THE VALUE OF THE RATIONAL USE OF ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITOR PERINDOPRIL DURING THE REHABILITATION PROGRAMS FOR CARDIAC PATIENTS

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни [2, 8, 12]. По материалам исследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в РФ», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%) [3]. Только 83,9—87,1% пациентов осведомлены о своем заболевании, а гипотензивную терапию получают лишь 69,5% больных АГ [14]. В реальной клинической практике, по данным Всероссийского научного общества кардиологов, только 21,5% больных достигают целевого уровня АД [7]. По данным исследований (HOT, ALLHAT, STOP, LIFE), более 60% больных АГ нуждаются в проведении комбинированной гипотензивной терапии для достижения целевых значений АД [1, 15]. Задачей гипотензивной терапии является снижение уровня АД до целевых значений с целью минимизации риска сердечно-сосудистых осложнений и снижения смертности [22, 26, 27]. Уменьшение величины систолического АД на 12— 13 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) на 37%, ИБС на 24%, сердечно-сосудистой смертности на 25% [25]. Несмотря на изученность эпидемиологии, профилактики, клиники и лечения АГ, она по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем здоровья взрослого населения экономически развитых стран. АГ и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это заболевания, которые невозможно вылечить, но можно с успехом контролировать, в том числе проводя реабилитационные мероприятия по первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых осложнений. Система реабилитации больных АГ должна быть широкой и многогранной, включающей как немедикаментозные, так и медикаментозные методы лечения. Для реабилитации пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо назначать препараты с точки зрения доказательной медицины и исходя из этого планировать программы реабилитации. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ) применяются уже более 30 лет и являются наиболее часто назначаемым классом гипотензивных препаратов [16, 17, 23]. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2012 Группа И-АПФ — одна из наиболее востребованных, а периндоприл имеет один из самых высоких уровней доказательности по результатам многочисленных мультицентровых клинических исследований. Обладая умеренным антигипертензивным действием, препарат оказывает благоприятное влияние на сердечно-сосудистое ремоделирование и эндотелиальную дисфункцию у пациентов с сердечной недостаточностью, снижает риск повторного инсульта и инфаркта [3, 16, 17]. Эффективность этого класса препаратов в лечении пациентов с атеросклерозом и заболеваниями, способствующими развитию ИБС (АГ и инсулинне-зависимым сахарным диабетом — СД), не вызывает сомнений и подтверждена во многих исследованиях по первичной и вторичной профилактике. По результатам метаанализа клинических исследований с применением И-АПФ получен высокий уровень доказательности по расширению показаний к назначению, в том числе у больных с острым ко -ронарным синдромом, АГ, СД 2-го типа, у пожилых больных и перенесших инсульт [6, 13]. Механизм действия И-АПФ заключается в конкурентном подавлении АПФ. С одной стороны, это приводит к уменьшению образования ангиотензина II (АТ II) — основного эффектора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а с другой — уменьшает деградацию брадикинина, калликреина и субстанции P. Это обусловливает фармакологические эффекты И-АПФ: снижение сосудистого сопротивления, улучшение функции эндотелия, ангиопролиферативное действие, влияние на систему свертывания крови и улучшение функции почек [9]. Общепринятой классификации И-АПФ не существует. И-АПФ можно классифицировать по химической структуре, механизму действия, физикохимическим свойствам, особенностям метаболизма, а также по продолжительности действия [10, 29, 30]. И-АПФ рекомендуются в качестве препарата первой линии при лечении АГ у пациентов с дополнительными факторами риска, в частности с ИБС, ХСН, СД, хроническими заболеваниями почек и цереброваскулярными заболеваниями. И-АПФ обладают целым рядом фармакологических свойств, которые могут быть полезными у больных гипертонической болезнью, в частности ренопротективным, антиишемиче-ским, антиатерогенным [22, 26/ 27]. По результатам проведенного метаанализа, назначение И-АПФ у больных с АГ снижает риск развития инсульта на 30%, ишемической болезни сердца на 20% и серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 21% [28, 34]. Так, в исследовании PROGRESS (2001) изучалось использование И-АПФ для вторичной профилактики инсульта. Большинство (80%) пациентов перенесли ОНМК или транзиторные ишемические атаки, 48% больных страдали АГ. В группе активной терапии использовался И-АПФ периндоприл 4 мг и диуретик индапамид 2,5 мг. Относительный риск инсульта был снижен на 28% в группе активной терапии, при этом основной вклад внесло снижение риска на фоне комбинированной терапии И-АПФ с диуретиком. Сниже ние риска повторного инсульта наблюдалось независимо от уровня исходного АД [32]. В исследовании EUROPA (2003) проводилась оценка эффективности И-АПФ (периндоприла) в снижении сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов со стабильной ИБС. Результаты данного исследования привели к тому, что периндоприл был включен в европейские и национальные рекомендации по лечению ИБС. В исследование EUROPA (2003) было включено 12 218 больных со стабильным течением ИБС, из них 65% перенесли инфаркт