The influence of intraosseous blockades on neuropsychological impairment and cerebral blood flow in the rehabilitation process of patients with chronic pain in the neck

Full Text

Боль в спине и шее является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности и ограничения повседневной деятельности у людей трудоспособного возраста. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что частота хронических болевых синдромов в спине и шее в популяции составляет до 30%, а среди людей старше 40 лет достигает 70%. У 10-20% пациентов хроническая боль приводит к стойкой потере трудоспособности и инвалидизации [1, 2]. Медицинская реабилитация пациентов с хроническими болевыми синдромами до сих пор представляет собой сложную задачу. Частое сочетание вертебрального болевого синдрома в позвоночнике с экстравертебральными сосудистыми, психологическими, висцеральными, вегетативными и другими расстройствами делают необходимым уточнение общности патогенетических механизмов их формирования и поиск новых подходов к лечению. Обострение шейной дорсопатии приводит к формированию хронического болевого синдрома, различных рефлекторных вертебрально-церебральных расстройств [1]. Спондилогенная ирритация звездчатого узла и отходящих от него позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии (ПА) приводит к дистоническому изменению церебрального кровотока, нарушению нейродина- мических процессов головного мозга, снижению когнитивных функций [3, 4]. Одновременно с этим восходящий поток болевых импульсов, изменяя функциональное состояние головного мозга, создает предпосылки для формирования эмоциональной дезадаптации [1]. Считается, что причиной болевой афферентации в спине могут быть любые структуры, входящие в позвоночно-двигательный сегмент: мышцы, сухожилия, связки, хрящи, сосуды, нервы и др. за исключением костной ткани [1, 5]. Поэтому периферический остео- рецепторный механизм не учитывается, как универсальный фактор формирования болевого синдрома, психоэмоциональных и цереброваскулярных нарушений у данной категории больных. Целью нашего исследования явилось изучение динамики нейропсихологических функций и церебральной гемодинамики в процессе лечения пациентов с хроническим болевым синдромом в шее под действием внутрикостных блокад. В группу исследования были включены 182 пациента (71 мужчина и 111 женщин) с диагнозом: поражение межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом, хронического течения, стадия обострения. Средний возраст обследованных пациентов составил 51,8±6,6 года, средняя длительность заболевания 12,3±1,7 года. Длительность вертебральной патологии составила 12,3±1,7 года. Количество обострений в год составило 3,2±1,1 раза. Длительность последнего обострения составила 3,5±0,1 мес. Средняя интенсивность болевого синдрома по визуальной анало- гововй шкале (ВАШ) составляла 6,37±1,7 балла и характеризовалась как выраженная. Всем пациентам были проведены детальный сбор анамнеза, использовались клинический, ал- гический, нейропсихологический и нейрофизиологический методы исследования. Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника подтверждался данными рентгенологического, КТ- и МРТ- исследований. Клинический метод включал в себя исследование неврологического и нейроортопедического статуса. Количественная оценка болевого синдрома производилась с применением 10-балльной ВАШ [6]. Состояние когнитивных функций изучалось при помощи нейропсихологических методик, характеризующих состояние преимущественно первого и второго функциональных блоков головного мозга, осуществляющих регуляцию нейродинами- ческих процессов, прием, переработку и хранение информации [7]. В состав первого и второго функциональных блоков входят ретикулярная формация ствола головного мозга, аппараты затылочной, височной и теменной коры, кровоснабжение которых осуществляется преимущественно сосудами вертебрально-базилярного бассейна. Исследование включало оценку зрительной памяти при помощи теста запоминания 6 геометрических фигур, оценку слухоречевой памяти и гомогенной интерференции при помощи теста запоминания двух серий по 3 слова. Исследование оптико-пространственного гнози- са осуществлялось при помощи теста расстановки стрелок на «немом» циферблате, исследование конструктивного праксиса - при помощи изображения объемных объектов (стол, куб). Активность нейродинамических процессов оценивалась по наличию ошибок при выполнении заданий, требующих активного, устойчивого внимания, склонности к импульсивным ответам и действиям, колебаниям продуктивности [3, 7]. Степень нейропсихологиче- ского дефицита оценивалась в баллах (от 0 до 4) по шкале, предложенной И.