Предложения по проведению медико-социальной экспертизы при эпилепсии

Аннотация

В статье авторы предлагают внести изменения в порядок установления III группы инвалидности при эпилепсии, основанный не на подсчете документально зафиксированных припадков, а на установлении медицинским психологом бюро медико-социальной экспертизы степени эмоционально-волевых нарушений.

Полный текст

За последнее время в медико-социальной экспертизе произошли изменения, в том числе вступили в силу новые инструктивно-распорядительные документы, внедряется в практику международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; кроме того, новые методики лечения, применяемые в медицине, позволяют проводить эффективную реабилитацию больных и инвалидов. Возможно, наступило время, когда необходимо внести изменения в принципы медико-социальной экспертизы при некоторых болезнях, в том числе при эпилепсии. Прежде всего необходимо напомнить принципы медико-социальной экспертизы при эпилепсии, используемые в бюро МСЭ в настоящее время. Определение Эпилепсия - полиэтиологическое прогредиентно- текущее заболевание головного мозга, характеризующееся наличием эпилептического очага, повторными пароксизмами с различной клинической симптоматикой и нервно-психическими нарушениями непсихотического регистра личностного и субстратного уровней [1]. Классификация Международная классификация эпилептических припадков (ILAE - International League Against Epilepsy - международная лига по борьбе с эпилепсией. 1981): Парциальные (фокальные, локальные) припадки: А. Простые парциальные припадки, протекающие без нарушения сознания: 1. Моторные припадки: 1) фокальные моторные без марша; 2) фокальные моторные с маршем (джексоновские); 3) адверсивные; 4) постуральные; 5) фонаторные (вокализация или остановка речи). 2. Соматосенсорные припадки или припадки со специальными сенсорными симптомами (простые галлюцинации, например вспышки пламени, звон): 1) соматосенсорные; 2) зрительные; 3) слуховые; 4) обонятельные; 5) вкусовые; 6) с головокружением. 3. Припадки с вегетативно-висцеральными проявлениями (сопровождаются эпигастральными ощущениями, потливостью, покраснением лица, сужением и расширением зрачков). 4. Припадки с нарушением психических функций (изменения высшей нервной деятельности); редко бывают без нарушения сознания, чаще проявляются как сложные парциальные припадки: 1) дисфазические; 2) дисмнестические (например, ощущение «уже виденного»); 3) с нарушением мышления (например, мечтательное состояние, нарушение чувства времени); 4) аффективные (страх, злоба, и др.); 5) иллюзорные (например, макропсия); 6) сложные галлюцинаторные (например, музыка, сцены, и др.). Б. Сложные парциальные припадки (с нарушением сознания, могут иногда начинаться с простой симптоматики): 1. Простой парциальный припадок с последующим нарушением сознания: 1) начинается с простого парциального припадка (А.1 - А.4) с последующим нарушением сознания; 2) с автоматизмами. 2. Начинается с нарушения сознания: 1) только с нарушения сознания; 2) с двигательными автоматизмами. В. Парциальные припадки с вторичной генерализацией (могут быть генерализованными тонико-клони- ческими, тоническими, клоническими): 1. Простые парциальные припадки (А), переходящие в сложные, а затем в генерализованные; 2. Сложные парциальные припадки (Б), переходящие в генерализованные; 3. Простые парциальные припадки, переходящие в сложные, а затем в генерализованные. II. Генерализованные припадки (судорожные и бессу- дорожные): 1. Абсансы: 1.1. Типичные абсансы: 1) только с нарушением сознания; 2) со слабо выраженным клоническим компонентом; 3) с атоническим компонентом; 4) с тоническим компонентом; 5) с автоматизмами; 6) с вегетативным компонентом. 2.1. Атипичные абсансы: 1) изменения тонуса более выражены, чем при типичных абсансах; 2) начало и (или) прекращение припадков происходит не внезапно, а постепенно. 2. Миоклонические припадки (единичные или множественные миоклонические судороги). 3. Клонические припадки. 4. Тонические припадки. 