миокарда (ИМ), у 2/3 пациентов в анамнезе было аортокоронарное шунтирование или чрескожная транслю-минальная коронарная ангиопластика. К стандартной терапии ИБС (антиагреганты, гиполипидемические средства, β-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов и нитраты) добавляли периндоприл (8 мг) или плацебо. Частота достижения первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или остановка сердца) составила 9,9% в группе плацебо и 8% в группе периндоприла. Снижение относительного риска на 20% оказалось статистически достоверным [24]. J. Brugts и соавт. [19] проанализировали результаты терапии периндоприлом в исследованиях EUROPA, PROGRESS, ADVANCE. Результаты метаанализа продемонстрировали, что периндоприл достоверно снижает риск кардиоваскулярной смерти на 15% и общую смертность на 11% у пациентов с различной кардиоваскулярной патологией независимо от степени риска, сопутствующей патологии и принимаемой терапии (см. рисунок) [19]. В исследовании ASCOT (2005) сравнивали эффективность двух режимов гипотензивной терапии (амлодипин + периндоприл; бендрофлюметиазид + атенолол) в предотвращении коронарных и других кардиоваскулярных событий у пациентов с АГ и факторами риска. В группе пациентов, принимавших амлодипин и периндоприл, снижение риска общей смертности составило 11%, кардиоваскулярной смерти — 24%, инсульта — 23%, общих коронарных событий — 13%, новых случаев сахарного диабета на 30%. Кроме того, у пациентов, принимавших амлодипин + пе-риндоприл, было установлено достоверное снижение частоты развития нестабильной стенокардии симптомов периферического атеросклероза и почечной дисфункции [31]. В исследовании PREAMI (2005) проведена оценка эффективности влияния применения периндопри-ла на ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ), снижение частоты летальных исходов и развития сердечной недостаточности. В работе изучена эффективность периндоприла у 1252 больных острым ИМ в возрасте 65 лет и старше с сохраненной или незначительно сниженной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса 40%). Периндоприл на 38% снижал суммарный показатель, включавший ремоделирование, общую смертность и госпитализацию в связи с сердечной недостаточностью [11, 33]. В исследовании PERFECT было показано положительное влияние периндоприла на эндотелиальную регуляцию сосудистого тонуса, по данным ультразву- (4S)- В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Общая Кардио-Кардио- васкулярная васкулярная смертность+ Нефатальный -5 -10 -15 -20смертность смертность им ИМ -11% (р=0,006) -15% (р=0,004) -18% (р<0,001) -20% (р<0,001) Влияние периндоприла на конечные точки (по результатам метаанализа трех исследований). кового исследования [18]. Более того, периндоприл обладает выраженным эндотелий-протективным действием и способен уменьшать апоптоз эндотелиальных клеток по сравнению с другими И-АПФ [20, 21]. В российском исследовании ПРИВИЛЕГИЯ (2006) проводилось сравнительное изучение клинической эффективности и безопасности периндопри-ла и эналаприла у больных АГ. В исследование были включены 1485 больных АГ, средний возраст пациентов составил 56 лет (от 40 до 69 лет — 1207 больных, старше 80 лет — 25 больных). Антигипертензивная эффективность периндоприла по скорости снижения как систолического, так и диастолического АД, а также по частоте достижения целевого уровня АД на всех этапах исследования оказалась выше, чем энала-прила. На завершающем исследование визите целевой уровень АД (< 140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 83,6% больных в группе периндоприла и у 54,5% в группе эналаприла [4, 5]. Для проведения реабилитационных мероприятий, программ по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений ведущее значение имеет положительный фармако-экономический профиль. Этот аспект принимает решающее значение при необходимости проведения длительной, практически пожизненной фармакотерапии. Преимущество при планировании реабилитационных программ с применением фармакотерапии принадлежит генерическим лекарственным препаратам, которые, имея высокую доказательную базу по эффективности и безопасности, имеют преимущества по фармакоэкономике. В настоящее время на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней МГМУ им. И. М. Сеченова проводится научноисследовательская работа по оценке клинической эффективности отечественного генерика Парнавел у больных с АГ. Это отечественный препарат, который имеет полный цикл производства, в качестве действующего вещества используется субстанция, которая также синтезируется отечественным производителем. Заключение Периндоприл — эффективное средство профилактики и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистой и коморбидной патологией при проведении различных программ. Периндоприл позволяет не только достичь целевого уровня АД у пациентов с АГ, но также дает карди-опротективный, вазо- и нефропротективный эффект. Он улучшает отдаленный прогноз у больных гипертонической болезнью, особенно при ее сочетании с СД 2-го типа и систолической дисфункцией левого желудочка. И-АПФ периндоприл является одним из наиболее перспективных и востребованных лекарственных препаратов, имеющих высокий уровень доказательности и положительный фармакоэкономиче-ский профиль, что является основой для применения его в различных реабилитационных программах, в том числе у больных, страдающих АГ.

About the authors

A. I Malykhina

Email: sandroka@bk.ru

M. V Zhuravleva

A. K Starodubtsev

S. Yu Serebrova

References

Supplementary files