Характеристика профиля функционирования пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы. Планирование этапов госпитальной реабилитации с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Полный текст

Нарастающая динамика заболеваемости, высокий уровень инвалидизации, трудоспособный возраст больных, существенные затраты на лечение пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) свидетельствуют о высокой социальной значимости проблемы. [1, 2]. Повреждение спинного мозга с последующим развитием ТБСМ является причиной значительных нарушений основных физиологических процессов и функций организма (двигательных, тазовых органов, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, трофических нарушений), а также изменений качества жизни пациента и его семьи, необходимости адаптации к совершенно новым социальным условиям существования. Благодаря развитию медицины снизились показатели смертности при травме позвоночника, увеличилась продолжительность жизни пациентов, что еще более повышает значимость комплексной реабилитации данного контингента инвалидов и предполагает необходимость совершенствования методов реабилитации [3]. Комплексная реабилитация пациентов с ТБСМ включает выполнение реконструктивно-восстановительных операции на позвоночнике, мочевом пузыре; фармакотерапию; мероприятия по лечебной физкультуре, массажу и физиотерапии; ортезирование; социально-бытовую и социально-средовую адаптацию. В этом процессе участвуют представители нескольких медицинских дисциплин: хирурги, неврологи, ре- абилитологи, психологи, социальные работники. Пациенты с данной патологией неоднократно проходят повторные курсы лечения и реабилитации. При этом длительность госпитализации лимитируется нормативами конкретного этапа курации. В этих условиях важнейшей задачей является определение как долгосрочных, так и ближайших (на данную госпитализацию) целей реабилитации. Решение этой задачи позволит более эффективно использовать ресурсы стационарной помощи, планировать реабилитационные мероприятия в оптимальные для больного сроки. Основой для определения целей реабилитации является глубокое, систематическое понимание и тщательное изучение проблем в области функционирования пациентов с ТБСМ [4]. В настоящее время в качестве универсального инструмента для анализа функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья рассматривается Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Одним из инструментов МКФ для описания функционального статуса и принятия решения относительно целей реабилитации и мишеней вмешательства является профиль по категориям МКФ [4, 5]. Цель работы - оценка уровня функционирования пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы с применением профиля по категориям МКФ; определение целей медико-социальной реабилитации в условиях реабилитационного стационара. Материал и методы Обследовано 62 пациента с поражением спинного мозга травматического генеза в позднем периоде ТБСМ (Раздольский И.Я., 1963), поступивших в нейрохирургическое отделение ФГБУ «ННПЦ МСЭ и РИ» Минтруда России в период с октября 2012 г. по март 2013 г. для проведения мероприятий медико-социальной реабилитации, в том числе 43 мужчины, 19 женщин. Средний возраст обследуемых пациентов составил 30,7 (95% ДИ 25,3-36,0) года. Средний срок после перенесенной травмы составил 3,6 (95% ДИ 2,41-4,79) года. По тяжести инвалидности пациенты распределились следующим образом: I группа инвалидности определена у 52, II группа - у 2, III группа - у 2 человек. 6 больных не прошли освидетельствование на период госпитализации. Пациентов с поражением шейного отдела позвоночника было 21 (33,9%), грудного - 32 (51,6%), поясничного - 9 (14,5%) человек. Степень неврологического дефицита у пациентов определяли по шкале ASIA (American Spinal Injury Association, 2000): степень поражения А выявлена у 27 (43,5%); B - у 7 (11,3%) больных; C - у 19 (30,7%); D - у 9 (14,5%) больных. У 21 больного выявлена тетраплегия, у 41 - параплегия. Для оценки уровня функционирования пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, выявления целей реабилитации и определения спектра реабилитационных вмешательств, реализуемых в стационарных условиях, был сформирован набор категорий @ МКФ, удовлетворяющий целям данного исследования [6, 7]. В его состав включены категории из базового набора МКФ при повреждениях спинного мозга в хронической стадии заболевания, разработанного ВОЗ, и категории из перечня МКФ Швейцарского исследования повреждений спинного мозга [8]. В итоге перечень кодов МКФ в нашем исследовании содержал 28 категорий: «функции организма» включали 11 категорий, «структуры организма» - 4 категории, «активность и участие» - 13 категорий. Факторы окружающей среды не анализировали, так как определяли потребность в реабилитационных вмешательствах в условиях стационара. Применяли второй уровень детализации классификации. Оценку выраженности нарушений функций, структур, ограничений активности и участия проводили в соответствии с первым определителем. Информацию о функциональном статусе пациента получали из самоотчета; по результатам клинического осмотра, проведенного специалистами разного профиля (нейрохирургом, неврологом, урологом, психологом, специалистом по социальной работе); в ходе инструментальных исследований: рентгенографии, электромиографии, МРТ. Для оценки выраженности боли использовали визуально-аналоговую шкалу. Тонус мышц оценивали с помощью модифицированной шкалы Ашворта (Ashworth B., 1964), силу мышц - по 6-балльной шкале Ловетта. Уровень функциональной независимости определяли с помощью измерителя функциональной независимости - FIM. Для оценки уровня повседневной активности использовали шкалу Бартела. Значимыми в плане коррекции считали нарушения умеренной степени выраженности и выше. Обследование проводили в начале курса госпитализации пациента в клинику [4], по результатам которого составляли протокол, отображающий индивидуальный профиль ограничения жизнедеятельности обследованных пациентов по категориям МКФ. Данные, суммарно отражающие структуру выраженности нарушений функций и структур организма, активности и участия у обследованных пациентов, отражены в таблице. Сравнительный анализ полученных данных проводили между группами с разным уровнем позвоночно-спинномозговой травмы. Статистический анализ. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий х2 с поправкой Иетса. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США, лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0). Результаты и обсуждение В таблице приведены показатели, отражающие абсолютную и относительную частоту встречаемости нарушений различной степени выраженности по категориям МКФ у пациентов с ТБСМ. Установлено, что нарушения в волевой и побудительной сфере (b 130), в степени требующей коррекции, выявлены у 58,1% пациентов (см. таблицу). Эта группа пациентов с ТБСМ характеризовалась стойким снижением уровня оптимизма, фиксацией пессимистических взглядов на себя и свои возможности, что препятствовало стратегии продуктивной адаптации к жизни. Пониженный эмоциональный фон (b 152) наблюдали у 71% данного контингента больных. Преимущественно, в 61,3% случаев, это были умеренные нарушения функции эмоций. Умеренная боль (b 280) определена у 33,9% пациентов. Интенсивная боль выявлена у 17,7%. Чаще всего ощущения боли были связаны с наличием пролежней либо носили нейропатический характер. В целом у больных в позднем периоде ТБСМ функции дыхания были стабилизированы и не требовали коррекции. Все пациенты с позвоночно-спинномозговой травмой имели проблемы, связанные с дефекацией (b 525). Нарушения функции дефекации, требующие коррекции, выявлены у 59,7% пациентов. Треть из них имели тяжелые нарушения в этой сфере: непостоянный или очень редкий стул, недержание фекалий с утратой произвольного контроля. Доля пациентов, имеющих значимые проблемы с мочеиспусканием (b 620), была еще выше и составила 75,8%. Часть пациентов нуждались в постоянной или интермиттирующей катетеризации, использовании наружного дренажного приспособления, а также в ряде случаев в посторoнней помощи для использования катетеров или дренажей. Нарушениясексуальныхфункций(b640)определе- ны у 74,2 % обследованных больных. Более половины пациентов имели тяжелые и абсолютные нарушения. В группе мужчин с ТБСМ нарушения сексуальных функций, требующих коррекции, выявляли в 1,6 раза чаще, чем в группе женщин с данной патологией (p = 0,019). Нарушения функции подвижности суставов (b 710) выявлены у 22,6% пациентов, что было связано с мышечными контрактурами. Установлено, что у всех пациентов с ТБСМ имеется нарушение функций, связанных с силой производимой сокращением мышц и групп мышц (b 730). В 96,8% случаях это тяжелые или абсолютные нарушения. Выраженность нарушений была связана со степенью неврологического дефицита по шкале ASIA: все больные с абсолютными нарушениями функций мышечной силы имели степень поражения А по данной шкале; тяжелые нарушения по этой категории выявляли у пациентов, имеющих степень B и С. Умеренные нарушения выявляли при неврологическом дефиците степени D. Нарушения функций мышечного тонуса (повышенное напряжение в мышцах и группах мышц нижней половины тела (b 735) наблюдали у 75,8% больных. У 43, 5% повышение тонуса мышц имело выраженный характер. Структура выраженности нарушений «функций организма», «структур организма», «активности и участия» у пациентов с ТБСМ (поздний период) по категориям МКФ Категория МКФ Число пациентов, имеющих нарушения oпределитель МКФ 0 1 2 3 4 8 b 130 побудительные и волевые функции 9 (14,5) 17 (27,4) 33 (53,2) 3 (4,9) b 152 функции эмоций 10 (16,1) 8 (12,9) 38 (61,3) 6 (9,7) b 280 функции боли 22 (35,5) 8 (12,9) 21 (33,9) 11 (17,7) b 440 функции дыхания 54 (87,1%) 8 (12,9%) b 525 функции дефекации 25 (40,3) 25 (40,3) 11 (17,8) 1 (1,6) b 620 функции мочеиспускания 4 (6,5) 11 (17,7) 30 (48,4) 14 (22,6) 3 (4,8) b 640 сексуальные функции 7 (11,3) 9 (14,5) 22 (35,5) 15 (24,2) 9 (14,5) b 710 функции подвижности суставов 40 (64,5) 8 (12,9) 8 (12,9) 6 (9,7) b 730 функции мышечной силы 2 (3,2) 15 (24,2) 39 (62,9) 6 (9,7) b 735 функции мышечного тонуса 9 (14,5) 6 (9,7) 20 (32,3) 27 (43,5) b 810 защитные функции кожи 47 (75,8) 3 (4,8) 4 (6,5) 7(11,3) 1 (1,6) s 120 спинной мозг и относящиеся к нему - - 9 (14,5%) 26 (42,0%) 27 (43,5%) структуры s 430 структура системы дыхания 54 (87,1) 8 (12,9) s 610 структура системы мочеиспускания 27 (43,6) 6 (9,7) 25 (40,3) 3 (4,8) 1 (1,6) s 810 структура кожного покрова 47 (75,8) 3 (4,8) 4 (6,5) 7 (11,3) 1 (1,6) d 410 изменение положения тела 23 (37,1) 19 (30,6) 5 (8,1) 7 (11,3) 8 (12,9) d 420 перемещение тела 4 (6,5) 9 (14,5) 28 (45,2) 10 (16,1) 11 (17,7) d 445 использование кисти и запястья 40 (64,4) 4 (6,5) 6 (9,7) 8 (12,9) 4 (6,5) d 450 ходьба 3 (4,8) 7 (11,3) 7 (11,3) 45 (72,6) d 455 передвижение способами, отличающимися 1 (1,6 16 (25,8) 7 (11,3) 35 (56,5) 3 (4,8) от ходьбы d 465 перемещение с применением технических 8 (12,9) 11 (17,7) 31 (50) 6 (9,7) 5 (8,1) 1 (1,6) средств d 470 пользование транспортом 4 (6,5) 5 (8,1) 19 (30,6) 12 (19,4) 14 (22,6) 8 (12,8) d 510 мытье 6 (9,7) 13 (20,9) 21 (33,9) 12 (19,4) 10 (16,1) d 520 уход за частями тела 24 (38,7) 17 (27,4) 6 (9,7) 8 (12,9) 7 (11,3) d 530 туалет 8(12,9) 16 (25,8) 19 (30,7) 10 (16,1) 9 (14,) d 540 одевание 17 (27,4) 21 (33,9) 4 (6,5) 7 (11,3) 13 (20,9) d 550 прием пищи 38 (61,3) 9 (14,5) 7 (11,3) 5 (8,1) 3 (4,8) d 560 питье 38 (61,3) 12 (19,4 6 (9,7 3 (4,8 (4,8%) Примечание. Шкала определителя