TOPICAL ISSUES OF MEDICAL AND SOCIAL EXPERTISE OF CHILDREN WITH DISEASES OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Invited to the objectification of disturbed functions use the ICD-10 and the IFF. Selected expert set meaningful clinical-functional and other factors. An example of the new criteria for disability for children with cardiovascular disease.

Full Text

Введение. Конвенцией о правах инвалидов признается недопустимость дискриминации детей, в том числе в решении экспертных вопросов, связанных с инвалидностью и реабилитацией [1].

Именно с учетом принципиальных положений данного документа и Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [2] предполагается развивать в ближайшие годы систему медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов и детей-инвалидов в Российской Федерации (РФ).

Новая «биопсихосоциальная» модель инвалидности, которая содержится в МКФ, вызывает необходимость пересмотра действующих в России взглядов на установление инвалидности детям с различными заболеваниями.

Целью настоящей работы является определение основных направлений совершенствования организационно-правовых и методических подходов к установлению инвалидности у детей в Российской Федерации.

Материалы и методы: проанализированы данные государственной статистики (Росстата и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации), действующие российские нормативно-правовые документы, положения Конвенции о правах инвалидов, биопсихосоциальная концепция инвалидности МКФ, методические и информационные материалы, опыт федеральных учреждений медико-социальной экспертизы субъектов РФ по установлению инвалидности у детей.

Использовались статистические методы, методы традиционного и формализованного анализа документов (контент-анализ, информативно-целевой анализ текстовой информации), общенаучные методы исследования (анализ, синтез, дедуктивные и индуктивные методы исследования).

Результаты исследования и их обсуждение. В Российской Федерации численность детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, получающих социальные пенсии на 1 января 2021 г., составила более 687 тыс. человек (из них 7 230 человек из Крымского Федерального округа) [3]. Таблица 1.

Таблица 1. Распределение детей-инвалидов в Федеральных округах Российской Федерации за период 2014-2020 гг.

 

 

 Территория

Количество детей-инвалидов, получающих пенсии (общая детская инвалидность), абс. тыс.человек

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Российская Федерация

579,6

604,9

619,9

636,0

651,0

670,0

687,7

Центральный ФО

112,6

116,1

118,8

123,9

127,0

130,9

137,2

Северо-западный ФО

43,1

44,3

44,3

45,7

47,4

49,3

50,5

Южный

 ФО

44,5

51,7

55,6

57,5

59,8

61,9

63,3

Северо-Кавказский ФО

126,9

132,9

142,1

147,0

147,9

150,2

146,6

Приволжский ФО

104,1

106,3

104,8

105,1

107,7

110,8

113,8

Уральский

ФО

46,4

48,1

48,6

49,4

50,4

52,5

55,0

Сибирский

ФО

77,3

80,4

77,2

82,4

74,9

77,5

80,9

Дальневосточный ФО

24,8

25,1

25,4

25,2

35,9

37,0

38,3

 

Число детей-инвалидов в России увеличилось на 18,7 % за последние семь лет: с 579,6 тыс. человек в 2014 г. до 687,7 в  2018 г., соответственно.

В целом в стране дети-инвалиды составляют 2,1% к общей численности детского населения, со значительными колебаниями по субъектам РФ: от 12,2% (Чеченская Республика) до 1,4% (Чукотский автономный округ).   Ежегодно в РФ федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) впервые освидетельствуется для определения «ребенок-инвалид» около 90 тыс. детей (табл. 2). При этом инвалидность детям устанавливается  только в 80,8% - 85,5% случаев.

Таблица 2. Результаты первичных освидетельствований детей, направленных в учреждения МСЭ, за 2018-2020 гг. в Российской Федерации.

 

Показатель

Год

2018

2019

2020

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Освидетельствовано детей впервые

88002

100,0

91526

100,0

77229

100,0

Установлена категория «ребенок-инвалид»

75241

85,5

76881

84,0

62401

80,8

Не установлена категория «ребенок-инвалид»

12761

14,5

14645

16,0

14828

19,2

 

Удельный вес непризнанных инвалидами среди впервые освидетельствованных детей составил в РФ от 14,5% до 19,2%, что свидетельствует в целом о высокой актуальности проблемы необоснованного направления медицинскими организациями детей на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы для установления инвалидности.

