Prosthetics in complex medical and social rehabilitation of patients with ocular pathology

Full Text

Познание окружающей нас среды осуществляется посредством различных анализаторов, при этом благодаря органу зрения мы получаем до 90% информации. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 37 млн слепых людей, у которых острота зрения с коррекцией не превышает 0,04 на лучше видящем глазу [1]. Если же пациент не отличает света от тьмы, его называют тотально слепым. Значительное снижение зрения вплоть до слепоты является следствием различной офтальмопатологии, которая может иметь врожденный или приобретенный характер с вовлечением в процесс одного и/или обоих глаз. Незрячие люди испытывают тяжелые социальные, физические, экономические, бытовые проблемы, которые проявляются в нарушениях личностной сферы, затруднениях в бытовой и производственной деятельности, потере своей специальности и др. [2-6]. Особенно это проявляется при нарушениях зрения в обоих глазах или в единственном видящем глазу, когда внезапно возникает слепота. В таких ситуациях возможны серьезные психологические нарушения, а развивающиеся депрессивные состояния требуют медицинской коррекции [7-9]. Вопросы психологической реабилитации пациентов с данными проблемами исследуются и обсуждаются специалистами на отечественных и зарубежных форумах. Несмотря на достижения современной офтальмологии, при ряде патологических состояний приходится прибегать к операции удаления глазного яблока, которую производят по строгим показаниям: в случаях тяжелых травматических повреждений с целью профилактики развития симпатического воспаления; при внутриглазных злокачественных новообразованиях; абсолютной болящей глаукоме; при наличии косметически неполноценного слепого глаза с признаками не- купирующегося воспаления [3]. После удаления глаза глазное протезирование является методом оптимальной медицинской, косметической и психологической реабилитации пациентов [4]. Приобретенный анофтальм может наступить в любом возрасте, в том числе у детей. Основными его причинами являются онкопатология, последствия тяжелых травм, воспалительные заболевания, приведшие к атрофии глазного яблока, абсолютная врожденная глаукома. В случаях врожденной патологии (микрофтальм и анофтальм) гла- зопротезирование позволяет нивелировать имеющийся косметический дефект, уменьшает психологическую травму у ребенка [2, 8]. При тяжелых повреждениях мягких и костных тканей орбиты, а также окологлазничной зоны прибегают к эктопротезированию [3, 10]. Эктопротез (эпитез) представляет собой смоделированную художественную имитацию отсутствующей части лица и повторяет рельеф структур орбитальной области, прикрывая имеющийся дефект. Изготовленный протез крепится к орбитальной зоне специальным гримерным клеем или монтируется в очковую оправу. В настоящее время благодаря современным технологиям эктопротез можно крепить к орбите с помощью магнитов, чем достигается оптимальный косметический результат [2]. Особую группу составляют пациенты с последствиями особо тяжелых ожогов, повреждениями переднего отрезка глаза, имеющие остаточные зрительные функции, многократно оперированные. При относительной сохранности сетчатки и зрительного нерва из-за грубых рубцовых изменений роговицы и придаточного аппарата глаза, которые не позволяют обеспечить прозрачное приживление пересаженной роговицы, прибегают к ке- ратопротезированию, благодаря которому достигается функциональный результат [4, 11-13]. Целью работы явилось определение показаний к различным видам протезирования в реабилитации пациентов с офтальмопатологией. Материал и методы Проведен ретроспективный анализ данных 152 больных, которым производилось кератопротезиро- вание, 5456 пациентов, наблюдавшихся в кабинете глазного протезирования Института с анофтальмом (врожденным и приобретенным), микрофтальмом и субатрофией глаза, и 63 пациентов, пользовавшихся эктопротезом (эпитезом). Методы исследования включали в себя традиционные офтальмологические, а также ультразвуковые, иммунологические, электрофизиологические и компьютерную диагностику, что позволяло оценить состояние глаза перед операцией по его удалению, определить показания к определенному методу хирургического вмешательства; перед кератопротезированием - оценить перспективность хирургии, возможные осложнения, их профилактику и исход операции. После операции по удалению глаза проводились специальные диагностические методики, позволяющие определить эффективность операции, косметические результаты глазопроте- зирования, оценить результативность реабилитационных мероприятий. Expertise and rehabilitation Результаты и обсуждение Кератопротезирование связано с развитием микрохирургической техники в офтальмологии и началось с конца 60-70-х годов [14]. Кератопротез, изготовленный из полиметилметакрилата, состоит из оптического цилиндра и опорных элементов, благодаря которым он «вживляется» и фиксируется в ткани переднего отрезка глаза, тем самым погружаясь одним концом в полость глаза, а другим сообщаясь с внешней средой. Через оптический цилиндр изображение предметов передается на сетчатку глаза. Данный вид реабилитации возможен в случаях тяжелых ожогов (4-5-й категории) с обширными васкуляризированными бельмами, рубцовыми посттравматическими изменениями, при последствиях воспалительных, язвенных процессов в роговице, дистрофических поражениях, не поддающихся реконструктивно-пластическим операциям. Как правило, это пациенты, считающиеся безнадежными в прогностическом