МКФ: 0 - нет нарушений; 1 - легкие нарушения; 2 - умеренные нарушения; 3 - тяжелые нарушения; 4 - абсолютные нарушения; 8 - не определено; в скобках - проценты. Защитные функции кожи (b 810) были нарушены у 19,4% больных, что было связано с наличием пролежней: структура кожного покрова (s 810) больных была у 19,4% нарушена вследствие пролежней. Все пациенты имели повреждение структуры спинного мозга (s 120) различной степени выраженности, из них у 85,5% больных были тяжелые и абсолютные нарушения структуры спинного мозга. У 46,7% данного контингента больных диагностированы следующие нарушения структуры системы мочеиспускания (s 610): стома, нефрэктомия, камни в почках, воспаление мочевыводящих путей. Серьезные проблемы выявлены у пациентов с ТБСМ по многим разделам активности и участия. При изменении положения тела (d 410) ограничения выявлены у 32,3% пациентов: проблемы возникали при переходе из положения лежа в положение сидя. У большинства (79%) пациентов имелись ограничения способности перемещать тело из кровати в кресло-коляску (d 420), в том числе у 17,7% эти нарушения имели абсолютный характер. Нарушения функции кисти (d 445) выявлены у 29,1% обследованного контингента. Ограничения в блоке «ходьба и передвижение» (d 450) у многих больных носили абсолютный характер (72,6%). Также больные не могли передвигаться способами, отличными от ходьбы (d 455). Сталкивались с умеренными проблемами при передвижении с использованием технических средств реабилитации - ТСР (d 465) 50% больных этого профиля: в большинстве случаев проблемы возникали при пользовании креслом-коляской. У 17, 8% пациентов выявлены тяжелые затруднения при передвижении с использованием специальных средств: эта группа лиц нуждалась в посторонней помощи при пользовании ТСР Ограничения при пользовании общественным транспортом (d 470) возникали у 72,6% пациентов. В блоке самообслуживания наиболее часто определяли ограничения по категориям: мытье (d 510) - 69,4%; пользование туалетом (d 530) - 61,3%; одевание (d 540) - 38,7%. Анализ особенностей функционирования пациентов с различным уровнем повреждения спинного мозга показал, что основные различия выявлены между группами больных с поражением шейного и поясничного отделов спинного мозга. Затруднения при изменении положения тела - от умеренных до абсолютных - испытывали преимущественно пациенты (57,1%) с повреждением шейного отдела спинного мозга. У больных с нарушениями структуры поясничного отдела ограничения способности изменять положение тела встречались лишь у 10% обследованных (р = 0,02). Ограничения способности к использованию кисти и запястья - от умеренных до абсолютных - возникали у 66,7 % больных с травмой шейного отдела. Среди пациентов с поясничным уровнем повреждения таких больных не было (р = 0,002). Затруднения по категориям самообслуживания чаще возникали у пациентов с шейным уровнем поражения по сравнению с больными, имеющими травму поясничного отдела спинного мозга: при мытье (d 510) в 1,7 раза (р = 0,04); при одевании (d 540) в 3,8 раза (р = 0,006); при приеме пищи (d 550) и питье в 6,3 раза (р < 0,001). Достоверных различий функционирования пациентов с грудным уровнем по сравнению с другими уровнями спинальной травмы выявлено не было. Таким образом, при использовании в качестве инструмента оценки нарушений функционирования профиля по категориям МКФ выявлен широкий перечень проблем той или иной степени выраженности у пациентов с ТБСМ. Определены нарушения функций, требующие коррекции в условиях реабилитационного стационара: часть пациентов нуждались в хирургическом лечении пролежневых ран, хирургической и консервативной помощи уролога, коррекции болевого и спастического синдромов. Все пациенты испытывали выраженный дефицит функционирования по разделам мобильности и самообслуживания. Наиболее остро проблема выражена у инвалидов с поражением шейного отдела спинного мозга. Большинство пациентов нуждались в восстановлении или компенсации двигательных функций, а также в мероприятиях социально-бытовой адаптации. Наличие индивидуального профиля нарушений функционирования позволяет определить индивидуальные цели медико-социальной реабилитации в условиях стационара по разделам «функции организма», «структуры организма», «активность и (или) участие»; определить базовое число госпитализаций, в ходе которых эти цели могут быть реализованы [4]. После определения цели каждой госпитализации (или цикла) определяются мишени вмешательства в форме таблицы вмешательств, содержащей обзор задач вмешательств, ответственности различных специалистов и необходимые ресурсы [5]. На практике реабилитационные мероприятия после спинальной травмы зачастую включают вмешательства, направленные на стабилизацию функционирования органов и систем организма, поэтому основной целью первых госпитализаций пациента нередко является оперативное лечение: стабилизация позвоночника, закрытие пролежней, создание адекватных условий для мочеотделения и дефекации, ортопедическая коррекция. Далее, начиная с раннего предоперационного периода, проводится активизация больного, постепенное расширение объема движений. На консервативном этапе реабилитации в качестве целей госпитализации могут рассматриваться: купирование болевого и спастического синдромов; устранение контрактур суставов, повышение силы отдельных мышц и улучшение локомоторных возможностей. Для достижения этих целей проводится ЛФК, кинезитерапевтические мероприятия. Наряду с этим применяются другие виды восстановительного лечения - физиотерапия, медикаментозная коррекция. Важным является активное и сознательное участие самого пациента (или «личностный фактор» в терминах МКФ) в процессе реабилитации. Поэтому работа психолога, направленная на повышение мотивации, эмоционального фона, необходима с первых дней реабилитации. Некоторые пациенты нуждаются в помощи психотерапевта. Основной целью последующих госпитализаций может служить обучение навыкам самообслуживания, передвижения с использованием ТСР и достижение определенного уровня независимости в повседневной жизни. Каждый этап должен реализовываться на фоне измерения уровня функционирования пациента с помощью профиля МКФ в начале и после каждой госпитализации [4], а также с учетом измерений предыдущей госпитализации, что позволяет оценить степень реализации долгосрочного плана реабилитации пациента, своевременно скорректировать виды и объемы реабилитационной помощи, эффективно координировать работу специалистов разного профиля. Сформированный с использованием МКФ план реабилитации является своего рода дорожной картой, позволяющей более эффективно использовать ресурсы стационара в интересах пациента. Таким образом, профиль по категориям МКФ позволяет интегрально отразить функциональный статус пациентов с ТБСМ, определить иерархию целей стационарной реабилитации, планировать участие специалистов разного профиля в реабилитационных мероприятиях.

Об авторах

Елена Михайловна Васильченко

ФПБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

Email: root@reabil-nk.ru
канд. мед. наук, зам. генерального директора по реабилитации и организационно-методической работе 654055, г. Новокузнецк

Е. В Филатов

ФПБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

654055, г. Новокузнецк

А. С Кислова

ФПБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

654055, г. Новокузнецк

Ю. С Суродеева

ФПБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

654055, г. Новокузнецк

В. В Ляховецкая

ФПБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

654055, г. Новокузнецк

Г. К Золоев

ФПБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

654055, г. Новокузнецк

Список литературы

Дополнительные файлы