ROLE OF CARDIAC RHYTHM DISTURBANCES AS AN EVALUATION INDICATOR OF MYOCARDIUM FUNCTIONAL CONDITION AND LIMITATIONS OF VITAL FUNCTIONS OF PATIENTS SUFFERING FROM ISCHEM1C HEART-DISEASE

Full Text

Ограничения жизнедеятельности (ОЖД) больных ишемической болезнью сердца (ИБС) во многом обусловлены нарушениями ритма сердца, вызывающими инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения и хроническую сердечную недостаточность (XCH) [1—4, 8—10]. В Санкт-Петербурге в 2010 г. впервые признаны инвалидами 37 146 человек; из них инвалидов с болезнями системы кровообращения 19 632 (54%). Среди лиц с болезнями системы кровообращения было 8873 (45%) инвалида вследствие ИБС (31% — лица трудоспособного возраста), в том числе 13% инвалиды 1 и 11 группы. Материал и методы В условиях клиники СПбНЦЭПР проведено стационарное обследование 189 больных и инвалидов с ИБС трудоспособного возраста (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет). Больные разделены на 2 группы: 1-я группа — 87 больных ИБС без ИМ в анамнезе, 2-я группа — 102 пациента с перенесенным ИМ. Проведено общепринятое обследование системы кровообращения (ЭКГ в покое, суточный мониторинг ЭКГ — СМЭКГ, ЭКГ с физическими нагрузками, велоэргометрия — ВЭМ, тест шестиминутной ходьбы — ТШХ, оценка функционального класса по метаболическим единицам — отношение максимального использования кислорода на высоте нагрузки к количеству его в условиях покоя — ФК МЕТ [13]), эхокардиография [5, 7, 11, 12]. Клинико-функциональное состояние системы кровообращения в целом оценивали 4 степенями нарушения функции кровообращения [6, 12]. Определяли социальный статус (высокий, средний, низкий), профессиональный статус. Нарушения ритма в сопоставлении с клинико-функциональными показателями, а также с показателями психологической диагностики, профессиональными и социальными факторами использовали для оценки степени ОЖД. Для выявления наиболее значимых признаков определения ОЖД в каждой группе обследованных был проведен корреляционный и регрессионный анализ. Результаты и обсуждение Показатели нарушения ритма у обследованных больных ИБС 1-й и 2-й групп представлены в таблице. В 1-й группе (без перенесенного ИМ) большинство (50%) больных имели 111 группу и 25,5% — 11 группу инвалидности. На момент обследования 56,4% пациентов не работали. Профессионально важные качества нарушены в той или иной степени у 92,7%. Средний уровень соци ального статуса имели 96,4% больных, низкий — 3,6%. Активно регулярно лечились 47,3% обследованных. Выявлена корреляционная связь наличия и градаций ЖЭ с наличием ФП; r = 0,261*, функциональным классом (ФК) стенокардии \rxy =0,300), ФК МЕТ (ry = 0,279), наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии (rxy = 0,224). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь ЖЭ (в порядке значимости) с наличием и характером ФП, конечным диастолическим размером левого желудочка (КДРЛЖ), фракцией выброса (ФВ), наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии, нарушением внутрижелудочковой проводимости. Показано наибольшее влияние ЖЭ на клинический прогноз, ограничение способности к трудовой деятельности (ОСТД). Определены корреляционные связи наличия и характера НЖЭ с размером левого предсердия (ЛП) (r = 0,215). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь НЖЭ (в порядке значимости) с ФК стенокардии, ишемией при СМЭКГ, ВЭМ. Показано наибольшее влияние НЖЭ на сохранность профессионально важных качеств. Отмечена корреляционная связь ФП с градациями ЖЭ (rx = 0,261), одышкой (r = 0,343), наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии (rxy = 0,276), ФК стенокардии (r = 0,279), степенью нарушения функции кровообращения (r = 0,368), клиническим прогнозом (rx = 0,288), трудонаправленностью (ry = 0,309). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь ФП (в порядке значимости) с ФК стенокардии, наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии, НЖЭ, ЖЭ. Показано наибольшее влияние (в порядке значимости) ФП на возможность рационального трудоустройства, сохранность профессионально важных качеств, ОСТД. Выявлена корреляционная связь нарушения проводимости в виде блокад со степенью нарушения функции кровообращения (r = 0,242), клиническим прогнозом (rxy = 0,257), причинами отрицательной трудовой установки (r = 0,311). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь нарушения проводимости в виде блокад (в порядке значимости) с характером депрессии сегмента ST, ФК МЕТ, нарушением психических процессов. Показано наибольшее влияние нарушений проводимости в виде блокад на клинический прогноз. Определена линейная связь *Для вcex приведенных коэффициентов корреляции (r ) достоверность не менее 0,01. (§> В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ Частота (в %) нарушений ритма у больных ИБС Характер аритмии 1-я группа (n = 87) 2-я группа (n = 102) Синусовая тахикардия 44,8 38,2 Ригидный ритм (разброс ЧСС менее 50) 3,4 4,9 Градации ЖЭ (M. Ryan, В. Lown): 1 28,7 38,2 2 16,1 13,7 3 5,7 6,9 4 17,2 13,7 5 10,3 17,6 НЖЭ: редкая 49,4 60,8 частая 19,4 21,6 Пароксизмальная наджелудочковая 18,4 12,7 тахикардия ФП: пароксизмальная 26,4 17,7 постоянная 10,3 Нарушения проводимости в виде блокады ножек пучка Гиса, синоатриальной и атриовентрикулярной блокады: умеренно выраженные 54,0 40,2 выраженные 2,3 2,0 приступы Ыорганьи—Адамса—Стокса 1,1 Нарушение внутрижелудочковой прово- 16,1 20,6 димости (QT > 450, < 0,11; QRS > 0,12) Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ЖЭ — желудочковая экстрасистолия; НЖЭ — наджелудочковая экстра-систолия; ФП — фибрилляция предсердий. нарушения внутрижелудочковой проводимости (изменения QT) с КДРЛЖ (г = 0,298), размером правого желудочка (ПЖ) (rxy = 0,246xy), НЖЭ (rxy = 0,284), хирургическим лечением (г = 0,217). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь нарушения внутрижелудочковой проводимости (в порядке значимости) с акроцианозом, КДРЛЖ, с НЖЭ. Определено наибольшее влияние (в порядке значимости) нарушения внутрижелудочковой проводимости на ОСТД, возможность рационального трудоустройства. Ишемическая депрессия сегмента SR на ЭКГ в покое выявлена у 49,4% обследованных. Отмечена корреляционная связь с ишемической депрессией сегмента ST при СМЭКГ (г = 0,595), ФК стенокардии (ry = 0,263), размером ЛП (rx = 0,249), градациями ЖЭ (г^ = 0,271), толерантностью к физической нагрузке по тШХ (r = 0,459) и ВЭМ (r = 0,375). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь ишемии на ЭКР в покое (в порядке значимости) с ФВ, НЖЭ, ТШХ, ВЭМ. Выявлено наибольшее влияние ишемии на ЭКГ в покое (в порядке значимости) на ОСТД, сохранность профессионально важных качеств, возможность рационального трудоустройства. Сократительная способность миокарда (ФВ) менее 45% отмечена у 73% больных 1-й группы. Определена корреляционная зависимость ФВ (снижена < 45% у 7,3% у пациентов 1-й группы стенокардии) с ФК (г = 0,377), с наличием и распространением зон гипо-, акинезии (rxy = 0,719), с размером ЛП (rxy = 0,635), КДРЛЖ (rxy = 0,623), с толщиной межжелудочковой перегородки (ТМЖН) (г = 0,654), с толщиной задней стенки левого желудочка (rxy = 0,629), с размером ПЖ (rxy = 0,552), с наличием peгургитации (г = 0,690), с наличием аневризмы (ry = 0,358), с наличием тромба (rxy = 0 ,317). Регрессион ный анализ обнаружил наибольшую связь ФВ (в порядке значимости) со стадией ХСН, степенью нарушения функции кровообращения, нарушением внутрижелудочковой проводимости. Показано наибольшее влияние ФВ (в порядке значимости) на ОСТД, клинический прогноз. Стенокардия напряжения III—IV ФК определена у 12,7% больных 1-й группы. Установлена корреляционная связь ее с ФП (rxy = 0,279), градациями ЖЭ (ry = 0,306), депрессией сегмента ST (г = 0,263), величинами ФВ (г = 0,377), наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии (г = 0,314), степенью нарушения функции кровообращения (г = 0,295), эффективностью реабилитационных мероприятай (rx = 0,233) и ОСТД (ry = 0,266). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь ФК стенокардии (в порядке значимости) с нарушением внутрижелудочковой проводимости, ФВ, характером депрессии сегмента ST, степенью нарушения функции кровообращения. Показано наибольшее влияние ФК стенокардии на ОСТД. Отмечена корреляционная связь ТШХ с интенсивностью акроцианоза (ry = 0,469), ФК МЕТ (ry = 0,525), ВЭМ (г = 0,506), степенью нарушения функции кровообращения (rxy = 0,276), нарушением психических процессов (г = 0,492), мотивацией на трудовую деятельность (rxy = 0,x4y04), возможностью рационального трудоустройства (rxy = 0,254), ограничением способности к передвижению (Vivyy = 0,436). Умеренное увеличение ЛП (менее 25% нормы) отмечено у 49,0%, выраженное (более 25%) — у 3,6%. Определена корреляционная связь размера ЛП с одышкой (rxy = 0,232), КДРЛЖ (rxy = 0,628), ТМЖП (ry = 0,594), толщиной задней стенки левого желудочка (Г = 0,618), ФВ (rxy = 0,635), распространенностью зон гипо-, акинезии (rx = 0,535), размером ПЖ (г = 0,532), наличием регур-гитации (г = 0,544), депрессией сегмента ST (г = 0,249). Установлена корреляционная связь одышки с ФП (г = 0,343). Выявлена корреляционная связь акроцианоза с отеками (rx = 0,442), ФК МЕТ (г =0,295), нарушением липидного обмена (г = 0,371), нарушением психических процессов (г = 0,462), мотивацией на трудовую деятельность (rx = 0,380), ограничением способности к передвижению (rx = 0,434). Определены ограничения способности к самообслуживанию I степени (у 7,3%), II степени (у 3,6%). Ограничение способности к самостоятельному передвижению I степени обнаружено у 30,9%, II степени — у 7,3%. Ограничение способности к обучению (переобучению) I степени выявлено у 10,9%, II степени — у 3,6%. ОСТД I степени — у 65,5%, II степени — у 20,0%. Ограничение способности к общению I степени — у 1,8%, способности контролировать свое поведение I степени — у 9,1%, II степени — у 1,8%. Во 2-й группе (с перенесенным ИМ) большинство (46,1%) обследованных имели II группу и 43,1% — III группу инвалидности. На момент обследования 52% больных не работали. Профессионально важные качества нарушены в той или иной степени у 62,7%. Средний уровень социального статуса имели 63,3% больных, низкий — 5,9%. Активно регулярно лечились 52% обследованных. Во 2-й группе выявлена корреляционная связь наличия и градаций ЖЭ с ФК MET (rx = 0,299), наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии (rxy = 0,245). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь градаций ЖЭ (в порядке значимости) с наличием и характером ФП, КДРЛЖ, ФВ, наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии, нарушением внутрижелудочковой проводимости. Показано наибольшее влияние (в порядке значимости) градаций ЖЭ на клинический прогноз, ОСТД. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 3,2012 Обнаружена корреляционная связь наличия и характера НЖЭ с выраженностью отеков (г = 0,289), наличием ишемии при проведении ВЭМ (г = 0,247). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь НЖЭ (в порядке значимости) с наличием и характером отеков, ВЭМ. Показано наибольшее влияние (в порядке значимости) НЖЭ на возможность переобучения, на формы трудовой деятельности. Отмечена корреляционная связь ФП с наличием акро-цианоза (ry = 0,392), НЖЭ (ry = 0,212), трудонаправлен-ностью (г = 0,326), ограничением способности к трудовой деятельности (г = 0,242), ограничением способности к передвижению (rxy = 0,266). Регрессионный анализ обнаружил связь ФП с градациями ЖЭ. Показано наибольшее влияние ФП (в порядке значимости) на ОСТД, сохранность профессионально важных качеств, возможность рационального трудоустройства. Выявлена корреляционная связь нарушения проводимости в виде блокад с ФК МЕТ (г = 0,327), причинами отрицательной трудовой установки (Г = 0,335). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь нарушения проводимости в виде блокад (в порядке значимости) с характером депрессии сегмента ST, ФК МЕТ, нарушением психических процессов. Показано наибольшее влияние нарушений проводимости в виде блокад на клинический прогноз. Показана линейная связь нарушения внутрижелудоч-ковой проводимости (изменения QT) с ФВ (г = 0,225), ФК МЕТ (rx = 0,292), ограничением способности к обучению (rxy =0,239), ОСТД (rxy = 0,309). Выявлена отрицательная корреляционная связь нарушения внутрижелудочко-вой проводимости с характером проведенного лечения за последний год (rxy = -0,284). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь нарушения внутрижелудочко-вой проводимости (в порядке значимости) со степенью нарушения функции кровообращения, ФВ, акроцианозом. Показано наибольшее влияние нарушения внутрижелу-дочковой проводимости (в порядке значимости) на возможность рационального трудоустройства, сохранность профессионально важных качеств, ОСТД. Ишемическая депрессия сегмента ST на ЭКР в покое определена у 44,1% больных во 2-й группе. Отмечена корреляционная зависимость ее с наличием тромба в полости сердца (г = 0,238), ишемической депрессией сегмента ST при СМЭКГ (rxy = 0,400). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь ишемии на ЭКГ в покое (в порядке значимости) с факторами риска, наличием и характером НЖЭ, ТШХ, ишемической депрессией сегмента ST при СМЭКГ. Показано наибольшее влияние ишемии на ЭКГ в покое (в порядке значимости) на ОСТД, возможность рационального трудоустройства, сохранность профессионально важных качеств. Установлена линейная связь ишемической депрессии сегмента ST при СМЭКГ с наличием акроцианоза (rxy = 0,299), толерантностью к физической нагрузке по ВЭМ (rxy = 0,546), ТШХ (rxy = 0,256), ФК МЕТ (ry = 0,299). Стенокардия напряжения 111—1V ФК определена у 12,7% больных 2-й группы. Показана линейная связь ФК стенокардии с группой инвалидности (rxy = 0,272), ФК МЕТ (rxy =0,200), нарушением психических процессов (г = 0,216), ОСТД (rxy = 0,222). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь ФК стенокардии (в порядке значимости) с ФВ, степенью нарушения функции кровообращения, градациями ЖЭ. Показано наибольшее влияние ФК стенокардии (в порядке значимости) на ОСТД, клинический прогноз. ФВ менее 45% отмечена у 12,7% больных 2-й группы. Определена корреляционная зависимость ФВ с ХСН (г = 0,318), степенью нарушения функции кровообра щения (г = 0,383), размером ЛП (г = 0,387), КДРЛЖ (г = 0,3x37), размером ПЖ (rx = 0,351)7 наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии (г = 0,300), наличием регургитации (г = 0,265), клиническим прогнозом (г = 0,264). Регрессионный анализ обнаружил наибольшую связь ФВ (в порядке значимости) со стадией ХСН, степенью нарушения функции кровообращения, нарушением внутрижелу-дочковой проводимости. Показано наибольшее влияние ФВ (в порядке значимости) на ОСТД, клинический прогноз. Отмечена корреляционная связь ТШХ с акроцианозом (г = 0,392), толерантностью к физической нагрузке по ВЭМ (г = 0,256), степенью нарушения функции кровообращения (г = 0,315), ограничением способности к передвижению (ry = 0,416), оСтД (rxy = 0,229). Определена корреляционная связь одышки с длительностью ИБС (г = 0,234), степенью нарушения функции кровообращения (rxy = 0,286), эффективностью реабилитационных мероприятий (rxy = 0,246). Выявлена корреляционная зависимость акроциано-за с наличием и распространенностью зон гипо-, акинезии (гху = 0,242), ВЭМ (гху = 0,290), ТШХ (ry = 0,392), (ФК МЕТ = 0,333), нарушением психических процессов (г = 0,261), мотивацией на трудовую деятельность (rxy = 0,261), ограничением способности к передвиже-ншю (ry = 0,463), ОСТД (гху = 0,272). Отмечена корреляционная связь аневризмы с наличием зон гипо-, акинезии (rxy = 0,227), КДрЛж (rxy = 0,312), наличием тромба в полости сердца (г = 0,354), градациями ЖЭ (г = 0,256). Обнаружена корреляционная связь наличия тромба в полости сердца с депрессией ST на ЭКГ в покое (rx = 0,236). Умеренное увеличение ЛП (менее 25%) отмечено у 54,9%, выраженное (более 25%) — у 3,9%. Установлена корреляционная связь увеличения ЛП с КДРЛЖ (r = 0,468), ТМЖП (r = 0,340), ФВ (r = 0,387), налиxy xy xy чием регургитации (rxy = 0,750). После перенесенного ИМ у больных 2-й группы выявлено ограничение способности к самообслуживанию 1 степени у 18,6%, 11 степени у 6,9%. Ограничение способности к самостоятельному передвижению 1 степени у 31,4%, 11 степени у 12,7%, 111 степени у 1%. Ограничение способности к обучению (переобучению) 1 степени выявлено у 16,7%, 11 степени — у 5,9%. ОСТД 1 степени установлено у 56,9%, 11 степени — у 28,4%, 111 степени — у 3,9%. Ограничение способности к общению 1 степени у 8,8%, способности контролировать свое поведение 1 степени у 7,8%. Заключение Таким образом, проведенное комплексное обследование больных ИБС с нарушениями ритма после перенесенного ИМ и без ИМ при использовании корреляционного и регрессионного анализа позволило считать нарушения ритма, имеющие линейные связи с клиникофункциональными, психологическими, социальными и профессиональными показателями, значимым критерием оценки функционального состояния миокарда, позволяющим объективно оценивать степень ОЖД у больных ИБС.

About the authors

I. I Zabolotnykh

R. K Kantemirova

I. S Ishutina

S. A Gulyaeva

S. G Krivenkov

Z. D Fidarova

S. F Sugarova

I. A Zalnova

N. M Tsarakhova

References

Supplementary files