THE PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND THERAPY OF THE POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER IN THE PRACTICE OF A NEUROLOGIST

Full Text

Понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) окончательно сложилось к 1980 г., хотя воздействие травматических ситуаций на психику человека привлекало внимание специалистов и гораздо раньше (определённые наблюдения и исследования проводились после Гражданской войны в Америке, Гражданской войны в России, Первой и Второй мировых войн). Современному понятию ПТСР соответствуют расстройства, описываемые на протяжении XIX-XX веков терминами «травматический невроз» и «военный невроз». Мощным толчком к развитию интереса к данной проблеме послужила война во Вьетнаме, после которой американское общество вплотную столкнулось с проявлениями так называемого «вьетнамского синдрома» [1]. В 1995 г. это расстройство было внесено в десятую редакцию Международной классификации болезней (МКБ-10), основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию. ПТСР - это «отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые, в принципе, могут вызвать ди-стресс практически у любого человека» (МКБ-10) [2]. Частота распространённости ПТСР среди населения колеблется, по разным данным, в пределах 1-67% с вариативностью, связанной с методами обследования, особенностями популяции, а также, по мнению некоторых авторов, с отсутствием единого чёткого подхода к определению диагностических критериев данного расстройства [1, 3-5]. Этиология и патогенез ПТСР развивается у людей, переживших событие, являющееся в высшей степени травмирующим практически для любого человека. Это расстройство может развиться у 50-80% людей, испытавших такое воздействие. Формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 мес после психотравмирующего события и продолжается от 6 мес до нескольких лет и более. Так же, как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая, таким образом, пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) завершаются стойкими резидуальными состояниями в 6-20% случаев с отчётливой длительной дезадаптацией. Следует подчеркнуть, что данные об отдалённых этапах (первые 6-12 мес после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимо реактивных образований других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей [6-8]. Диагностика Посттравматическое стрессовое расстройство - относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно включено в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40-F48), в котором «Посттравматическое стрессовое расстройство» представлено в рубрике F43.1 [2]. В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лаконично. В качестве обязательных критериев указываются очевидная связь возникновения болезни с тяжёлым стрессогенным событием (при этом расстройство может быть отдалённым от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии, ночные кошмары, отчуждение, «эмоциональная оцепенелость» и ангедония. Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче. Одно из важных её проявлений заключается в том, что, несмотря на тяжёлые страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские) учреждения. С практической точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необходимой им помощи, и в связи с этим возникает проблема специальной её организации. В 1990-1994 гг. по договору между Научным центром психического здоровья РАМН и Университетом штата Кентукки (США) проведено исследование ПТСР, которое включало лиц с травматической ампутацией конечностей, участников войны в Афганистане, ветеранов войны во Вьетнаме, а также пострадавших при землетрясении в Армении. В качестве рабочего инструмента предусматривалось использование блока из 5 стандартных психологических методик, в частности «Симптоматического опросника здоровья» (Symptom Checklist-90). Клиническая диагностика оказалась полностью подтверждённой, и, следовательно, использованные методики могут быть рекомендованы для надёжного и стандартного распознавания ПТСР [3]. Классификация ПТСР По характеру течения выделяют острые, хронические и отсроченные ПТСР. Последние два вида иногда объединяют под названием «ПТСР, хронические и отсроченные» [9]. Острое развитие ПТСР диагностируют при возникновении симптомов в пределах 3 мес после травмы. О хроническом развитии ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 3 мес. И наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (6 мес и более) [6, 7]. В результате анализа динамики психического здоровья пострадавших при крупномасштабных авариях и катастрофах, а также вынужденных переселенцев наблюдается общая для психопатологии тенденция «неврогенеза» - от невротической реакции к невротическому состоянию и к невротическому (патохарактерологическому) развитию личности, во многих случаях сопровождающемуся соматоформными нарушениями. Клиническая оценка наблюдаемых при этом расстройств позволила выделить типичные и атипичные варианты течения ПТСР. На основании анализа психопатологической структуры симптомов ПТСР установлено несколько синдромов, наиболее часто встречающихся и характерных для хронического ПТСР: тревожный, дисфорический, апатический и соматоформный [6]. Таким образом, ПТСР рассматривается как неоднородная диагностическая категория. Клиническая картина Установлено, что ПТСР в своём развитии проходит 3 стадии. Первая стадия - «непосредственных реакций на стресс», вторая - «формирования стержневых синдромов ПТСР», третья - «присоединения коморбидных состояний» [7]. При анализе нозологической структуры состояний, коморбидных ПТСР, выявлено, что наибольший удельный вес приходился на аффективные расстройства настроения в виде депрессивных расстройств. Далее следуют алкогольная зависимость, соматоформные расстройства, представленные конверсионными расстройствами, ипохондрией и соматоформным болевым расстройством. Реже встречаются тревожно-фобические расстройства, представленные преимущественно паническими расстройствами. Анализ распределения больных ПТСР с коморбидными состояниями по продолжительности заболевания показал, что при продолжительности заболевания до 3-х мес (благоприятное течение) коморбидные состояния зарегистрированы в 42% случаев, однако при хроническом течении заболевания коморбидные состояния встречались в 100% случаев. Часто коморбидные состояния являются одной из причин хронического течения ПТСР [7]. Коморбидные состояния формируются и на фоне ПТСР. Из первичного расстройства, которым является ПТСР, следуют вторичные (коморбидные) расстройства. Некоторые коморбидные состояния являются родственными с феноменами ПТСР. Так, депрессивные нарушения вытекают из симптомов «избегания». В качестве толчка для формирования ипохондрии определённую роль играют характерные для ПТСР симптомы синдрома повышенной активации (вегетативные проявления). Важное слагаемое ПТСР - «репереживания», являющиеся по сути обсессивными расстройствами, которые способствуют появлению коморбидных ПТСР обсессивно-компульсивных расстройств. Панические атаки, конверсионные расстройства вытекают из проявлений ПТСР: провоцируются переживаниями, возникающими в ситуациях, напоминающих события психической травмы. Алкогольная зависимость формируется на фоне ПТСР в результате систематического приёма алкоголя для смягчения феноменов «репереживания» и «избегания». Такая модель коморбидности обозначается как «иерархический порядок». Течение коморбидных состояний (депрессивных эпизодов, алкоголизма, конверсионных расстройств, ипохондрии, панических атак) приобретает некоторые особенности под влиянием ПТСР. Вместе с тем течение коморбидных расстройств также оказывает влияние на клинику ПТСР, в частности, способствует хронизации процесса [7, 10]. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развёртыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний. Дифференциальный диагноз ПТСР следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Наиболее распространённые из них приведены ниже. Отличить органические мозговые синдромы, сходные с ПТСР, помогают наличие изменений личности по органическому типу, изменения сенсорики или уровня сознания, фокальные неврологические, делириозные и амнестические симптомы, органический галлюциноз, состояния интоксикации и отмены. Недостаточное питание в ходе затяжных стрессовых воздействий также может самостоятельно вести к органическим мозговым синдромам, включающим нарушения памяти и сосредоточения, эмоциональную лабильность, головные боли и головокружения. Легкие сотрясения мозга могут непосредственно не сопровождаться очевидными неврологическими знаками, но вести к затяжной аффективной симптоматике и нарушениям сосредоточения. Диагностическую картину может усложнять широко используемое в копинге поведения больных ПТСР злоупотребление алкоголем, наркотиками, кофеином и табаком. Эндогенная депрессия является частым осложнением ПТСР и должна подвергаться интенсивной терапии ввиду того, что коморбидность существенно повышает риск суицида. При подобном осложнении диагностироваться должны оба расстройства. Следует также проводить дифференциальный диагноз ПТСР с простыми фобиями, генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, острой реакцией на стресс, расстройством адаптации, симулятивным расстройством. Психофармакотерапия ПТСР Исследования последних лет показали, что наиболее эффективными препаратами в лечении симптомов ПТСР являются: - антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), тианептин (коаксил); - трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия: имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), амитриптилин (триптизол), миансерин (леривон), мапротилин (людиомил); - высокопотенциальные бензодиазепины: клоназепам (антелепсин, ривотрил); алпрозалам (ксанакс). Использование антидепрессантов показано в соответствующих возрастных дозировках в течение 3- 6 мес при выраженности в клинической картине тревожно-депрессивных проявлений, затягивании и «эндогенизации» депрессии, что способствует снижению повторяющихся воспоминаний о травме, нормализации сна. Существует представление о том, что для ограниченной группы больных эффективными могут оказаться ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Исходя из ведущей роли повышенной адренергической активности в поддержании симптомов ПТСР, в лечении расстройства используются адреноблокаторы (пропранолол в дозировке 10 мг 2 раза в день) [6, 7, 11-13]. При значительной дезорганизации поведения в течение короткого времени плегирование может достигаться седативными нейролептиками (солиан, эглек). Указанная группа препаратов назначается врачом-психиатром (с коррекцией суточной дозы) [2, 13]. Лекарственная терапия всегда должна сочетаться с разрешением психотравмирующей ситуации и психотерапией [6, 7, 14-18]. Однако, несмотря на большое количество работ, посвящённых психотерапевтическим методам при ПТСР, по-прежнему приходится констатировать недостаточную осведомлённость в этом вопросе врачей-неврологов. Отчасти это связано с тем, что психотерапевтическая литература, в большей степени, ориентирована на врачей-психотерапевтов и клинических психологов, а в процессе образования врача-невролога упор делается на лекарственную терапию, физиотерапию, иглорефлексотерапию (ИРТ), мануальную терапию, но никак не на психотерапию, хотя зачастую именно от психологической составляющей лечебного процесса зависит результат лечения. Психотерапия ПТСР всегда должна ориентироваться на этап динамики расстройства, с преобладанием щадящего, поддерживающего подхода в остром периоде и возрастанием проработки травматического материала на дальнейших этапах, с установлением доверительных отношений с врачом, переоценкой травмирующей ситуации, ревизией самооценки больного и его восприятия окружающего мира. При этом следует избегать затягивания курса психосоциальных вмешательств во избежание формирования эффекта вторичной выгоды от болезни. Таким образом, лечебно-профилактические программы для больных с ПТСР должны строиться с учётом клинико-динамических и прогностических особенностей ПТСР, разновидности коморбидного состояния, индивидуального психологического профиля больных и включать психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы.

About the authors

Elena V. Khozhenko

Clinical Military Hospital

Email: Choshenko@mail.ru
MD, PhD, DSc, Chief visiting Neurologist, Moscow, 125481, Russian Federation Moscow, 125481, Russian Federation

E. S Kiparisova

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

E. V Ekusheva

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

M. N Puzin

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

I. S Denishchuk

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

I. V Pryanikov

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

S. M Makkaeva

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

Yu. V Lepaev

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

B. G Afanas’ev

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

M. A Dymochka

Ministry of Labor of Russia

127486, Moscow, Russian Federation

L. A Tarasova

Ministry of Labor of Russia

127486, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files