плане, и кератопротезирование проводится им с целью возвращения хотя бы минимального зрения. Довольно часто такая тяжелая патология наблюдалась на обоих глазах, и наличие небольшого зрения позволяет существенно повысить качество жизни каждому больному. Основными проблемами, возникающими при кера- топротезировании, являются обнажение и отторжение опорной части протеза, что обусловлено истончением, несостоятельностью роговичной ткани в результате основной патологии и предыдущих хирургических вмешательств. Для укрепления опорной (гаптической) части протеза существует широкий арсенал хирургических мероприятий, разработанных в разных офтальмологических клиниках с применением слизистой полости рта, роговицы, аутонадкостницы, аутохряща, склеры, амниотической мембраны и др. Также довольно часто за оптическим цилиндром протеза образуется ретропро- тезная плотная пленка, которую приходится удалять для получения функциональных результатов. Особенности изготовления индивидуального кератопротеза определяются изменениями переднего отдела глаза, техникой операции, наличием или отсутствием хрусталика, а также материалом для его покрытия. Наличие зрительных функций после операции зависит от сохранности сетчатки и зрительного нерва. В отделе травматологии и реконструктивной хирургии Института кератопротезирование проводится с 1969 г., при этом отдаленные сроки наблюдений составляют более 10 лет. Основными нозологиями, при которых проводились хирургические вмешательства, были по- слеожоговые бельма (92%), последствия кератита (6%) и эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (2%). В среднем ежегодно кератопротезирование проводится 9-10 больным, также несколько пациентов нуждались в укреплении кератопротеза, удалении ретро- протезной пленки. Ретроспективный анализ данных 152 больных, перенесших кератопротезирование, показал, что благодаря хирургическому вмешательству удалось повысить остроту зрения со светоощущения (100%) перед операцией до 0,01-0,09, после операции - в 23% случаев, до 0,1-0,3 - в 30,8%, выше 0,4-0,6 - в 27,8%. У остальных (15,4%) пациентов улучшение остроты зрения отсутствовало или было незначительным из-за развития тяжелых осложнений в отдаленные сроки наблюдений. Таким образом, стабильный функциональ- Экспертиза и реабилитация ный эффект после кератопротезирования был получен у 81,6% пациентов (рис. 1, 2, см. 3-ю стр. обложки). При анализе работы кабинета глазного протезирования института за 3 года, куда обращались 5456 пациентов с анофтальмом из различных регионов страны, установлено, что травматический процесс как причина удаления глаза имел место у 36,7% пациентов, абсолютная глаукома - у 29,9%, онкопатология - у 21,1%, воспалительные заболевания - у 5,9%, косметически неполноценный слепой глаз - у 6,2%. В 79,25% случаев анофтальм после травмы наблюдался у взрослых пациентов, с пиком в интервале от 26 до 56 лет (32,3 и 23,1% в 26 и 56 лет соответственно), при глаукоме удаление глаза производилось преимущественно после 50-60 лет, пациенты детского возраста составили более 25%. Известно, что полноценная медико-социальная реабилитация пациентов методом глазопротезирования зависит от исходного состояния глазного яблока и его придаточного аппарата, метода удаления глаза и способа формирования опорно-двигательной культи (ОДК) с выбором оптимального по форме, величине и биосовместимости имплантата, соблюдения правил первичного и последующего протезирования, регулярной замены протеза необходимых параметров. Проблема удаления глаза и его отсутствие являются тяжелой психологической травмой, так как в процессе адаптации к монокулярному зрению и изменения косметических особенностей лица при анофтальме даже при хорошо подобранном протезе у пациента возникает комплекс эмоциональных реакций (горе, страх, гнев, беспомощность и др.), а также функциональные нарушения. Особенно тяжело потеря глаза воспринимается в детском возрасте при формировании личности, а также у лиц медийных профессий. Поэтому в соответствии с современными требованиями операции по удалению глаза (энуклеация, эвисцерация) завершаются тем, что в сформированную конъюнктивальную полость помещается глазной протез массовой (стандартной) формы из стекла или пластмассы, который затем по мере уменьшения отека тканей замещается более оптимальным по величине и форме. При этом так называемом ступенчатом протезировании протез выполняет как лечебную, так и косметическую функцию, устраняя дефект в орбитальной зоне. И наконец, оптимальным вариантом является ношение индивидуального глазного протеза, который изготавливается мастером в соответствии с косметическими параметрами здоровой стороны лица каждого пациента. Для того чтобы косметические результаты протезирования оставались стабильно высокими, необходимо выполнять ряд условий, известных каждому пациенту, использующему глазной протез. К ним относятся регулярная замена протеза - у взрослых 1 раз в 2 года, у детей - не реже 1 раза в год в связи с ростом лицевого скелета; при наличии жалоб на отделяемое из полости, болезненность, дискомфорт - осмотр офтальмолога или глазопротезиста; соблюдение санитарно-гигиенических норм при ношении протеза с обработкой полости и самого изделия; при развитии осложнений со стороны ОДК и конъюнктивальной полости своевременное выполнение реконструктивно-пластических операций. Анализ данных 5456 пациентов, наблюдаемых в кабинете подбора глазных протезов института, показал, что среди них преобладали лица среднего и пожилого возраста (около 80%), преимущественно из других городов и населенных пунктов РФ (72,5%), что свидетельствует о недостаточно развитой сети глазопротезной службы на местах. У большинства (65%) больных в ходе операций не проводилось формирование ОДК с использованием имплантационного материала, что вызвало развитие анофтальмического синдрома, существенно снижающего косметические результаты протезирования и качество жизни пациентов. Отсутствие регулярной замены протеза, использование изделия в течение 5-10, а то и 20 лет приводило к деформации, рубцовому сокращению полости, хроническим воспалительным процессам, неудовлетворительным косметическим параметрам. У пациентов детского возраста приобретенный анофтальм наблюдался в 60% случаев, при удалении глаза культя формировалась из местных тканей, что приводило к плохим функционально-косметическим результатам, так как в последующем этим пациентам не проводилась реконструктивная пластическая коррекция имеющихся осложнений. Таким образом, при соблюдении требований к протезированию удовлетворительные косметические результаты были достигнуты у 67,6% больных, 25,1% пациентов потребовалось изготовление индивидуальных форм протезов, и хирургическая коррекция была показана в 7,3% случаев (рис. 3-6, см. 3-ю стр. обложки). Наиболее сложным и технически трудно выполнимым является эктопротезирование, результаты которого прослежены в динамике у 63 пациентов. Для этого вида реабилитации существуют определенные показания: состояние после экзентерации орбиты и других операций по поводу злокачественных новообразований орбитальной полости с удалением глазного яблока, век и большей части тканей орбиты; полное заращение конъюнктивальной полости в результате тяжелых ожогов, механической травмы, после безуспешных многократных пластических операций; постлучевая атрофия тканей орбиты; разрушения костных стенок и мягких тканей орбиты, не восстанавливаемые хирургическим путем. Противопоказаниями к ношению эпитеза являются наличие глазного яблока в орбите, наличие свищей в орбите, сообщающихся с придаточными пазухами, и значительное повреждение лицевого скелета, выходящее за пределы орбитальной области. Однако в некоторых центрах протезирования в случаях, когда имеется подобная патология, прибегают к ее устранению, используя протезы сложных форм. Процесс изготовления эпитеза из пластмассы и силикона очень трудоемкий, длительный и требует от специалиста не только знаний по технологии и анатомии, но и художественных навыков (рис. 7-10, см. 3-ю стр. обложки). Сроки ношения протеза в среднем составляют 2 года, а затем возможна его реставрация или замена. Изготовление эктопротезов осуществляется при Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16), Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина (г. Москва, Каширское шоссе, 23), медицинском центре «АудиоМед» (г. Москва пр. Вернадского, дом 105, корп. 2), а также в г. Уфе. Известно, что в Российской Федерации около 400 тыс. пациентов с анофтальмом, однако число энуклеаций в последние годы существенно сократилось и составляет около 5,5 тыс. в год. Глазопротезирование производится в пунктах (кабинетах) подбора глазных протезов, где имеются стандартные (массовые) изделия из глазопротезного стекла и пластмассы, а также в 11 лабораториях глазного протезирования, в которых изготавливают протезы индивидуальных и массовых форм. Наиболее крупным предприятием является ООО «Центр глазного протезирования» в Москве. В последние годы обеспечение протезами жителей Сибирского, Дальневосточного и др. регионов проводится предприятием «Красмед» в г. Красноярске. Обеспечение глазными протезами инвалидов, ветеранов, лиц льготных категорий осуществляется в соответствии с нормативами, разрабатываемыми и ежегодно корректируемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном Министерством здравоохранения РФ. В настоящее время согласно распоряжению правительства РФ от 10.09.2014 г. № 1776-р «О федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, представляемых инвалиду» в том числе включены глазные протезы без указания на материал, из которого изготовлен протез. В соответствии с пунктом 8 приказа № 215н Министерства труда и социальной защиты РФ от 24.05.2013 (с изменениями от 22.07.2015) «Об утверждении сроков пользованиями техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены», срок пользования стандартным глазным протезом независимо от материала, из которого он изготовлен (стекло, пластмасса), составляет не менее 2 лет для взрослых и не менее 1 года для детей. Финансирование расходных обязательств по обеспечению глазными протезами из стекла и пластмассы, в том числе изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий осуществляется за счет средств федерального бюджета и Фонда социального страхования Российской Федерации. Таким образом, в данной работе отражены основные направления клинической, организационной, медикосоциальной проблемы различных видов протезирования, позволяющие повысить качество жизни, осуществить реабилитацию пациентов с наиболее тяжелыми формами офтальмопатологии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Elena N. Verigo

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Email: junekot@yandex.ru
MD, PhD, DSc, Prof., Senior Researcher of the Department of Traumatology, Reconstructive Surgery Moscow, 105062, Russian Federation

P. V Makarov

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Moscow, 105062, Russian Federation

References

Supplementary files