APPLICATION OF INTEGRAL INDEX FOR EVALUATION OF STATIC-DYNAMIC FUNCTION IN PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS DEFORMANS OF KNEE-JOINT

Full Text

Актуальность проблемы освидетельствования больных с деформирующим остеоартрозом (ДОА) суставов нижних конечностей в Кемеровской области очевидна. Во-первых, она обусловлена большим потоком больных с этим заболеванием, направляемых на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Удельный вес ДОА тазобедренных и коленных суставов среди болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2009 г. составил 62,3%, в 2010 г. (9 мес) — 74,2%. Во-вторых, ее обусловливает высокий уровень инвалидности среди населения пенсионного возраста: по данным 2008 г., 1-е место занимает Кемеровская область — 47,2 (по РФ — 13,1) [17]. Анализ ситуации показал, что отсутствует единый подход при оценке нарушения статодинамической функции (СДФ), что затрудняет принятие решений в ряде экспертных случаев. Существующие методики оценки нарушения СДФ далеки от совершенства. Решение указанной проблемы авторы видят в применении универсального подхода к определению СДФ организма через количественный показатель, оценивающий степень нарушения последней. Среди разработанных за рубежом и переведенных на русский язык опросников и тестов, а также шкал и тестов отечественных авторов мы не встретили такой оценки СДФ [1, 3, 5, 8, 20]. Материал и методы. Работа проводилась на базе филиала-бюро № 5 ФГУ Главное бюро МСЭ по Кемеровской области. При создании методики пользовались рекомендациями (Новик А. А. и coaвт. и Granger C. и соавт. [1]). В исследование были включены 344 больных с патологией коленного сустава, обратившихся для освидетельствования на группу инвалидности. Разработан и применен алгоритм оценки СДФ в соответствии с существующим на сегодняшний день представлением о патогенезе, клинических проявлениях и диагностике дегенеративнодистрофического поражения коленного сустава [6, 9, 14, 16, 21, 22]. С использованием методов статистического исследования и нейросетевого программирования создано программное обеспечение автоматического расчета оценки степени нарушения СДФ через интегральный показатель [1, 4, 11]. Для учета и формирования банка данных больных с патологией коленного сустава, обратившихся на МСЭ, были созданы и применены «Карта учета больного с ДОА» и ее электронный вариант. Результаты и обсуждение. СДФ — интегральный показатель функционального состояния костномышечной системы, отражающий взаимодействие патологических и компенсаторных процессов, является ведущим медико-биологическим фактором, обусловливающим ограничение жизнедеятельности больных с патологией опорно-двигательного аппарата [20]. Мы дополнили понятие «клинико-функциональное состояние», так как такой вариант, с нашей точки зрения, наиболее точно отражает патологические процессы, происходящие в организме при ДОА суставов. Указанное дополнение к тому же позволяет полно и правильно заполнить разделы акта освидетельствования на МСЭ. СДФ демонстрирует взаимодействие патологического (блок № 1) и компенсаторного процессов (блок № 2), клиникофункциональное состояние костно-мышечной системы (см. схему). Блок № 3 отражает степень нарушения СДФ, принятие решения об ограничении жизнедеятельности больных с патологией опорно-двигательного аппарата. Составляющими патологического процесса являются клинические проявления, рентгенологическая стадия изменений в коленном суставе и нарушения функции сустава (НФС) [3, 5, 8, 20, 21]. Выраженность клинических проявлений ДОА коленного сустава определяем по критериям и показателям, применяемым в здравоохранении и МСЭ, которые являются специфичными в диагностике ДОА коленного сустава [9, 10, 15, 16, 19, 22]. Для удобства показатели ранжированы по степени ДОА (табл. 1). (5D- В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Схема оценки статодинамической функции организма Выраженность рентгенологической стадии процесса (табл. 2) определяли в соответствии с принятой в практике МСЭ клинико-рентгенологической классификацией деформирующего артроза, дополненной Институтом ревматологии [7, 12, 13, 20]. Для оценки степени ограничения функции коленного сустава (табл. 3, 4) применяли принятую в практике МСЭ классификацию Характеристика клинических проявлений ДОА коленного сустава Ю. Т. Кочеткова [13a], адаптированную ФГУ СПбИУ-ВЭК. При этом в качестве функционально удобной установки конечности по В. О. Марксу [14] приняты для коленного сустава границы 180—60° [3, 9, 14, 20]. Выраженность компенсации (табл. 5) оцениваем комплексом клинических и рентгенологических данных [2, 5, 7, 13, 18, 20]. Таблица 1 по степени выраженности патологического процесса Признак Критерии по степени выраженности ДОА коленного сустава I степень II степень III степень IV степень Стартовая боль Только по утрам. Ночью не беспокоит По утрам и в течение дня, после длительного покоя. Ночью проходит от перемены положения Боль в течение суток после небольшого покоя Отсутствует Боль при механической нагрузке Ноющего характера, более как дискомфорт Стойкая боль, усиливающаяся при длительной физической нагрузке, ходьбе Сохраняется боль разной интенсивности при небольших физических нагрузках, ходьбе « Необходимость в дополнительных средствах передвижения Нет необходимости При ходьбе вне помещения При ходьбе внутри помещения Невозможность передвижения без дополнительных средств передвижения Способность Нарушение плав- Нарушение координации движений. Выраженная анталгическая по- Значительно выраженпередвигаться ности движений при всех фазах движения. Сохранность полной нагрузки на стопу Хромота из-за укорочения шага быстрым переносом веса тела с больной ноги на здоровую. Анталги-ческая походка от болевого фактора ходка укороченным шагом из-за сгибательной контрактуры, боковым переносом ноги из-за разгибательной, функциональный сколиоз ная хромота. Перекос (крен) таза Деформация Видимых изменений Контуры сустава изменены за счет Отчетливая деформация Значительная деформасустава нет сглаженности внутренней поверхности сустава за счет расширения суставных поверхностей варусная деформация ция сустава с отчетливым утолщением его на фоне выраженной атрофии сегмента конечности Крепитация в суставе при движениях Отсутствует или ощутима самим больным при физических нагрузках Отчетливо слышна при движениях в коленном суставе Грубый хруст при всех движениях в коленном суставе Отсутствует Таблица 2 Рентгенологические изменения в коленном суставе по стадиям процесса Показатель Стадия остеоартроза I II III IV Высота суставной Снижение высоты на 1/3 от Снижение от V3 до 2/3, Высота суставной щели Суставная щель на отдельщели нормы сужение неравномерное менее 1/3 от нормы ных участках не видна Состояние Начальные проявления суб- Субхондральный остео- На фоне остеосклероза Практически полное разрусуставного хряща хондрального склероза склероз выражен появление очаговых кистовидных образований шение суставных хрящей Состояние костей Краевые костные разрас- Выраженные краевые Грубые костные разрас- Разрастания обезображисустава тания, не выходящие за костные разрастания тания, увеличивающие вают сустав, возможны пределы хрящевой губы площадь опоры подвывихи '(g) Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1, 2012 Таблица 3 Характеристика степеней выраженности контрактур коленного сустава Ограничение функции Значение, градусы Тип контрактуры Выраженность ограничений Степень нарушений Разгибание До 170 Сгибательная Незначительное I « От 170 до 120 « Умеренное II « От 20 до 70 « Выраженное III « Менее 70 « Значительно выраженное IV Сгибание До 70 Разгибательная Незначительное I « От 70 до 120 « Умеренное II « От 120 до 170 « Выраженное III « Менее 170 « Значительно выраженное IV Таблица 4 Степень нарушения амплитуды движений в коленном суставе Степень Выраженность Значение, нарушения нарушения градусы I Незначительное От 120 до 110 II Умеренное От 110 до 60 III Выраженное От 60 до 10 IV Значительно выраженное От 10 до 0 Интегральный показатель — это величина, полученная интегрированием степеней выраженности проявлений ДОА коленного сустава и степени его компенсации, деленная на число слагаемых. Способ расчета степени нарушения СДФ Степень нарушения СДФ определяли по формуле: интегральный показатель = (степень ДОА* + стадия Rg + степень НФС + степень компенсации):4, где степень ДОА* — усредненное значение степени клинических проявлений ДОА с коэффициентом коррекции объективности каждого показателя: стартовая боль (степень0,3) + боль мех. (степень0,3) + ДСП (степень0,5) + передвижение (степень0,5) + деформация сустава (степень2) + крепитация при движениях (степень2) = сумма:6; стадия Rg — рентгенологическая стадия дегенеративнодистрофического процесса; степень НФС — усредненное значение степени нарушения функции коленного сустава; степень компенсации — усредненное значение степени компенсации нарушенных функций. Учитывая тот факт, что в бюро МСЭ, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.12.09 № 1013-н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ», применяется 4-степенная характеристика нарушения функции организма (незначительное, умеренное, выраженное и значительно выраженное нарушение), расчетным путем подучены значения интегрального показателя, которые соответствуют той или иной степени нарушения СДФ. По разработанной таблице (табл. 6) через значение интегрального показателя находим характеристику выраженности нарушения СДФ. Апробация первоначальной версии методики проводилась в 105 случаях освидетельствования больных с ДОА коленных суставов, повторно обратившихся в филиал-бюро МСЭ, репрезентативных по отношению к выборке, в которой планировалось использовать методику. Анализ результатов апробации позволил расчетным путем определить корреляцию субъективных и объективных признаков клинических показателей артроза коленного сустава [1, 4, 11]. Корреляция между субъективными признаками, к которым отнесены жалобы больного: стартовая боль, боль при механической нагрузке, оценка больного в нуждаемости дополнительных средств передвижения, визуализация способности больного передвигаться и объективными признаками: деформация сустава, конечности, «шумовое» (крепитация, скрип, треск) сопровождение движений в суставе, колеблется от 0,3 до 2,0. Таблица 5 Характеристика показателей компенсаторных механизмов, отражающая степень компенсации нарушенных функций опорнодвигательного аппарата Критерии по степени выраженности компенсации Показатель I степень II степень III степень IV степень (компенсация полная) (компенсация на пределе) (субкомпенсция) (декомпенсация) Атрофия мышц Нет От 0,1 до 0,24 От 25 до 0,34 Более 0,35 Ка = 1 - (Оп/Оз) Мышечная сила Понижена Резко снижена Напряжение без двигательного эффекта Нет напряжения мышц Состояние других Начальные признаки ДОА Выраженные проявления ДОА с НФС Выраженное проявление суставов ДОА сустава без НФС ДОА с выраженным НФС Состояние Начальные признаки ОХ Проявление остеохондроза Проявление остеохондроза Выраженное проявление позвоночника с болевым синдромом с двигательными нарушениями остеохондроза с неврологической симптоматикой Остеосклероз Рабочая гипертрофия диа- Рабочая гипертрофия рез- Деформация гипертрофи- Значительная деформация костей сустава физов наиболее нагружае- кой степени рованной кости и сустава сустава с отчетливым утол- мых костей. Утолщение и на фоне избыточного остео- щением его на фоне вы- уплотнение кортикального склероза раженной атрофии сегмента слоя конечности Остеопороз костей Нормальная структура Региональный остеопороз. Распространенный остео- Выраженный остеопороз сустава сочленяющихся костей Истончение замыкательных пороз (берцовые кости, в отдаленных сегментах пластинок с их дифферен- бедренная кость) опорно-двигательного цировкой аппарата В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Т аблица 6 Степень нарушения СДФ Степень Выраженность нарушения СДФ Значение интегрального показателя I Незначительное До 1,9 II Умеренное От 2,0 до 2,9 III Выраженное От 3,0 до 3,9 IV Значительно выраженное 4,0 и более Валидность определяли путем сопоставления полученных данных с мнением независимых экспертов, работающих травматологами-ортопедами в учреждениях МСЭ и здравоохранении. На основании того, что методика позволяет оценить степень нарушения СДФ через значение интегрального показателя и принять экспертное решение о различной степени ограничения жизнедеятельности, сделан вывод о валидности методики. Далее 239 больных, впервые обратившихся для освидетельствования на МСЭ с ДОА одного или обоих коленных суставов, разделены на 2 сравниваемые группы. В 1-ю группу (период с 28.12.09 по 01.06.10) вошли 113 больных, во 2-ю (период с 28.12.10 по 01.06.11) — 126 больных, у которых при освидетельствовании оценка степени нарушения СДФ проводилась через интегральный показатель. Для создания единой базы данных с целью оперативного получения необходимой информации о больных с ДОА коленного сустава была создана электронная «Карта учета больного с ДОА». Получены следующие результаты освидетельствования. В 1-й группе нарушение СДФ расценено как незначительное: группа инвалидности неопределенна — 0 человек, нарушение СДФ умеренное (III группа инвалидности) — 91 (80,5%) человек, выраженное нарушение СДФ (II группа инвалидности) — 22 (19,5%) человека. Во 2-й группе: интегральный показатель до 1,9 — незначительное нарушение СДФ (0 группа инвалидности) — 75 (59,5%) человек, от 2,0 до 2,9 — умеренное нарушение СДФ (III группа инвалидности) — 47 (37,3%), от 3,0 до 3,9 — выраженное нарушение СДФ (II группа инвалидности) — 4 (3,2%) больных. Авторы считают, что указанные изменения явились следствием применения методики расчета оценки степени нарушения СДФ через значение интегрального показателя, позволившей провести корреляцию субъективных и объективных показателей, влияющих на оценку степени нарушения. Заключение Таким образом, результаты применения методики, включающей алгоритм определения нарушения СДФ и способа расчета оценки степени нарушения СДФ через интегральный показатель, свидетельствуют о том, что: ♦ методика является универсальной в освидетельствовании граждан с патологией суставов, позволяет единообразно оценить степень нарушения СДФ и ограничение жизнедеятельности больных с патологией опорно-двигательного аппарата; ♦ обязательно отражение в экспертных документах основных показателей и критериев как патологического, так и компенсаторного процесса в организме, что повышает качество оформления экспертных документов; ♦ уменьшение влияния субъективных показателей на оценку степени нарушения СДФ исключает ошибки в принятии экспертного решения; ♦ простота и доступность методики позволяет применение ее во всех учреждениях МСЭ.

About the authors

S. N Borodulin

Email: msebuh@rambler.ru

V. A Bratchikova

V. V Karyagin

A. P Achimov

References

Supplementary files