INTRAOSTEAL BLOCKADES IN THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH THE SYNDROME OF UNSUCCESSFUL SURGERY ON THE INTERVERTEBRAL DISCS

Full Text

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и хирургического лечения поясничного остеохондроза, неудовлетворительные результаты, связанные с рецидивом боли, отмечаются у 14—50% оперированных пациентов [2, 6]. Понятие синдрома неудачных хирургических операций на позвоночнике (Failed Back Surgery Syndrome) подразумевает наличие рецидива поясничных или корешковых болей у пациентов, перенесших одно или несколько оперативных вмешательств по поводу удаления грыж межпозвонковых дисков (МПД) [7, 8]. Одним из приоритетных направлений оптимизации реабилитационного процесса пациентов, перенесших одну или несколько операции на межпозвонковых поясничных дисках, является сочетанное применение различных реабилитационных технологий [1]. В последние годы в реабилитации данных пациентов активно используется новая медицинская технология — вну-трикостные блокады (ВКБ), основанная на остеогенной теории нейроортопедических заболеваний [3]. Цель исследования: изучить эффективность вну-трикостных блокад в реабилитации пациентов с рецидивом болевого синдрома и других клинических проявлений поясничного остеохондроза после неудачных хирургических операций на МПД. Материал и методы Под нашим наблюдением в Клинике лечения боли с 2005 по 2008 г. находились 54 пациента (28 мужчины и 26 женщин) с диагнозом: поражение МПД поясничного отдела позвоночника, рецидив болевого синдрома после операции удаления грыжи МПД. Средний возраст пациентов составил 51,3 ± 9,9 года. Средняя длительность заболевания — 9,8 ± 6,9 года, среднее количество обострений в год после операции — 4,5 ± 1,8 раза. Оперированы однократно с использованием микродискэкто-мии 31,4% пациентов, гемиламинэктомии — 27,7% пациентов, аркотомии — 16,6% больных, лазерной вапоризации — 5,5% пациентов, интраламинэктомии — 3,7% больных. Оперированы повторно 5,5% пациентов. У 11,1% пациентов характер и объем первичного оперативного вмешательства уточнить не удалось. Средняя длительность ремиссии болевого синдрома после операции составила 16,3 ± 4,7 мес. Длительность последнего обострения составила 41,7 ± 12,2 дня. Все пациенты на догоспитальном этапе получали комплексное консервативное лечение по поводу послеоперационного рецидива боли в амбулаторных и/или стационарных условиях в соответствии с индивидуальными программами реабилитации, которое оказалось неэффективным. Всем пациентам до и после курса лечения были проведены клиническое исследование неврологического и нейроортопеди-ческого статуса по общепринятым стандартам, алгологическое исследование, стимуляционная электромиография. Алгологиче-ское исследование производилось с применением 10-балльной комбинированной визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ ), русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника (РМБО), с анализом общего числа выбранных дескрипторов (ЧВД) боли и рангового индекса боли (РИБ), ЧВД и РИБ сенсорного, аффективного и эвалютивного классов. Также оценивалась схема тела, на которой в процентах рассчитывалась площадь отмечаемой пациентом области локализации и распространения болевых ощущений [5]. Для исследования скорости проведения по нервным волокнам у 44 пациентов с синдромом неудачных хирургических операций на позвоночнике применялась стимуляционная электромиография на уровне фибулярного канала малоберцового нерва на стороне боли на 4-канальном электромиографе фирмы “МБН”. В комплексную реабилитацию пациентов были включены ВКБ по методу проф. E. Л. Сокова (1996, 2004), которые проводились в задние верхние ости подвздошных костей, в остистые отростки IV, V поясничных и I крестцового позвонков [3, 5]. Всего было проведено 212 ВКБ. Из них в заднюю верхнюю ость крыла подвздошной кости было выполнено 80% блокад, в остистые отростки IV, V поясничных и I крестцового позвонков было проведено 13% всех блокад. Курс лечения включал 4—6 ВКБ, проводимых через 1—2 дня. Результаты исследований подвергали статистическому анализу на персональном компьютере с использованием программы SPSS 12.0. Результаты и обсуждение При поступлении в клинику все пациенты предъявляли жалобы на рецидив болей в пояснице, которые возникли в различные сроки после операции удаления грыжи МПД в поясничном отделе позвоночника, нарушение функции ходьбы. Боли усиливались при динамических и статических нагрузках, иррадиировали в одну или обе ноги. Чаще всего боль пациентами характеризовалась такими словами-дескрипторами, как тянущая, ноющая, мозжащая, сверлящая. Большинство пациентов отмечали, что боль утомляет, вызывает чувство тревоги, страха, раздражает, обессиливает, описывали ее как сильную. При неврологическом и нейроортопедическом осмотре при поступлении в клинику у пациентов наблюдались компрессионные вертебральные и экс-травертебральные синдромы на различных уровнях. Таблица 1 Динамика болевого синдрома, по данным болевых опросников, до и после лечения ВКБ (M ± δ) Показатель До лечения ВКБ (n = 54) После лечения ВКБ (n = 54) Регресс показателей болевого синдрома, % ВАШ, балл 7,0 ± 1,2 3,8 ± 1,4* 45,7 РИБ общий 27,6 ± 14,2 15,7 ± 10,7* 43,1 ЧВД общее 12,3 ± 5,2 6,3 ± 4,4* 48,8 РИБ сенсорного класса 17,6 ± 9,8 10,3 ± 7,6* 42,2 ЧВД сенсорного класса 10,0 ± 7,8 5,8 ± 4,1* 42,0 РИБ аффективного класса 6,8 ± 3,6 3,1 ± 2,1* 54,4 ЧВД аффективного класса 4,7 ± 2,1 2,5 ± 1,2* 46,8 РИБ эвалютивного класса 3,8 ± 0,9 1,7 ± 1,1* 55,3 Площадь боли, % 7,3 ± 2,3 1,5 ± 0,3* 79,4 *p < 0,05. © ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 2 Данные электромиографического исследования у пациентов с синдромом неудачных хирургических операций на позвоночнике до и после лечения ВКБ (M ± m) Показатель Средние значения до лечения (n = 44) Средние значения после лечения (n = 44) Динамика показателей, % Скорость распространения возбуждения по малоберцовому нерву на уровне фибулярного канала, м/с 31,4 ± 8,2 41,5 ± 4,2* 32,1 Амплитуда М-ответа, мВ 3,1 ± 2,2 4,6 ± 3,1* 48,3 Радикулопатия корешка Liv встречалась у 3,7% пациентов, радикулопатия Lv — у 14,8% больных, Si — у 20,3% человек, полирадикулярные поражения встречались у 61,1% больных. Динамика количественной, качественной и пространственной характеристик боли, по данным ВАШ, РМБО и опросника “схемы тела” до и после лечения внутрикостными блокадами представлена в табл. 1. У пациентов с рецидивом послеоперационного болевого синдрома до лечения отмечался высокий уровень интенсивности боли, по данным комбинированной ВАШ. Значения ЧВД и РИБ сенсорного и аффективного классов РМБО указывали на наличие выраженного как периферического, так и центрального психоэмоционального компонента боли. Достаточно обширная площадь распространения болевого ощущения, по данным схемы тела, свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных нервных, мышечных, костных и других структур. После курса лечения ВКБ отмечено достоверное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, уменьшение площади распространения боли по “схеме тела”. Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена значительно снизилась и эмоционально-аффективная компонента боли. Пациентами боль характеризовалась словами-дескрипторами, как тупая, ноющая, боль-помеха, слабая. Двигательные нарушения в виде легкого пареза разгибателей стопы до лечения ВКБ была выявлена у 48,2% пациентов, после лечения — у 31,4% больных. Слабость сгибателей стопы до лечения ВКБ наблюдалась у 21,4% пациентов, после лечения — у 17,9% больных. Положительный симптом натяжения Ласега до лечения ВКБ наблюдался у 91% пациентов, после лечения — у 39,5% больных. Выраженность симптома натяжения Ласега до лечения составляла 38,1 ± 6,4°, после лечения — 76,3 ± 5,9° (p < 0,05). Данные электромиографического исследования у пациентов до и после применения внутрикостных блокад представлены в табл. 2. Таким образом, полученные результаты указывают на улучшение функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга и проводимости по периферическим нервам. Изучение отдаленных результатов нейрохирургического лечения поясничного остеохондроза показало, что оперативное удаление грыжи МПД не стало универсальным высокоэффективным способом лечения данного заболевания. После нейрохирургического устранения острого дискорадикулярного конфликта дистрофический процесс не исчезает, а прогрессирует на соседних с операцией уровнях [7]. Хирургическое лечение грыжи МПД нарушает осмотическую систему его питания, что повреждает имеющийся резервный экстренный механизм сброса лишней жидкости из тела позвонка при быстро нарастающем в нем внутрикостном давлении. Это приводит к перегрузке как оперированного, так и соседних межпозвонковых суставов. При этом продолжается прогрессирование дегенеративных изменений в костных структурах оперированного и смежных с ним позвоночно-двигательных сегментах, появляются остеофиты, артроз и гипертрофия межпозвонковых суставов, а также фиброз. В перегруженных соседних позвонках усиливаются процессы дегенерации костной ткани, нарушается венозный отток, нарастает внутрикостное давление, нарушается осмотическое питание МПД, усугубляя дистрофические изменения в них. В дальнейшем происходят выпячивание набухшего, дегенеративно измененного ядра МПД через растрескавшееся фиброзное кольцо на выше- или нижележащих уровнях по отношению к оперированному и манифестация синдрома неудачных хирургических операций [4]. Таким образом, применение ВКБ позволяет воздействовать на важный механизм патогенеза синдрома неудачных хирургических операций на позвоночнике, что значительно повышает эффективность реабилитационных мероприятий у данных пациентов.

About the authors

E. L Sokov

Email: elsokov@mail.ru

L. E Kornilova

N. I Garabova

N. A Arsyukhin

References

Supplementary files