ПОКАЗАТЕЛИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТИВНОСТИ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Полный текст

Последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у больных проявляются в неврологическом дефиците и психоневрологических расстройствах, которые приводят к нарушению основных категорий их жизнедеятельности и, главное, способности к трудовой деятельности. Все виды квалифицированного труда содержат в себе элементы умственных нагрузок, т. е. нагрузок на основные нервные и психические функции. Именно эти функции чаще всего и в большей мере страдают при инвалидизирующих заболеваниях головного мозга травматической этиологии. Использование метода полифункционального психофизиологического тестирования с интегральной характеристикой всех заинтересованных функциональных систем во время нагрузок на нервно-психическую сферу не только является эффективныму больных с последствиями ЧМТ, но и соответствует современным задачам медико-социальной экспертизы. Цель исследования состояла в изучении полиси-стемных реакций психофизиологической адаптивности в условиях провоцирующего действия нагрузок на психические функции и состояния мозговой гемодинамики у больных с последствиями ЧМТ. Материал и методы Обследовано 48 больных трудоспособного возраста с последствиями ЧМТ без грубых симптомов органического поражения. Мужчин было 32, женщин — 16 (от 19 до 60 лет, средний возраст 37,4 ± 1,7 года). Статус инвалида имел 41 больной, из них II группа определена у 27 (66%), III группа — у 14 (34%). ЧМТ сопровождались ушибом головного мозга тяжелой (56%), средней (31%) и легкой (13%) степени. Давность ЧМТ к моменту обследования составляла от 2 до 5 лет — в 48% случаев, от 6 до 10 лет — в 25% и более 10 лет — в 27% случаев. Патология смешанного генеза (сочетание сосудистых поражений с травмами и т. п.) имела место у 21 больного. В работе использовали алгоритм метода комплексной оценки психофизиологической адаптивности к нагрузкам с нервнопсихическим напряжением (НПН), т. е. программу проведения исследования, критерии, классификацию частных и интегральных показателей, разработанные В. И. Черкасовой [3—5, 7]. Программа исследования осуществлялась в автоматизированном режиме с предъявлением трех тестов разной модальности, нарастающей сложности: I — простая; II — усложненная с «реакцией выбора» — зрительно-двигательные нагрузки; III — 10-минутный слуховой корректурный тест. Результаты тестирования оценивали по разным параметрам: результатив ность (успешность) выполнения тестов-нагрузок, т. е. качество деятельности (КД) — по количеству ошибок; латентное время сенсомоторной реакции (ÄBP, мс) — в трех тестах соответственно: ЛВР1, ЛВР2, ЛВР3; уровень функциональных возможностей (УФВ ) центральной нервной системы (ЦНС) — по параметрам времени простой зрительно-двигательной реакции в простом тесте по методике Т. Д. Лоскутовой [6]. Функциональные активационные сдвиги в системах, ценой которых достигался тот или иной результат («физиологическая цена») заданной деятельности, определяли по разным физиологическим реакциям, кардиальной (частота сердечных сокращений, в минуту), респираторной (частота дыхания — ЧД в минуту) систем и эмоциональной сферы по тонической составляющей ЭМГ мышц орального полюса (в мкВ). Для характеристики состояния и реактивности кардиореспираторной системы использовали индекс Хильдебрандта по отношению частоты сердечных сокращений к ЧД (в условных единицах) [9]. Интегральная оценка полифунк-циональной психофизиологической адаптивности к нагрузкам с НПН определялась по классификации: 6 типов и 6 уровней по нарастанию отклонений от первого варианта нормы (высокая) до грубого снижения. Реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) в стандартном варианте осуществляли в состоянии покоя и при функциональных нагрузках: пробах с поворотами и наклонами головы, задержкой дыхания на вдохе или с нитроглицерином. Состояние гемодинамики изучали по бассейнам внутренних сонных артерий (ВСА) и позвоночных артерий (ПА). Анализировали показатели пульсового кровенаполнения, тонуса крупных, средних и мелких артериальных и венозных сосудов, венозного оттока, межполушарной асимметрии. Показатели РЭГ оценивали по общепринятой системе оценок [2, 8]. Исследования проводили с помощью программно-аппаратных комплексов НС-ПсихоТест и реографа Рео-Спектр фирмы «НейроСофт». Для статистического анализа результатов исследования применяли пакеты программ Statistica 6.0, SPSS.13 [1]. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента. Для изучения взаимосвязи между параметрами использовали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05. Результаты и обсуждение Ведущие критерии работоспособности (базовые интеллектуально-мнестические и психомоторные свойства) определяли у больных по эффективности выполнения самого сложного вербального теста III в психофизиологическом тестировании. Так, в тесте III все обследованные больные (n = 48) совершали ошибки; в среднем число ошибок в общей группе (ОГ) составило 10,1 ± 1,0, что соответство Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2,2012 Таблица 1 Статистические характеристики КД, ЛВР, критерия УФВ у больных ОГ с разной результативностью выполнения вербального теста (М ± m) Группа КД3 ЛВР1 ЛВР2 ЛВР3 УФВ 1-я (n = 15) 2,6 ± 0,2 228,2 ± 8,9 251,7 ± 13,4 428,7 ± 20,2 3,5 ± 0,2 2-я (и = 12) 7,8 ± 0,4* 247,6 ± 14,5* 283,1 ± 17,7* 489,6 ± 32,5* 3,4 ± 0,2 3-я (n = 21) 17,1 ± 0,8* 354,7 ± 19,7* 414,8 ± 24,2* 618,6 ± 21,3* 2,1 ± 0,2 ОГ (n = 48) 10,1 ± 1,0 288,0 ± 12,9 330,2 ± 16,3 525,8 ± 18,3 2,9 ± 0,1 Примечание. * — статистически значимые различия между группами (р < 0,05). Группы, указанные в табл. 1—3, описаны ниже. вало умеренной степени снижения по сравнению со значениями в норме. Средние значения параметров психомоторных реакций указывали на замедленную скорость реагирования во всех трех тестах соответственно: ЛВР1 288,0 ± 12,9 мс, ЛВР2 330,2 ± 16,3 мс, ЛВР3 525,8 ± 18,3 мс; они были достоверно ниже средних значений ЛВР у здоровых в аналогичных условиях (р < 0,05). Несмотря на то что индивидуальные значения уровня функционального состояния ЦНС по критерию УФВ значительно варьировали — от уровня нормы до значительно сниженного — среднее значение критерия УФВ в ОГ отражало вариант нормы низкого диапазона нормы: 2,9 ± 0,2 (табл. 1). Практически у всех больных выполнение тестов вызывало учащение сердечных сокращений и дыхания, а также увеличение амплитуды ЭМГ мышц орального полюса. По индексу Хильде-брандта сохранность регуляторных механизмов сердечной и дыхательной деятельности (в диапазоне 3,8—5,0) выявлена только в 40% случаев. У большинства (60%) больных взаимоотношения в кар-диореспираторной системе оказались разбалансированными, причем больший удельный вес составили случаи с избыточной напряженностью респираторного звена, что является одним из неблагоприятных признаков для прогноза адаптации (табл. 2). По интегральной оценке психофизиологического тестирования у всех больных адаптивные возможности к нагрузкам с НПН оказались снижены и перестроены по компенсаторному или патологическому типу. Почти в равных долях были представлены 3 типа сниженной адаптивности: ІІБ (легко); III (умеренно); IVA (значительно). Среди обследованных не выявлены больные как с сохранной психофизиологической адаптивностью (типы I и ІІА), так и с грубо сниженной — тип ІУБ (см. табл. 2). Методом РЭГ обследованы 42 больных из ОГ (n = 48), прошедших психофизиологическое тестирование. В группе не оказалось больных с нормальными характеристиками РЭГ. Типичным для всех были па тологически измененные нарушения мозговой гемодинамики по обоим бассейнам, в основном умеренной: ВСА (38%), ПА (55%) и значительной: ВСА (50%), ПА (33%) степеней; у 2 (5%) больных отмечены легкие изменения гемодинамики по обоим бассейнам и у 3 (7%) больных — грубые нарушения РЭГ (табл. 3). Результаты применения функциональных проб по степени нормализации гемодинамики показали, что выявленные изменения РЭГ имели в подавляющем большинстве (95%) случаев функциональный и функционально-органический характер в обоих бассейнах. Органические изменения сосудов мозга в группе обследованных отсутствовали (см. табл. 3). У всех больных обнаружены признаки вертеброгенных влияний на состояние гемодинамики в бассейне ПА, в большинстве случаев компрессионного характера. Результаты индивидуальных показателей поли-функционального тестирования больных ОГ (n = 48) подвергали статистическому корреляционному анализу. Выявлены корреляты типа адаптивности и результативности выполнения трех тестов: наиболее сильная статистическая корреляционная связь адаптивности и КД в вербальном тесте: КД3 (r = 0,92, р < 0,001); менее сильные связи: КД1 (r = 0,41, p < 0,05) в первом; КД2 (r = 0,46, p < 0,05) во втором тесте. Корреляционные зависимости обнаружены между типом адаптивности и психомоторными реакциями во всех тестах: первом — ЛВР1 (r = 0,61, p < 0,01), втором—ЛВР2 (r=0,71, p < 0,01) и третьем — ЛВР3 (r = 0,64;p < 0,01) и между типом адаптивности и напряженностью респираторной системы по показателю ЧД до и во время тестирования соответственно: ЧД/фон (r = 0,48,p < 0,05) и ЧД/нагрузка (r = 0,32, p < 0,05). Эффективность выполнения вербального теста имела обратную корреляционную связь с показателем УФВ, т. е. чем больше ошибок, тем ниже уровень функциональных возможностей ЦНС: КД3 и УФВ (r = -0,63, p < 0,01). Корреляционные связи установлены между КД3 и выраженностью эмоциональной напряженности по показателю ЭМГ до и во время Таблица 2 Распределение больных (в %) по индексу Хильдебрандта во время тестирования и типам адаптивности у больных с разной результативностью выполнения вербального теста Группа Индекс Хильдебрандта Тип адаптивности менее 3,8 ,0 5 ,8 3, более 5,0 I ІІА ІІБ III IVA IVB 1-я (и = 15) 27 73 — — — 87 13 — — 2-я (n = 12) 58 42 — — — — 100 — — 3-я (n = 21) 67 14 19 — — — 14 76 10 ОГ (n = 48) 52 40 8 — — 27 35 33 5 (§)- В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ тестирования соответственно: ЭМГ/фон (г = 0,41, p < 0,05) и ЭМГ/нагрузка (г = 0,30, p < 0,05). Проведен статистический корреляционный анализ индивидуальных показателей полифункцио-нального психофизиологического тестирования и показателей мозговой гемодинамики у обследованного контингента (n = 48). Типы адаптивности имели (с тенденцией к достоверным) корреляционные связи с показателями нарушений гемодинамики в бассейне позвоночных артерий как по степени (r = 0,26), так и по характеру изменений (r = 0,25). КД в вербальном тесте коррелировало со степенью (г = 0,32, p > 0,05) и характером (г = 0,35, р > 0,05) изменений РЭГ в бассейне ПА. Все обследованные больные ОГ (n = 48) в зависимости от индивидуальной успешности выполнения вербального теста III были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли больные (n = 15) с легко сниженной результативностью, в среднем количество ошибок было 2,6 ± 0,2; 2-ю группу составили больные (n = 12) с умеренно сниженной результативностью — 7,8 ± 0,4 и в 3-й группе (n = 21) КД было снижено значительно — 17.1 ± 0,8 (см. табл. 1). Сопоставление средних значений КД и психомоторного реагирования в группах выявило различия (p < 0,05) между группами: чем ниже эффективность, тем медленнее сенсомоторные реакции. Среди больных самый низкий уровень функциональных возможностей ЦНС во время деятельности обнаружен в 3-й группе: критерий УФВ составил 2.1 ± 0,02 (легкая степень снижения; см. табл. 1). Характерным у больных с низкой результативностью в вербальном тесте было наличие у них корреляционных связей между КД3 и изменениями мозгового кровообращения в бассейне не только ПА, но и ВСА как по степени выраженности изменений РЭГ : ВСА (г = 0,61, p < 0,05) и ПА (г = 0,48, p < 0,05), так и по характеру нарушений (на уровне тенденции к достоверным): ВСА (г = 0,45) и ПА (г = 0,34). Это указывает на участие мозгового кровообращения в реализации психофизиологических процессов, т. е. на единство регулирующих их механизмов. Заключение Изучение межсистемных отношений по показателям психофизиологической адаптивности у больных с последствиями ЧМТ с применением тестов-нагрузок, требующих участия основных психических функций, выявило объективно сниженные показатели умственной работоспособности относительно нормы. Состояние высших функций головного мозга (по результативности тестирования) и скорость нервных процессов (по сенсомоторному реагированию) взаимосвязаны. Кроме того, с адаптивностью отмечается тесная корреляционная зависимость. Отмечены линейные корреляционные связи КД и выраженности эмоциональной напряженности (фоновой и реактивной) и напряженности (фоновой и реактивной) респираторной системы. Обнаруженные корреляты частных и интегральных показателей психофизиологической адаптивности и параметров мозговой гемодинамики по степени и характеру нарушений РЭГ могут указывать на общность механизмов регуляции поведенческих, вегетативных функций мозга и поддерживающую ее систему кровоснабжения. В итоге полученные результаты подтверждают необходимость проведения комплексных исследований функционального состояния высших функций мозга и состояния регулирующих систем ЦНС. Метод интегральной оценки психофизиологической адаптивности обеспечивает достаточную объективность информации в отношении психофизиологических (сенсорных, эмоциональных и собственно умственных) составляющих напряженности. Соотношение с вегетативно-эмоциональными характеристиками и показателями гемодинамики позволяют интегрально оценить степень доступности нагрузок на психические функции с учетом эффективности деятельности и физиологической ее стоимости. Таблица 3 Распределение больных (в %) по степени и характеру изменений РЭГ в группах с разной результативностью выполнения вербального теста (за 100% принято число больных в группе для каждого показателя в отдельности) Группа Норма Степень изменений легкие умеренные значительные грубые ВСА ПА ВСА ПА ВСА ПА ВСА ПА ВСА ПА 1-я (n = 15) — — 7 13 53 80 40 7 — — 2-я (n = 11) — — 9 — 27 55 64 45 — — 3-я (n = 16) — — — — 31 31 50 50 19 19 ОГ (n = 42) — — 5 5 38 55 50 33 7 7 Характер изменений Группа а б в г д ВСА ПА ВСА ПА ВСА ПА ВСА ПА ВСА ПА 1-я (n = 15) — — 67 80 33 20 — — — — 2-я (n = 11) — — 45 65 64 36 — — — — 3-я (n = 16) — — 19 19 69 69 12 12 — — ОГ (n = 42) — — 43 52 52 43 5 5 — — Примечание. а — норма; б — функциональные изменения; в — функционально-органические; г — органически-функциональные; д — органические изменения.

Об авторах

Н. А. Сизая

ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства

ст. науч. сотр. отд. психофизиологических исследований по проблемам МСЭ и реабилитации инвалидов

Любовь Зиновьевна Портова

ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства

науч. сотр. отд. психофизиологических исследований по проблемам МСЭ и реабилитации инвалидов 195067, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, 50

С. В. Громакова

ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства

врач-невролог психоневрологического отд-ния клиники

Список литературы

Дополнительные файлы