КЛИНИКО-СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВАМИ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Полный текст

Смертельные отравления веществами химической этиологии в ХХI веке становятся всё более актуальной медико-социальной проблемой. Потеря обществом молодого населения наносит более значительный ущерб как в демографическом, так и в экономическом плане. В результате непреднамеренного отравления человечество в среднем за 2017 г. потеряло 50,1 года жизни на 100 тыс. населения [1]. Существенный вклад в печальную статистику смертности от отравления веществами химической этиологии вносят летальные исходы, обусловленные отравлением наркотиками и алкоголем [2-4]. По данным ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Московской области (далее - ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») по числу госпитализированных в стационары пациентов, в качестве причины смерти острые химические отравления уступают только сочетанной тупой травме тела [5, 6]. В стационарах прижизненная диагностика отравлений веществами химической этиологии нередко бывает затруднительна, что неизбежно влечёт за собой неверно выбранную тактику лечения. Для принятия управленческих решений, направленных на улучшение лечебно-диагностического процесса, необходимо регулярно проводить анализ причин ошибок диагностики и недостаточной эффективности лечебных мероприятий. В связи с этим важная научно-практическая роль принадлежит клинико-анатомическому анализу, в задачи которого входит не только определение основной и непосредственной причины смерти, но и ретроспективно сделанные выводы о причинах ошибок в диагностике и недостаточной эффективности лечебных мероприятий, а также выявление путей снижения летальности [7, 8]. Актуальность проблемы своевременной и правильной диагностики отравлений у пациентов, госпитализированных в стационары медицинских организаций, обусловила необходимость проведения настоящего исследования. Цель исследования - провести сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях летальных исходов у пациентов с подозрением на отравление веществами химической этиологии, с выявлением структуры и причин ошибочной диагностики. Материал и методы Для проведения анализа использованы материалы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за 2016-2017 гг. Изучено 346 случаев летальных исходов у лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московской области и направленных на судебно-медицинское исследование по причине смерти от отравлений веществами химической этиологии. В каждом случае проводили сопоставление заключительного и судебно-медицинского диагнозов по всем рубрикам, устанавливали причины расхождения диагнозов и значение неверного клинического диагноза в наступлении летального исхода. Для описания качественных данных рассчитывали абсолютные и относительные значения, средние значения, определяли доверительные интервалы. Для оценки достоверности результатов исследования и изучения взаимосвязи различных признаков нами использовались методы непараметрического анализа. Результаты и обсуждение В отобранной для исследования группе заключительных клинических диагнозов с причиной смерти от отравлений 29,8% случаев приходилось на отравление высшими спиртами. За время нахождения пациентов в стационаре в 19,9% клинических случаев химическая природа вещества, вызвавшего смертельное отравление, не установлена. Доля заключительных клинических диагнозов с причиной смерти от отравления алкоголем составила 13,8%. Несколько реже (11,8%) встречались клинические диагнозы с причиной смерти от отравления наркотическими веществами. Практически каждый десятый клинический диагноз указывал на то, что причиной смерти пациентов явилось отравление лекарственными или психотропными препаратами - 9,8 и 8,7% случаев соответственно. В 5,2% от общего числа всех наблюдений в качестве основной причины смерти в клиническом диагнозе фигурировало отравление техническими жидкостями. Единичными значениями (0,6%) представлен заключительный клинический диагноз с причиной смерти от отравления едким ядом. Как следует из данных табл. 1, практически в каждом пятом заключительном клиническом диагнозе (20,5%) имели место ошибки в оформлении рубрик. Как правило, это выражалось в том, что не заполнялись рубрики «осложнения» и «сопутствующие заболевания». В случаях смерти от внешних воздействий, в том числе и от отравлений, ошибочным представляется оформление рубрики «фоновое заболевание». В тех случаях, когда проявления клинической картины не позволяли достоверно определиться с основным заболеванием и кроме отравления подозревались другие причины смерти, в заключительных клинических диагнозах не выделялись конкурирующие заболевания. Заключительные клинические диагнозы с причинами смерти от отравлений в изучаемом периоде времени в 22% случаев оформлялись с использованием формулировок и терминов, не соответствующих современной номенклатуре и МКБ-10. С такой же частотой в клинических диагнозах установлено нарушение внутренней логики и отсутствие причинно-следственных связей в патогенезе развития заболевания. Нелогичность заключительных клинических диагнозов проявлялась в виде ошибочных записей смертельных осложнений в рубрике «основное заболевание», а также в указании в этой же рубрике нескольких нозологических единиц, относящихся к различным классам заболеваний, не связанных между собой едиными звеньями патогенеза. Неоднозначность заключительных клинических диагнозов заключалась в перечислении нозологических форм со знаком вопроса. В 1,7% случаев клинические диагнозы не нашли своего подтверждения при обследовании пациентов, а сами диагнозы