генезе и хронификации инсом-нии [4] мы подтвердили полученные ранее результаты, согласно которым многие показатели ухудшения и нестабильности субъективного сна в группе ИНС значимо связаны с депрессивностью, но не с тревожностью. В группе ХСИ результаты оказались обратными: депрессивность была негативно связана только с общим временем сна (на уровне тенденции, p < 0,1), тогда как тревожность оказалась негативно связана как с общим временем, так и с эффективностью сна (p < 0,05) и (на уровне тенденции) со временем засыпания (p < 0, 1), а также с несколькими характеристиками нестабильности параметров субъективного сна. В связи с этими данными нам кажется немаловажным пересмотреть роль тревожности и депрессивности в зависимости от механизма их связи с нарушениями сна: при начале инсомнии депрессия может быть как дополнительным фактором, так и прямым следствием инсомнии, тогда как в норме непосредственное влияние на генез заболевания может оказывать тревожность. Переживания, мысли перед сном, которые принято рассматривать в литературе как показатель тревоги либо когнитивного возбуждения, тесно связаны с нарушениями различных параметров субъективного сна как в группе ХСИ, так и в группе ИНС, причем в последнем случае корреляции выше. Помимо этого, в группе ИНС мысли перед сном тесно связаны с разбросом показателей субъективного сна. В целом психологические факторы хронифика-ции сна связаны с показателями субъективного сна как в группе ХСИ, так и (с более высокими корреля Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2012 Таблица 7 Корреляция стандартных отклонений показателей дневника сна с психологическими факторами сна в группе ХСИ Показатель Время засыпания Количество ночных пробуждений Максимальное время бодрствования при пробуждении Общее время сна Время, проведенное в постели Эффективность сна Индекс тяжести инсомнии 0,2906 -0,0755 0,1795 0,0446 -0,0391 0,2364 Шкала дисфункциональных убеждений 0,2503 -0,0936 0,4113* -0,0093 -0,1720 0,2603 Депрессивность 0,0571 -0,0358 0,1496 0,1336 0,0217 0,2369 Тревожность 0,4080* 0,0947 0,1805 0,3529@ 0,0643 0,5594** Руминации перед сном Качество жизни 0,2904 -0,0063 0,4328* 0,1916 0,0589 0,3651 @ здоровье -0,2667 0,2623 -0,1301 0,2800 0,4666* -0,2933 переживания -0,2015 0,4020* -0,4763* 0,0532 0,2706 -0,2860 досуг -0,1250 0,2429 -0,2182 -0,4883* -0,4800* -0,2843 общение 0,1344 0,1857 -0,4430* -0,0852 -0,1216 0,0160 Счастье -0,2339 0,4051* -0,4034* -0,1829 -0,0419 -0,3825@ Таблица 8 Корреляция стандартных отклонений показателей дневника сна с психологическими факторами сна в группе ИНС Показатель Время засыпания Количество ночных пробуждений Максимальное время бодрствования при пробуждении Общее время сна Время, проведенное в постели Эффективность сна Индекс тяжести инсомнии 0,7756** 0,1774 0,6360** 0,2313 -0,0728 0,6967** Шкала дисфункциональных убеждений 0,6373** 0,1145 0,3324 -0,1193 -0,4925* 0,6358** Депрессивность 0,6825** 0,1068 0,4110@ 0,0789 -0,1055 0,6475** Тревожность 0,0125 0,0653 -0,0032 -0,1111 0,0742 -0,0129 Руминации перед сном Качество жизни 0,4836* 0,0856 0,5739** 0,0235 -0,0274 0,5324* здоровье -0,5706** 0,1953 -0,2692 -0,2787 -0,0393 -0,4785* переживания -0,3784@ -0,1003 -0,1071 0,0625 0,0381 -0,1832 досуг -0,3053 -0,1305 -0,0001 0,0572 0,2569 -0,3650 общение -0,3589 -0,1432 -0,2407 -0,3441 -0,3174 -0,2655 Счастье -0,2977 0,0734 -0,4093@ -0,0634 -0,0613 -0,3925@ циями) в группе ИНС. К дополнительным возможностям методики относится оценка изменчивости различных параметров сна в течение определенного периода времени, которая также связана с психологическими факторами ухудшения сна, в первую очередь в группе ИНС. В группе ХСИ качество жизни в сфере общения и переживаний, а также общий показатель счастья как удовлетворенности жизнью отрицательно коррелируют с продолжительностью бодрствования при ночных пробуждениях, что, по всей видимости, отражает основную причину нарушения поддержания сна у испытуемых без жалоб: трудности межличностного общения и эмоциональные переживания. Тот же паттерн результатов получен в отношении стандартных отклонений максимального времени бодрствования и количества ночных пробуждений: их разнообразие связано с удовлетворенностью в сфере эмоциональных переживаний и общим ощущением счастья. Интересно, что удовлетворенность досугом связана со стабилизацией общего времени сна и времени, проведенного в постели. По всей видимости, в этих случаях наблюдаются стабилизация графика сон— бодрствование и соблюдение гигиены сна, хотя эта гипотеза требует дальнейших исследований. Другие результаты получены в группе ИНС. Удовлетворенность здоровьем у них связана с более скорым засыпанием (p < 0,05), общим временем сна (на уровне тенденции, p < 0,1), эффективностью сна (p < 0,05), удовлетворенность досугом — с общим временем сна, временем, проведенным в постели (p < 0,05), и эффективностью сна (на уровне тенденции, p < 0, 1). Чем больше человек с нарушениями сна удовлетворен здоровьем, тем меньше выражены колебания в продолжительности засыпания и эффективности сна (p < 0,05). Качество жизни в сфере общения связано только со временем засыпания (p < 0,05). Уровень субъективного счастья отрицательно связан с максимальной продолжительностью бодрствования при ночных пробуждениях (p < 0,05), положительно — с эффективностью сна (p < 0,05) и общим временем сна (на уровне тенденции, p < 0,05). ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ В целом качество жизни и удовлетворенность жизнью в группе ИНС тесно связаны с различными показателями сна. При этом, если в группе ХСИ с фрагментацией сна связаны эмоциональные переживания и неудовлетворенность в сфере общения, то в группе ИНС неудовлетворенность досугом и здоровьем также тесно связана с нарушениями сна, причем не по типу фрагментации, а по типу увеличения латентного периода сна (продолжительности засыпания). Интересно, что, хотя удовлетворенность здоровьем и досугом в группе ИНС тесно связана с субъективным сном, чего не наблюдается в группе ХСИ (где эти параметры связаны с переживаниями и общением), сам по себе показатель качества жизни в разных сферах не различается у испытуемых обеих групп. Вполне возможно, что ИНС объясняют свои нарушения сна ухудшением здоровья и досуга, тогда как ХСИ — более ситуативными и контролируемыми переменными — переживаниями. Заключение Нарушения сна, рассматриваемые в рамках психофизиологической инсомнии, отмечены у 2/3 больных с психовегетативным синдромом (2-я и 3-я группы). У пациентов, не имеющих расстройств сна, психовегетативный синдром имеет слабую степень выраженности, а активность жалоб на плохой сон не связана с увеличением вегетативной дисфункции. Режим сна у больных с инсомнией характеризуется увеличением времени пребывания в постели и более ранним укладыванием в постель, что свидетельствует о нарушении гигиены сна у больных с инсомнией. Психологические особенности обследованных находятся в тесной взаимосвязи с особенностями режима сна, что необходимо учитывать при постановке диагноза и подборе терапии. В реабилитации больных с инсомнией особенно необходима организация правильной гигиены сна.

Об авторах

Любовь Григорьевна Морозова

Центральная клиническая больница № 6 ОАО «РЖД»; Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Email: lumo2010@mail.ru
врач-невролог; аспирант 109388, Москва, ул. Шоссейная, 43

Е. И. Рассказова

Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова

канд. психол. наук, доц. каф. нейро- и патопсихологии фак. психологии

С. И. Посохов

Научно-исследовательский центр Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. патологии вегетативной нервной системы

Г. В. Ковров

Научно-исследовательский центр Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отд. патологии вегетативной нервной системы

Список литературы

Дополнительные файлы