Так, в 2020 году у каждого пятого ребёнка, направленного на МСЭ, не было оснований для установления инвалидности в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами. В среднем показатель необоснованного направления на медико-социальную экспертизу за 3 года по РФ составил 16,6%. Данный показатель иллюстрирует проблему разного понимания концептуальных основ инвалидности между практиками медицинских организаций и специалистов учреждений медико-социальной экспертизы. Что в свою очередь является зоной конфликта [4].

 Действующая в РФ концепция инвалидности, предполагает разделение понятий «болезнь» и «последствия болезни». Наличие болезни не является основанием для установления инвалидности. Нозологические формы описаны в другой статистической классификации – МКБ-10.

Соответственно, наличие того или иного заболевания у ребенка не является основанием для направления детей на МСЭ и установления инвалидности. Важны стойкость, наличие и степень выраженности расстройств функций, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами [5, 6, 7].

Описание процесса функционирования и способностей ребенка возможно с помощью доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем, систематизированных МКФ. Так, предлагаются домены функций (b110- b860) и домены структур (s110- s840).

В Российской Федерации условиями признания ребёнка инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами (с 40% до 100%);

б) ограничение жизнедеятельности;

в) необходимость социальной защиты, включая реабилитацию.

Вместе с тем, данный подход был разработан для взрослых пациентов и не содержит особенностей нарушений функций и ограничений жизнедеятельности у детей разных возрастных периодов, что затрудняет установление инвалидности у детей, зачастую вызывает непонимание у родителей и врачей медицинских организаций.

Разработка методической основы для новых критериев установления инвалидности у детей осуществлена коллективом сотрудников Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов Минтруда России в рамках Государственной программы «Доступная среда» на 2011-2020 годы» (регистрационный номер ИКРБС АААА-Б17- 217011060051-8 НИР «Разработка научно-обоснованных предложений по объективизации классификаций и критериев установления инвалидности у детей»).

Приводим пример критериев установления инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС).  В новом подходе добавлены следующие позиции[8]:

– выделены синдромы нарушения функции сердечно-сосудистой системы, которые являются экспертно-значимыми для установления инвалидности ребенку: хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, нарушения ритма, синкопальные состояния.

– экспертно-значимые синдромы нарушений функций ССС систематизированы в соответствии с общепринятыми в медицинской педиатрической практике подходами и возрастом, а также с подходами МКФ (домены b 410-429);

– проанализированы (с точки зрения информативности, доступности в применении, стоимости) и предложены в качестве экспертных критериев специфические клинико-функциональные параметры, послужившие основой для проведения количественной оценки стойкости нарушений функций организма ребенка в процентах.

Новые подходы установления инвалидности у детей для наиболее экспертно-значимого синдрома сердечно-сосудистой системы – хронической сердечной недостаточности разработаны в виде следующей схемы:

– оценка показателей сердечной гемодинамики по данным эхокардиографии (ЭХОКГ);

–  размеров сердца по данным Rg грудной клетки (кардиоторакальный индекс (КТИ));

– уровня натрийуретического пептида крови (подтверждение ХСН от скрытой до манифестирующей степени), характерных для детей разных возрастных групп (табл.3).

 

Таблица 3. Клинико-функциональные характеристика стойких нарушений функций при сердечной недостаточности неуточненной  I50.9 у детей (0-17 лет, вкл.) [8].

Виды стойких расстройств функций организма ребенка

Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

Количест-
венная оценка (%)

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы

b 410-429

Отсутствие изменений по данным ЭХОКГ, Rg грудной клетки, ЭКГ в спокойном состоянии. Незначительно выраженная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы: ХСН I стадия. ФК I, II.

10-20

Снижение фракции выброса менее 54%, фракции укорочения менее 24%. Увеличение КТИ более 50%. Увеличение концентрации натрийуретического пептида более 90 пг/мл Умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы: ХСН IIА стадия, ФК II, III.