были выставлены на основании анамнеза заболевания и отдельных симптомов. Анализ данных табл. 2 свидетельствует о том, что в среднем расхождение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрике «основное заболевание» составило 29,5%. При сопоставлении диагнозов по рубрике «осложнения» установлены несовпадения в определении непосредственной причины смерти в 21,4% случаев. Несовпадение диагнозов по рубрике «сопутствующие заболевания» встречалось в 23,7% случаев. Самую большую долю нераспознанных основных причин смерти в группе заключительных клинических диагнозов с причинами смерти от отравлений занимает хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями (27,4%). Значительные трудности возникали в диагностике черепно-мозговой травмы в виде ушиба головного мозга с субдуральной гематомой (12,7%), острого панкреатита (11,8%) и долевой пневмонии (11,7%). Ошибки диагностики имели место в установлении причины смерти от инфаркта головного мозга и ВИЧ-инфекции (по 3,9%). Проведённое судебно-медицинское исследование трупов позволило уточнить конкретный вид химического вещества в случаях смерти от отравления наркотиками (3,9%), психотропными препаратами, метиловым спиртом (по 2,9%), лекарственными препаратами (1,0%). Среди недиагностированых смертельных осложнений значимое место занимал отёк головного мозга (28,4%). Нераспознанными остались фатальные исходы от хронической сердечной недостаточности (20,8%), бронхопневмонии (14,9%), почечной недостаточности (12,1%). В заключительном клиническом диагнозе не нашли своё отражение имеющиеся у пациентов повреждения кожных покровов в виде ссадин, кровоподтёков и ран (30,5%), переломов рёбер (4,9%), трубчатых костей (3,7%) и отморожения конечностей (4,9%). Наиболее частыми не диагностированными при жизни важными сопутствующими заболеваниями выступали цирроз печени (12,5%) и очаговая бронхопневмония (10,9%). Причины расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов отражены в табл. 3. В группе клинических диагнозов с причинами смерти от отравлений в структуре объективных причин ошибочной диагностики основного заболевания преобладала кратковременность пребывания пациентов в стационаре (35). Другие объективные причины неверно установленного основного заболевания были обусловлены в основном тяжестью состояния пациентов и трудностью диагностики заболевания. Субъективные причины диагностических ошибок в определении основного заболевания практически в равной степени были обусловлены недостаточным обследованием пациентов и неверным оформлением заключительного клинического диагноза. Частота встречаемости каждого из этих видов субъективных причин составила одну треть от общего количества субъективных причин расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. Ведущей причиной недостаточного обследования являлось игнорирование врачами клинического профиля возможности направлений на химико-токсикологическое исследование биологических жидкостей в лаборатории ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», которые созданы для оказания помощи медицинским учреждениям Московской области в диагностике и лечении отравлений. В гораздо меньшем количестве случаев несовпадение диагнозов стало возможным по причине недоучёта клинических и анамнестических данных. Переоценка консультации специалиста или отсутствие консультации специалиста как причины несовпадения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов установлены в единичных случаях. Для установления влияния расхождения диагнозов на исход проводили расчёты с использованием методов непараметрической статистики. В результате вычислений установлено, что расхождение заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов по рубрике «основное заболевание» в подавляющем числе наблюдений не имело значения в неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи. Заключение Сопоставление заключительных клинических диагнозов с причинами смерти от отравлений веществами химической этиологии со структурой судебно-медицинских диагнозов показало, что клинические диагнозы не в полной мере отвечают критериям полноты и правильности заполнения рубрик, нозологическая принадлежность в формулировках диагноза оформляется без соблюдения рекомендаций МКБ-10, имеются нарушения в логической последовательности причинно-следственных связей патогенеза заболеваний. Устранение этой причины представляет собой существенный резерв для снижения количества расхождений диагнозов. В целом, диагностика отравлений в стационарах медицинских организаций Московской области остаётся на низком уровне -несовпадение заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов установлено в 29,5% случаев. При наличии всех необходимых диагностических возможностей ошибочный клинический диагноз становится реальным из-за недостаточного наблюдения объекта исследования - пациента и игнорирования возможности направления на химико-токсикологическое исследование биологических жидкостей в лаборатории ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».

Об авторах

Владимир Александрович Клевно

ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: vladimir.klevno@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., начальник ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», зав. кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва 111401, г. Москва, Россия; 129110, Москва, Россия

А. В Максимов

ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

111401, г. Москва, Россия; 129110, Москва, Россия

С. С Плис

ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

111401, г. Москва, Россия; 129110, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы