СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ОЦЕНКИ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СРЕДИ СЛУЖАЩИХ И РАБОЧИХ МОСКВЫ

Полный текст

Заболевания костно-суставной системы являются одними из наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье, качество жизни отдельных пациентов и членов их семей. Остеопороз (ОП) занимает ведущее место среди заболеваний органов движения ввиду высокой распространенности, инвалидизации и смертности от осложнений. По значимости ОП можно рассматривать наряду с сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и злокачественными опухолями [1]. Проблема ОП обсуждается врачами разных специальностей немногим более 10 лет. Интерес специалистов прежде всего был привлечен к проблеме постменопаузального и сенильного ОП. Наряду с изучением причин и механизмов развития заболевания обсуждались и внедрялись программы первичной профилактики, снижения риска переломов и лечения ОП. Первоначально при разработке профилактических стратегий специалисты привлекали для её реализации пациентов в возрасте старше 55—60 лет. Понимая, что именно в этом возрасте происходит закономерная, генетически обусловленная, инволю-тивная потеря костной ткани. Однако при появлении новых научных данных и результатов клинических исследований ОП стал рассматриваться как гетерогенное, многофакторное заболевание, определяющееся по наиболее значимым для клинического исхода факторам риска. При анализе значительного количества хорошо спланированных проспективных исследованных с использованием рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (DEXA), особенно у пожилых женщин, был сделан вывод, что в контексте популяционного скрининга возможности теста минеральной плотности костной ткани (МПКТ) далеки от оптимального относительно чувствительности и специфичности. Анализ множества популяций, валидизированных на независимых когортах, показал низкую чувствительность костной денситометрии в диагностике ОП. В 2008 г. J. Kanis предложил инновационную методику оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов (FRAX), которая предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа уже имеющихся факторов риска ОП [2]. При наличии возможности измерения МПКТ шейки бедренной кости эти результаты могут быть использованы для расчета. Преимущество методики FRAX заключается в возможности непосредственно выявлять пациенток, нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях в сравнении с предыдущими скрининговыми инициативами, которые определяли лишь необходимость дальнейшей диагностики ОП. Стоит отметить, что скрининг ОП, профилактические и лечебно-реабилитационные программы в различных возрастных группах непременно должны различаться. Среди пациентов старше 60 лет необходимо учитывать обычную для этой возрастной группы множественность патологии — мультиморбидность. Одним из путей развития комплексной патологии пожилых людей можно считать появление группы заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом. Другой возможный вариант мультиморбидности — причинно-следственная трансформация. В этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм. ОП является неминуемым следствием такой трансформации, которую интересно проследить, обследуя более молодых пациентов с только формирующейся по-лиморбидностью. Для этой возрастной категории также актуальна проблема нарушения костного обмена, при этом причины снижения МПКТ гетерогенны, а спектр заболеваний, вносящих вклад в нарушение костного метаболизма, отличен от такового в более старшей возрастной группе. Сегодня методика FRAX оценивается как наиболее удобный скрининговый инструмент для реализации задач профилактики и выявления ОП. Однако то, что эта методика будет иметь одинаковую чувствительность и специфичность как у пожилых, так и у более молодых пациентов, вызывает сомнение. Настоящее исследование было спланировано для разработки оптимальной стратегии оценки риска и профилактики переломов костей среди служащих и рабочих Москвы, ранее не обследованных и не получавших антио-стеопоротическую терапию. Материалы и методы В исследование было включено 737 женщин в возрасте от 45 до 64 лет (средний возраст составил 53,9 ± 4,7 года), ранее не обследованных по поводу ОП и не получавших антирезорбтив-ную терапию, а также препараты кальция и витамина D с целью профилактики ОП. Отбор пациентов проводился на основании административного решения руководства предприятий и по направлению врачей пяти муниципальных поликлиник ЮВАО Москвы в рамках программы “Здоровые кости и суставы”, этапы которой включали многоуровневое и многоцелевое обучение в школах-семинарах по основным вопросам этиологии и патогенеза ОП и его осложнений, а также связанных с ним заболеваний. На программу пациенты привлекались с помощью call-центра. Обследование проводилось на базе НУЗ ЦКБ № 6 ОАО “РЖД”. При оценке состояния когнитивной функции (MMSE, Folstein M. и соавт., 1975) исключались пациенты с тяжелым когнитивным дефицитом (менее 25 баллов). Оценка десятилетнего риска переломов костей проводилась с помощью математического анализа по системе FRAX (Kanis J., 2008). Назначение (43) Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 3, 2012 антирезорбтивной терапии необходимо при риске переломов более 20%, препаратов кальция и витамина D с профилактической целью — при риске переломов 10—20% (J. Kanis и соавт., 2010). Оценка МПКТ проводилась с помощью рентгеновской абсорбционной двухэнергетической денситометрии (DEXA) на аппарате “HOLOG1C” с определением МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L1—L1v), шейке бедра (neck), проксимальном отделе бедренной кости (total hip), а также состояния костной ткани грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью морфометрии позвонков по полуколичественному методу Дженанта (1vA). Компрессионный перелом диагностировался при значении индекса тела позвонка менее 0,8. Для подтверждения наличия перелома проводилась рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз остеопороза устанавливался при Т-критерии ниже -2,5 SD в любой локализации или при Т-критерии > -2,5 SD и наличии патологического перелома в анамнезе. Остеопения констатировалась при Т-критерии от -1 до -2,5 SD в любой локализации. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica — v. 6 for Windows (“StatSoft 1nc”, США, 2002). Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения p < 0,05. При нормальном распределении показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки (M ± m). Для ряда наиболее значимых показателей рассчитан 95% доверительной интервал. При сравнении признаков с нормальным распределением использовался двусторонний t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп. Результаты и обсуждение У 14 (1,9%) пациенток были выявлены тяжелые когнитивные расстройства, в связи с чем они были исключены из исследования. Так как оставшиеся пациентки имели большой возрастной диапазон, они были разделены на 2 группы: 1-я группа — 45—54 года (средний возраст 49,7 ± 4.2 года) — 370 человек, 2-я группа — 55—64 года (средний возраст 60,1 ± 4,7 года) — 353 человека. Данные по наличию переломов представлены в табл. 1. При оценке десятилетнего риска переломов 60,8 и 53,8% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно не нуждались в фармакологическом вмешательстве, 34,0 и 27,9% пациенток соответственно необходимы были профилактика ОП и назначение препаратов кальция и витамина D, 5,2 и 18,3% пациенток соответственно требовалась антирезорбтивная терапия. Причины вторичного ОП были выявлены у 37,2 и 31,2% обследованных женщин соответственно (рис. 1). Результаты данных исследования МПКТ с помощью DEXA представлены на рис. 2. Остеопения отдела L1—L1v отмечалась у 24,4 и 42,1% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, отдела neck — у 1.2 и 0,9% соответственно, сочетание остеопении отделов L1—L1v и neck встречалось в 5,2 и 3,7% соответственно. Диагноз ОП (T-критерий ниже -2,5 SD) в области L1— L1v у 21,2 и 9,8% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, в области neck — у 5,4 и 3,6% соответственно, в локализациях L1-L1v и neck у 2,7 и 1,0% соответственно, у 1,0 и 2,7% женщин 1-й и 2-й групп соответственно ОП установлен по показателям T-критерия (L1—L1v и neck от -1,0 до -2,4) и наличию одного атравматического перелома или более. У 0,5 и 1,9% женщин 1-й и 2-й групп соответственно имелась нормальная МПКТ и патологические переломы. При сопоставлении данных, полученных с помощью методики оценки десятилетнего риска переломов FRAX и с применением DEXA и учетом патологических переломов в анамнезе, в антирезорбтивной терапии нуждались 5.2 и 18,3% обследованных пациенток 1-й и 2-й групп Таблица 1 Наличие переломов в анамнезе у лиц 1-й и 2-й групп Переломы Относительное количество, % 1-я группа 2-я группа Переломы в анамнезе (низкотравматические) 12,0 18,8 Позвонков: всего... 9,2 16,3 множественные 6,8 11,8 ранее не диагностированные 6,8 14,1 Шейки бедра 0 0 Луча 5,0 8,0 Лодыжки 3,0 7,2 Дру™е 3,2 5,1 соответственно согласно FRAX и 18,9 и 28,5% соответственно в зависимости от результатов DEXA. В 3,9 и 7,8% случаев соответственно назначение терапии было необходимо по данным обоих методов диагностики. Пациенток, не требующих антирезорбтивной терапии и имеющих Т-критерий выше -2,5SD, без переломов оказалось 79,5 и 59,6% в 1-й и 2-й группах соответственно; имеющих потребность в антирезорбтивной терапии и имеющих диагноз ОП, поставленный по стандартной методике, — 3,9 и 7,8% соответственно; не требующих антирезорбтивную терапию, но имеющих остеопоретические показатели по DEXA с учетом переломов — 15,0 и 20,7% соответственно; требующих антирезорбтивную терапию и имеющих Т-критерий выше -2,5 SD, без переломов — 1,1 и 10,0% соответственно; требующих антирезорбтивную терапию, но имеющих нормальну. МПКТ и патологический перелом в анамнезе — 0,2 и 0,5% соответственно; не требующих антирезорбтивную терапию, но имеющих нормаль- Рис. 1. Потребность в антирезорбтивной терапии, определенная с помощью математического анализа по системе FRAX в исследуемых группах. Рис. 2. Состояние минеральной плотности костной ткани по данным традиционной методики обследования среди исследуемых групп. I Более 20% I Менее 10% 10%-20% % 100 -і 80 - 60 - 40 - 20 - 0 - 45-54 года 55-64 года Ц Остеопороз Л Остеопения без переломов § Норма В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Т аблица 2 Чувствительность и специфичность методики FRAX у пациенток 1-й и 2-й групп Группа Чувствительность FRAX, % 45—54 года 55—64 года Остеопения с переломом 40,0 29,6 ОП без переломов 13,5 25,0 ОП с переломом 23,8 28,9 ную МПКТ и патологический перелом в анамнезе — 0,3 и 1,4% соответственно. При определении чувствительности метода FRAX получены следующие результаты: 13,5 и 25,0% у пациенток с ОП без патологических переломов в 1-й и 2-й группах соответственно; 23,8 и 28,9% у больных ОП при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе в 1-й и 2-й группах соответственно; 40,0 и 29,6% при остеопении с наличием патологического перелома в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 2). Заключение Среди лиц, работающих на промышленных предприятиях и служащих в учреждениях ЮВАО Москвы, ранее не обследованных и не получавших антиостеопоротическую терапию, у 18,9% пациенток 45—54 лет и 28,5% пациенток 55—64 лет диагностирован ОП (первичный у 69,3 и 76,0% соответственно, вторичный у 30,7 и 24,0% соответственно), у 30,8 и 46,7% соответственно — остеопения (без переломов), у 50,3 и 24,8% соответственно нарушений минерализации костной ткани не выявлено, из них у 0,5 и 1,9% соответственно отмечались патологические переломы. При тестировании FRAX установлено, что 34,0% женщин 45—54 лет и 27,9% женщин 55—64 лет нуждаются в профилактических мероприятиях и лишь 5,2% женщин 45—54 лет и 18,3% женщин 55—64 лет — в назначении антирезорбтивной терапии. При сопоставлении результатов, полученных по FRAX и с применением традиционных методов диагностики ОП, в антирезорбтивной терапии нуждались 18,9 и 28,5% обследованных по стандартным методам диагностики пациенток 1-й и 2-й групп и только 5,2 и 18,3% соответственно по результатам тестирования по методу FRAX. При этом среди пациенток 45—54 лет у 1,0% женщин с остеопенией по данным DEXA и с патологическим переломом лишь 0,4% была показана антирезорбтивная терапия по методике FRAX, из 7,4% женщин с остеопорозом без переломов и 10,5%, страдающих ОП и имеющих низкоэнергетические переломы в анамнезе, 1,0 и 2,5% соответственно требовалась антирезорбтивная терапия по методике FRAX; среди пациенток 55—64 лет у 2,7% женщин с остеопенией по данным DEXA и патологическим переломом лишь 0,8% была показана антирезорбтивная терапия по методике FRAX, из 11,6% женщин с ОП без переломов и 14,2%, страдающих остеопорозом и имеющих низкоэнергетические переломы в анамнезе, 2,9 и 4,1% соответственно требовалась антирезорбтивная терапия по методике FRAX. У 3,9 и 7,8% пациенток соответственно назначение терапии было необходимо по данным обоих методов. Таким образом, можно отметить низкую чувствительность методики FRAX (больных ОП без патологических переломов 13,5% в возрасте 45—54 года и 25,0% в возрасте 55—64 года; с ОП при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе 23,8% в возрасте 45—54 года и 28,9% в возрасте 55—64 года; с остеопенией и наличием патологического перелома 40% в возрасте 45—54 года и 29,6% в возрасте 55—64 года). Женщин, не требующих лечения ОП согласно стандартной методике, было 81,1 и 24,8% в 1-й и 2-й группах, из них 1,1 и 10,5% соответственно нуждались в антире-зорбтивной терапии в соответствии с результатами FRAX. Таким образом, можно констатировать, что в возрастной группе 45—65 лет метод определения десятилетнего риска переломов FRAX имеет низкую чувствительность по сравнению со стандартными методами диаганостики осте-опороза и не может быть рекомендован как основной метод при диспансеризации работающих женщин данного возраста, несмотря на свою низкозатратность и доступность.

Об авторах

С. Б. Маличенко

Российский университет дружбы народов

д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической и социальной гериатрии

Елена Александровна Мащенко

Российский университет дружбы народов

канд. мед. наук, доц. каф. клинической и социальной гериатрии

Д. С. Огай

ГБУЗ МО Московский областной онкологический диспансер

канд. мед. наук, зав. онкологическим-гинекологическим отд-нием Балашиха

Список литературы

Дополнительные файлы