40 – 60

Снижение фракции выброса менее 50%, фракции укорочения менее 22%. Увеличение КТИ более 55%. Увеличение концентрации натрийуретического пептида более 100 пг/мл. Выраженная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы: ХСН II Б стадия, ФК III, IV.

70 – 80

Снижение фракции выброса менее 45%, фракции укорочения менее 20%. Увеличение КТИ более 60%. Увеличение концентрации натрийуретического пептида более 110 пг/мл.  Значительно выраженная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы: ХСН III стадия, ФК IV.

90 – 100

 

Сокращения в таблице:

ФК – функциональный класс

 

Экспертно значимыми критериями для установления инвалидности у детей при нарушениях функций сердечно-сосудистой системы ребенка являются степень выраженности синдрома сердечной недостаточности (лево и правожелудочковой), сосудистой недостаточности, неблагоприятиный/сложный  клинический прогноз. Также влияют установление инвалидности наличие затруднений/барьеров у ребенка  в основных сферах жизнедеятельности (семейной, бытовой, социально-средовой, в ситуации обучение, в юношеском возрасте - производственной), другими словами – ограничение жизнедеятельности (активности и участия в терминологии МКФ).

При 10-30% стойких нарушений функций инвалидность у ребенка не устанавливают. Как правило, жизнедеятельность ребенка в естественных жизненных ситуациях не нарушена.

При наличии стойких от умеренных до значительно выраженных (40-100%) нарушенияфункции сердечно-сосудистой системы, ведущие к ограничениям жизнедеятельности в категориях способности к самообслуживанию, способности к самостоятельному передвижению, способности к обучению, нуждаемость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, устанавливают категорию «ребенок-инвалид».

Представленные наработки в соответствии с поручением Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации прошли в 2017 г. пилотную апробацию в двух субъектах Российской Федерации.

Выводы:

  1. Учитывая высокие показатели необоснованного направления медицинскими организациями детей на медико-социальную экспертизу, противоречивость в понимании инвалидности в современном обществе, исследования в сфере медико-социальной экспертизы детей, связанной с установлением инвалидности, должны основываться на методах объективной оценки.
  2. При разработке новой организационно-методической схемы к установлению инвалидности у детей необходимо ориентироваться на МКФ: учитывать и медицинские и социальные факторы: влияние болезни на показатели функций организма и жизнедеятельности ребенка в разных условиях социальной среды
  3. Схема объективизации клинико-функциональных критериев при установлении инвалидности у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы включает:

– оценку гемодинамических показателей по данным ЭХОКГ;

– оценку кардиоторакального индекса по данным Rg грудной клетки;

– оценку уровня натрийуретического пептида крови.

  1. Для устранения информационных барьеров в медицинских и общественных организациях, среди родителей и других заинтересованных лиц необходима системная информационная работа по распространению знаний о методологических и организационно-методических подходах к установлению инвалидности у детей.
×

About the authors

Andrey Viktorovich Adrianov

The Federal State Budgetary Institution «Saint – Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation

Email: adrianov-av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8974-1160
SPIN-code: 1522-0539

д.м.н., доцент, зав.кафедрой

Russian Federation, 194044, Russian Federation, Saint-Petersburg, Bolshoy Sampsonievskiy prt. 11/12

Uliia Aleksandrovna Kolcheva

The Federal State Budgetary Institution «Saint – Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation

Email: j.kolcheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0250-5478
SPIN-code: 3714-9162

к.м.н., ассистент кафедры педиатрии, МСЭ и реабилитации детей инвалидов. 

194044, Russian Federation, Saint-Petersburg, Bolshoy Sampsonievskiy prt. 11/12

Svetlana Anatolevna Nepomnyashchaya

The Federal State Budgetary Institution «Saint – Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts» of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: 79310016017@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1786-9947
SPIN-code: 7118-3500

ассистент кафедры педиатрии, МСЭ и реабилитации детей инвалидов

Russian Federation, 194044, Russian Federation, Saint-Petersburg, Bolshoy Sampsonievskiy prt. 11/12

References


Copyright (c) Eco-Vector



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: 016140 от 23.05.1997 г
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80654 от 15.03.2021 г
.



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies