PECULIARITIES OF PRIMARY AND RECURRING REHABILITATION OF PATIENTS WITH PSYCHOPATHIC DISTURBANCES AND CARDIOVASCULAR PATHOLOGY

Full Text

В последние десятилетия в ряде публикаций приводятся свидетельства положительного влияния на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) своевременно начатого лечения сопутствующих психопатологических расстройств. При этом при профилактике и лечении психопатологических расстройств у больных с ССЗ в условиях кардиостационара используют применяемые в психиатрии методы психофармакотерапии и психотерапии. На основании исследований и опыта клинического применения спектр назначаемых препаратов включает средства, в наибольшей мере соответствующие таким требованиям общемедицинской сети, как минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с кардиотропными и вазоактивными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации) [1, 6, 10, 14]. При использовании психотропных средств рекомендовано начинать и придерживаться монотерапев-тического подхода [4, 5, 9], назначения лекарственных средств в малых дозах, постепенного увеличения суточного количества препарата для установления индивидуальной переносимости и предотвращения нежелательных явлений [3, 11, 14]. Другая неотъемлемая часть современного лечения и профилактики ССЗ — психотерапевтическое воздействие [2, 13, 15]. Психокоррекционная работа включает элементы поддерживающей психотерапии, направленной на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности, коррекцию катастрофического образа болезни путем подключения элементов рационально-разъяснительной психотерапии (убеждение пациента в гипертрофированности его опасений). Важнейший этап психотерапевтического процесса — формирование более адекватной позиции пациента по отношению к заболеванию посредством проведения когнитивно-бихевиоральной психотерапии, ориентированной на выработку у пациента позиции соучастия в процессе лечения, самостоятельных действий в плане ограничения нагрузки, приема лекарств, диеты и т. д. [12, 13, 17]. Целью исследования, являющегося частью программы кафедры психосоматической патологии РУДН по накоплению и изучению данных об использовании психотропных препаратов разных классов и психотерапевтических методик для профилактики и терапии психопатологических расстройств у больных с соматическими заболеваниями, было изучение и сравнение эффективности и переносимости психофармакотерапии и комбинированной (психотропные средства и психотерапия) купирующей и профилактической терапии актуальных психопатологических расстройств у больных с ССЗ. Материал и методы. В исследование включен 121 больной: 79 (65,3%) женщин, 42 (34,7%) мужчины в возрасте 18—65 лет (средний возраст 53,4 ± 2,9 года), прошедший обследование и лечение в отделении неотложной кардиологии городской клинической больницы № 71 Москвы, страдающий коморбидными психопатологическими расстройствами легкой или средней степени тяжести, соответствующими критериям МКБ-10 для тревожных (F40.0—F41.9) или соматоформных (F45.0—F.45.9) расстройств, расстройств приспособительных реакций (F43.2), неврастении (F48.0) или соматогенной астении (органического эмоционально лабильного расстройства, F06.6), давший информированное согласие на участие в исследовании. Все больные получали базовую стандартизованную терапию, включающую различные кардиотропные, антиаритмические и гипотензивные препараты — нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты, центральные α2-адреномиметики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиаритмические средства, сердечные гликозиды, мочегонные препараты. Спектр психопатологических расстройств у больных с различными ССЗ несколько различался: депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести наблюдали у 21,4% больных с фибрилляцией предсердий (ФП), 23% больных гипертонической болезнью и 37,5% больных ишемической болезнью сердца (ИБС), соматизированное (в том числе конверсионное) расстройство — у 7,1, 2,5 и 18%, ипохондрическое расстройство — у 42,5, 30 и 35,8%, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (кардионевроз, синдром гипервентиляции и др.) — у 11,5, 2,5 и 23% больных соответственно, смешанное тревожное и депрессивное расстройство — у 7,1% больных с ФП и 15% больных ИБС, неврастения — у 4,8 больных с аритмией и 5% больных ИБС, фобические тревожные расстройства — только у 4,8% больных с ФП, острая реакция на стресс — только у 7,5% больных с ИБС. В ходе терапии использовали психотропные препараты, характеризующиеся, по данным литературы, сравнительно широким терапевтическим диапазоном и хорошей переносимостью у больных с различными соматическими заболеваниями, включая ССЗ, оказывающие минимальное влияние на соматические функции, с низкой вероятностью неблагоприятного взаимодействия с сома-тотропными лекарствами (алимемазин 2,5—20 мг/сут, сульпи-рид 50—300 мг/сут, кветиапин 25—200 мг/сут, хлорпротиксен 10—100 мг/сут, тиоридазин 30—60 мг/сут, агомелатин 25— 50 мг/сут, миртазапин 15—45 мг/сут, эсциталопрам 5—20 мг/сут, циталопрам 10—40 мг/сут, пароксетин10—60 мг/сут, флувокса-мин 25—150 мг/сут, сертралин 50—300 мг/сут, флуоксетин 20— 40 мг/сут, венлафаксин 18,75—75 мг/сут, дулоксетин 60—120 мг/сут, милнаципран 50—300 мг/сут, морфолиноэтилтиоэтокси-бензимидазол 10—60 мг/сут, лоразепам 1,25—5 мг/сут, альпра-золам 1—2 мг/сут, клоназепам 0,25—2 мг/сут, рац-гопантеновая кислота ф^-гопантеновая кислота) 600—2400 мг/сут, этилметил-гидроксипиридина сукцинат 125—750 мг/сут) [5, 7—9, 14, 16]. Основными методами психотерапевтического воздействия в 58 (47,9%) наблюдениях, осуществлявшегося профессиональными специалистами-психотерапевтами, сотрудниками кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР*, были поддерживающая, интерперсональная, когнитивно-бихевиоральная психотерапия в 26 (21,5%) наблюдениях, транс- * Психотерапию проводили при участии врачей-психотера-певтов — кандидатов медицинских наук Н. Л. Зуйковой, A. М. Бурно, И. В. Салынцева, С. В. Некрасовой, И. К. Чобану, B. А. Овсянникова. (§> В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Т аблица 1 Эффективность монотерапии некоторыми психотропными препаратами у больных с ССЗ Таблица 2 Переносимость монотерапии некоторыми психотропными препаратами у больных с ССЗ Препарат Доля респондеров, % Длительность терапии, нед Агомелатин 80,0 6 Циталопрам 63,3 6 Пароксетин 60,0 4 Сертралин 63,3 6 Милнаципран 66,7 6 Венлафаксин 63,3 4 ^Х)рац-гопантеновая кислота 74,5 6 Морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол 70,0 6 актный анализ в 14 (11,6%), семейная и групповая психотерапия в 7 (5,8%). В 12 (9,9%) наблюдениях использовали гипноз, методы мышечной релаксации, кинезитерапии. Критериями эффективности купирующей терапии являлось уменьшение выраженности текущей психопатологической симптоматики в течение 6—8-недельного курса на 50% и более (респондеры), 100% (ремиттеры) по результатам тестирования с помощью психометрических методик (оценочная клиническая шкала тревоги Шихана, 24-балльная шкала оценки депрессии Гамильтона, шкала общего клинического впечатления). Для оценки нежелательных явлений, определения переносимости и безопасности психофармакотерапии использовали шкалу оценки побочных эффектов (UKU). Результаты и обсуждение Данные собственных психофармакотерапевтиче-ских исследований эффективности и переносимости монотерапии некоторыми из перечисленных препаратов представлены в табл. 1 и 2. В ходе исследования при дифференцированной оценке установлено, что эффективность комбинированной психофармакотерапии с психотерапевтическим воздействием на уровне тенденции превосходит результативность только психофармакотерапии (табл. 3). Анализ катамнестических данных 69 (57%) больных, получавших на фоне базовой соматотропной Препараты Доля больных, % с НЯ преждевременно завершивших монотерапию Антидепрессанты Агомелатин 16,7 0 Милнаципран 23,3 13,3 Венлафаксин 36,7 13,3—23,3 Пароксетин 33,3 3,3 Сертралин 20 6,7 Циталопрам 26,7 10,0 Анксиолитики Морфолиноэтилтиоэ- 23,3 0 токсибензимидазол Ноотропные препараты ^Х)рац-гопантеновая 23,3 0 кислота терапии профилактическую комбинированную терапию и психофармакотерапию, позволяет достоверно определить протективный эффект комплексного лечения у больных с ССЗ (табл. 4). Установлено, что у больных с ССЗ регулярная психотерапия и адекватная (по эффективности и переносимости) психофармакотерапия в профилактических целях в течение 0,5—1,5 года статистически достоверно приводят к уменьшению частоты возникновения обострений ССЗ (приступов стенокардии, подъемов артериального давления, гипертонических кризов, пароксизмов аритмии, усиление хронической сердечной недостаточности и обращаемости к специалистам-кардиологам по поводу не обусловленной объективной (по данным лабораторных, физикальных и инструментальных обследований) тяжестью ССЗ соматоформной симптоматики (сен-сопатии, кардиалгии, цефалгии, панические атаки, Таблица 3 Сравнительная эффективность (в %) психофармакотерапии и комбинированной терапии при двух типах течения ССЗ (n = 121) Оценка эффективности Психофармакотерапия (n = 63) Комбинированная терапия (n = 58) Всего Респондеры Ремиссия 35,9—40,2 23,1—28 41—45,1 25,6—30,5 76,9—85,3 48,7—58,5 Таблица 4 Профилактический эффект психофармакотерапии и комбинированной терапии при двух типах течения ССЗ (n = 69) Показатель Психофармакотерапия (n = 42) Комбинированная терапия (n = 27) Частота возникновения обострений ССЗ, раз/год: до терапии 7,1 ± 4,4 7,8 ± 3,7 на фоне терапии 2,9 ± 1,5* 2,1 ± 1,1* Обращаемость к кардиологам, раз/год: до терапии 14,1 ± 5,3 13,9 ± 4,9 на фоне терапии 8,7 ± 3,9* 5,2 ± 2,6* Примечание. * — различия статистически достоверны (p < 0,01). -(47 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2012 “предобморочные” состояния, синдром гипервентиляции, астения и т. п.). Заключение В ходе исследования доказаны возможность, необходимость и эффективность проведения адекватной, индивидуально подобранной психофармакотерапии и психотерапии у больных с ССЗ. Особенности динамики психосоматических ССЗ диктуют и своеобразие терапевтического вмешательства: у пациентов с психопатологическими расстройствами на фоне базовой соматотропной терапии необходимо присоединить психотропные средства (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики, снотворные, ноотропы), опосредованно стабилизирующие физиологические показатели. Кроме того, весь процесс профилактического и купирующего лечения при ССЗ должен сопровождаться курсом психотерапии, направленной на коррекцию личностных черт больного, его реакции на окружающее, разрешение психотравмирующей ситуации, урегулирование взаимоотношений в семье и т. д. Только весь лечебный комплекс может способствовать выздоровлению. Для претворения этого комплекса в жизнь требуются консультация и помощь психиатра, психотерапевта или психолога. Результаты проведенного исследования свидетельствуют также о том, что для лечения психопатологических расстройств у больных с ССЗ в большинстве случаев могут быть рекомендованы сравнительно низкие (в сравнении с используемыми в “большой” психиатрии) дозы психофармакологических препаратов. Соответственно психофармакотерапия у больных с ССЗ в условиях стационара может осуществляться после консультации психиатра кардиологом самостоятельно. В регулярном наблюдении психиатра нуждаются только больные с затяжными психопатологическими состояниями.

About the authors

V. E Medvedev

Email: melkorcard@mail.ru

References

Supplementary files