5. Тонико-клонические припадки. III. Неклассифицированные эпилептические припадки (припадки, которые нельзя включить ни в одну из вышеописанных групп из-за отсутствия необходимой информации, а также некоторые неонатальные припадки, например ритмические движения глаз, жевательные, плевательные движения). IV. Приложение. Повторные эпилептические припадки зависят от различных факторов: 1) случайные припадки, наступающие неожиданно и без видимой причины; 2) циклические припадки, повторяющиеся через определенные интервалы (например, в связи с менструальным циклом, циклом сон-бодрствование); 3) приступы спровоцированные несенсорны- Таблица 1 Частота и тип припадков Припадки Частые Средняя частота Малая частота Генерализованные припадки (частота в месяц) 4 и более 2-3 1 и реже Сумеречные расстройства сознания 2 раза и более в месяц 1 раз в месяц 1 раз в 1,5-2 мес и реже Амбулаторный автома4 и более 2-3 1 и реже тизм, выраженные дисфории (частота в месяц) Эпилептический статус 1 раз в месяц и более 1 раз в 2 мес 1 раз в 3 мес ми (усталость, алкоголь, эмоции и т. п.) и сенсорными (иногда их относят к рефлекторным припадкам) факторами; 4) эпилептический статус - продолжительные припадки или припадки, повторяющиеся настолько часто, что между ними больной не приходит в сознание; различают эпилептический статус фокальных и генерализованных припадков; очень локализованные моторные припадки обозначают термином «постоянная парциальная эпилепсия» [2]. Медико-социальная экспертиза при эпилепсии Экспертно значимыми являются тяжелые припадки, которые различаются в зависимости от их частоты и типологии (табл. 1) [1]. Экспертиза эпилепсии с генерализованными припадками осуществляется в БМСЭ общего профиля, с психическими припадками - в БМСЭ психиатрического профиля. В настоящее время частота припадков оценивается на протяжении календарного года на фоне постоянной противосудорожной терапии с обязательной верификацией припадков по документальным источникам. Критерии инвалидности представлены в табл. 2. Предложение по внесению изменений в медико-социальную экспертизу при эпилепсии В настоящее время экспертиза эпилепсии в бюро медико-социальной экспертизы общего профиля проводится в первую очередь по частоте эпилептических припадков как наиболее часто встречающемуся проявлению болезни. Значимость психических припадков в экспертном плане также велика, однако они встречаются значительно реже и могут быть верифицированы только в психиатрическом стационаре. Наиболее достоверно экспертиза может быть проведена при эпилептических статусах, так как их наличие является показанием для экстренного направления в неврологический стационар для проведения срочных реабилитационных мероприятий. Таблица 2 Г руппа инвалидности и категории ограничения жизнедеятельности Изучаемый параметр Группа III II I Частота припадков и категории ОЖД Средняя частота Частые Не устанавливается по частоте Психоорганический синдром Умеренный Выраженный Эпилептическая деменция Степень ОЖД I II III Категории ОЖД Ограничение способности к трудовой деятельности или сочетание ограничений в самообслуживании и обучении Ограничение одной из категорий или их сочетание: способность к трудовой деятельности, самообслуживанию, обучению Ограничение одной из категорий или их сочетание: способность к трудовой деятельности, самообслуживанию, обучению, контролю за своим поведением Примечание. Здесь и в табл. 3: ОЖД - ограничение жизнедеятельности. Однако ориентация на частоту эпилептических припадков вызывает затруднение при вынесении экспертного решения. При изучении клинико-экспертных документов (амбулаторной карты, истории болезни) часто документально зафиксированная частота припадков не соответствует жалобам больного. Кроме того, ориентироваться на частоту припадков затруднительно из-за возможного отказа больного от приема противосудорожных препаратов или их отсутствия в аптечной сети, а иногда и из-за провокации припадка самим гражданином на заседании БМСЭ. И последняя причина, затрудняющая проведение медико-социальной экспертизы при эпилепсии, заключается в том, что в настоящее время созданы современные противоэпилептические препараты, способные привести к ремиссии эпилепсии у больных с уже установленной группой инвалидности. Поэтому, по нашему мнению, можно ввести термин «болезнь эпилептических припадков», которая может характеризоваться выраженным нарушением эмоционально-волевой сферы на фоне постоянного приема противоэпилептических препаратов вследствие постоянного ожидания регулярно возникающих припадков и служить основанием для установления III группы инвалидности. Таким образом, оценивать нужно не частоту эпилептических припадков, а степень выраженности эмоционально-волевых нарушений с учетом заключения медицинского психолога, которая может позволить разделить припадки на нерегулярные и регулярные (табл. 3). Таблица 3 МСЭ при эпилепсии, основанная на психодиагностическом исследовании Изучаемый параметр Эпилептические припадки Частота Нерегулярные Регулярные Степень выраженности эмоционально-волевых нарушений Легкая, умеренная Выраженная Степень ОЖД - I Категории ОЖД Отсутствуют ограничения в основных категориях жизнедеятельности Ограничение способности к трудовой деятельности или сочетание ограничений в общении и обучении Выраженные нарушения эмоционально-волевой сферы (нарушения эмоций, эмоциональных реакций, настроения и воли) характеризуются выраженным повышением (или понижением) эмоциональной возбудимости, устойчивой выраженной склонностью к тревожным реакциям; к эмоциональному «застреванию» (уменьшение динамики сильных эмоциональных реакций при ослабленном волевом контроле), амбивалентным реакциям (осознаваемая противоположная направленность эмоциональных реакций в ответ на стимул) [3]. Возникают недостаточная предметность эмоциональных переживаний, достаточно длительные периоды гнетущего настроения, частые «качественно» неадекватные эмоциональные реакции. Крайне слабый эмоциональный компонент познавательной деятельности и ценностных ориентаций. Выраженная эмоциональная ригидность, доминирование аффективных реакций, приоритет эйфорических или негативных, саморазрушающих эмоциональных реакций. Низкая способность преодолеть какие-либо трудности за счет волевых усилий. Недостаточность мотивационных структур, выраженная импульсивность, склонность к аутоагрессии [4]. Примером выраженного нарушения эмоционально-волевой сферы может служить психодиагностическое обследование освидетельствуемого. М, 1947 г. рождения, 65лет. Цель обследования - определение степени нарушений высших психических функций, их глубины и структуры. Отношение к обследованию адекватное, контакту доступен, в беседе доброжелателен. Результатами обследования не интересуется. В беседе пассивен, немногословен, отвечает в русле заданий. Речевые обороты средней степени сложности, речь грамматически правильная. Отмечается увеличение амплитуды и снижение подвижности эмоциональных реакций. В поведении склонен к порядку и аккуратности. Отмечается замедленность в движениях, мимическая бедность. Восприятие носит детализированный характер. Испытуемый подробно описывает мельчайшие детали, при этом затрудняется выделять целое. В эксперименте с набором стандартной тестовой батареи: инструкции понимает, требуется повторение инструкций, в ходе выполнения не меняет их. Реакции на успех и неудачу сдержанны. Темп работы равномерный, невысокий, что удлиняет исследование и снижает общую продуктивность. Работоспособность варьирует, истощаемость отсутствует. Внимание: наблюдаются сужение объема и низкая переключаемость процессов. Повышенная сосредоточенность на эмоционально-значимых объектах. Среднее время в таблице Шульте 158 с. Отсчитывание по Крепелину совершает медленно, с ошибками, плохо поддающимися коррекции. Мнемограмма: 5,5,6,6,6; отсроченное воспроизведение 6 единиц. Объем оперативной памяти сужен незначительно. При воспроизведении частые персеверации. Продуктивность смыслового запоминания достаточна. Мышление характеризуется снижением темпа ассоциативного процесса. Искажен уровень обобщения, склонен актуализировать конкретные, случайные, личностно-значимые признаки предметов и явлений. Выраженные нарушения динамики - инертность мышления, склонность к повторениям, детальному объяснению рисунков. Критичность в отношении собственной интеллектуальной деятельности нарушена, коррекция решений не осуществляется. Таким образом, в результате обследования были выявлены: - выраженное сужение объема и переключения внимания; - незначительное сужение объема оперативной памяти; - выраженные эмоциональные нарушения (увеличение амплитуды эмоциональных реакций, снижение их подвижности, замедленность в движениях, мимическая бедность); - искажен уровень обобщения; - выраженные нарушения динамики мышления. Конечно, разделение частоты эпилептических припадков на нерегулярные и регулярные весьма условное, однако, данное разделение может послужить весомым основанием при установлении III группы инвалидности либо при отказе гражданину в установлении инвалидности.