Ф. Рощиной [3]: 0 баллов - дефекта нет, пациент выполняет задание без ошибок; 1 балл - больной самостоятельно выполняет задание, однако в процессе выполнения допускает ошибки импульсивного характера и исправляет их самостоятельно; 2 балла - при выполнении задания требуется постоянное подбадривание больного, стимуляция деятельности; 3 балла - самостоятельное выполнение задания невозможно, возможно выполнение задания по образцу; 4 балла - полная невозможность выполнения задания. Исследование церебральной гемодинамики проводили методом цветного дуплексного сканирования позвоночных артерий (ПА) в сегменте V1 на аппарате Esaote Biomedica, Crenova, Italy, 1999 г. Определялся диаметр позвоночных артерий, их ход. Исследовались параметры усредненной по времени максимальной скорости кровотока (TAMX Таблица 1 Данные нейропсихологического тестирования Когнитивная Тест До лечения После лечения функция основная группа (п = 93) контрольная группа (п = 89) основная группа (п = 93) контрольная группа (п = 89) Слухоречевая Запоминание 6 слов 1,33±0,3 1,30±0,3 0,55±0,01* 1,22±0,03** память Запоминание 2 серий по 3 слова 1,39±0,4 1,43±0,2 0,67±0,09* 1,27±0,1** Зрительная Запоминание 3 лиц 2,1±0,4 2,01±0,08 0,52±0,07* 1,88±0,03** память Запоминание 3 лиц в сочетании с именами 2,00±0,3 1,90±0,1 0,61±0,09* 1,84±0,08** Воспроизведение 5 геометрических фигур 1,9±0,07 1,92±0,07 0,47±0,01* 1,55±0,09** Оптико-пространственный гнозис Расстановка цифр на «немом» циферблате Рисунок стола Рисунок куба 1,00±0,3 1,51±0,4 1,62±0,4 1,10±0,2 1,56±0,2 1,60±0,2 0,6±0,02* 1,1±0,05 1,4±0,02 0,74±0,06 1,52±0,04 1,4±0,05 Конструктивный Перевертывание человечка на 180° 1,41±0,1 1,37±0,2 1,2±0,3 1,3±0,07 праксис Перевертывание треугольника с асимметричным расположением деталей 1,60±0,3 1,52±0,03 1,20±0,1 1,50±0,2 Примечание. Здесь и в табл. 2: * - p < 0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения; ** - p < 0,05 в сравнении показателей в 1-й и 2-й группах после курса лечения. - time average maximum velocity), пульсационного индекса (Gosling, PI - pulsatility index) и объемной скорости кровотока (Vvol - volume velocity). TAMX являлась результатом усреднения скоростных составляющих огибающей доплеровского спектра за один или несколько сердечных циклов, измерялась в сантиметрах в секунду и соотносилась со средней скоростью кровотока (TAV - time average velocity) следующим образом: TAV = TAMX/1,6. Пульсаци- онный индекс (Gosling) характеризовал состояние периферического сосудистого сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне. Величина объемной скорости кровотока рассчитывалась, как произведение площади поперечного сечения сосуда (А) и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (TAMX), деленное на коэффициент 1,6 и умножалась на количество секунд в минуте (60) и измерялась в миллиметрах в минуту: Vvol = А х TAMX/1,6 х 60 [2]. Эффективность лечения оценивалась путем анализа изменения клинико-неврологического статуса пациентов, показателей ВАШ, нейропсихологиче- ских тестов, динамики показателей церебрального кровотока до и после курса терапии. Курс лечения 93 пациентов, составивших основную группу, включал помимо стандартной терапии, 4- 6 процедур внутрикостных лечебных блокад с ли- докаином (1% - 8-10 мл) и дексаметазоном (1-2 мг), которые проводились через 1-2 дня в остистые отростки II, VI, VII шейных позвонков, в ости лопаток [6, 8]. Контрольную группу составили 89 пациентов с аналогичными возрастно-половыми характеристиками, курс лечения которых включал помимо аналогичной стандартной терапии 4-6 процедур паравертебральных лечебных блокад с лидокаином (1% - 8-10 мл) и дексаметазоном (1-2 мг). Блокады проводились также через день в болезненные пара- вертебральные триггерные точки в шейном отделе позвоночника. Полученные результаты исследований подвергли статистической обработке на персональном компьютере с использованием программы SPSS 12.0. Результаты и обсуждение До курса лечения все пациенты предъявляли жалобы на головные боли, боли в шейном отделе позвоночника постоянного характера, усиливающиеся при движении. Чаще всего боль пациентами характеризовалась такими словами - дескрипторами, как пронизывающая, грызущая, раздирающая, боль-страдание. Вторую группу жалоб составили субъективные проявления психоэмоциональных расстройств: большинство пациентов отмечали общую слабость, утомляемость, снижение памяти и внимания, нарушение сна, повышенную раздражительность. При проведении клинико-неврологического обследования выявлялись: сглаженность шейного лордоза, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, болезненность при пальпации остистых отростков Сп-Суп, области точек выхода позвоночных артерий, ости лопатки. Рентгенологически и нейровизуализационно у всех пациентов был подтвержден диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника. До лечения в основной группе среднее значение показателя интенсивности боли составляло 6,4±0,2 балла и не отличалось от среднего значения тех же показателей контрольной группы - 6,3±0,5 балла. После лечения в основной группе среднее значение интенсивности боли в основной группе составляло 1,9±0,4 балла, боль характеризовалась, как слабая, и была достоверно ниже, чем в контрольной группе - 3,8±0,3 балла, где боль характеризовалась как умеренная (р < 0,05). Результаты нейропсихологического обследования пациентов основной и контрольной групп до и после лечения представлены в табл. 1. У пациентов на фоне обострения хронического болевого синдрома в шее были выявлены изменения когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой памяти и конструктивного праксиса, которые носили преимуще- Таблица 2 Динамика показателей кровотока по позвоночным артериям в процессе лечения пациентов внутрикостными и паравертебральны- ми блокадами Показатель До лечения После лечения основная групп (n = 93) контрольная группа (n = 89) основная группа (n = 93) контрольная группа (n = 89) Диаметр ПА, мм D 3,6±0,4 3,5±0,6 3,6±0,4 3,6±0,5 s 3,4±0,1 3,4±0,3 3,4±0,2 3,4±0,4 Объемная скорость кровотока, мл/мин D 76,5±7,0 75,4±8,1 95,9±10,8* 82,8±7,9*** s 76,2±6,4 74,9±7,7 96,2±10,8* 80,0±7,9*** Максимальная линейная скорость D 36,8±2,3 35,2±1,2 43,6±3,8* 37,4±1,8*** кровотока, см s 38,3±5,4 39,6±3,4 49,2±4,5* 42,3±2,5*,** Пульсативный индекс D 2,2±0,1 2,08±0,3 1,2±0,1* 1,9±0,1** s 1,9±0,2 1,9±0,1 1,3±0,1* 1,8±0,1** Примечание. D - правая позвоночная артерия; S - левая позвоночная артерия. ственно нейродинамический характер. Выраженные изменения были выявлены при исследовании зрительной памяти и оптико-пространственного гнозиса, функция которых связана с работой задних отделов коры головного мозга и вертебрально-базилярным бассейном кровоснабжения. Все пациенты в процессе выполнения заданий дополнительно жаловались на усиление болей в шейном отделе позвоночника, в области сердца, головные боли, слабость, утомляемость, часто отвлекались или совершали импульсивные ошибки, просили отдых. Для выполнения задания требовалось постоянное подбадривание больного, стимуляция его внимания. После курса терапии с применением блокадных методов лечения в обеих группах у исследуемых отмечалось улучшение памяти, внимания, оптикопространственных и зрительно-конструктивных функций. После курса лечения с применением вну- трикостных блокад при повторном тестировании пациенты демонстрировали желание работать, активно участвовали в задании, были внимательны, задания выполняли быстро, четко в течение всего периода исследования. После курса лечения с применением паравертебральных блокад при повторном тестировании у пациентов к середине работы (в среднем через 25-30 мин) появлялись снижение внимания, утомляемость, жалобы на ухудшение самочувствия, дискомфорт и боли в шейном отделе позвоночника. Динамика показателей церебрального кровотока в основной и контрольной группах представлена в табл. 2. Таким образом, до лечения в 1-й и 2-й группах пациентов значение диаметров ПА было в пределах нормальных величин, однако отмечалось снижение объемной и максимальной линейной скорости кровотока и имелись высокие значения пульсационно- го индекса, что указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне. После курса лечения в обеих группах диаметр ПА достоверно не изменился, но при этом отмечалось увеличение объемной и максимальной линейной скорости кровотока как в 1-й, так и во 2-й группе, достоверно более выраженное в группе пациентов, получавших курс лечения с применением внутрикостных блокад. Достоверное снижение значения пульсационного индекса в 1-й группе свидетельствовало об уменьшении периферического сосудистого сопротивления, тогда как во 2-й группе у пациентов, получавших курс лечения с применением паравертебральных блокад, имелась лишь аналогичная тенденция. Клиническая практика, многочисленные данные литературы свидетельствуют о частом сочетании хронического болевого синдрома в спине и шее, эмоциональной дезадаптации и нарушений церебральной гемодинамики [4]. В настоящее время в литературе описаны патофизиологические механизмы нейропсихологических расстройств у пациентов, страдающих спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, связанные с хроническим ишемическим процессом [5, 9]. Описаны так же механизмы когнитивных нарушений у пациентов с хроническим болевым синдромом в спине, связанные с сопутствующими аффективными расстройствами [1]. Согласно остеогенной концепции нейроортопе- дических заболеваний (Соков Е.Л. 1995, 2004), патогенез остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений представляется следующим образом: под действием комплекса предрасполагающих и разрешающих факторов возникают дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани с нарушением внутрикостного кровотока и повышением внутрикостного давления. При этом перераз- дражаются внутрикостные медленнопроводящие рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и эфферентные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными процессами. Это в свою очередь приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангио- спастичекого синдромов. Наличие в шейном отделе позвоночника крупных ПА, шейных симпатических узлов, являющихся сегментарными «тканями-мишенями», определяет своеобразную клиническую симптоматику, которая проявляется в виде спондило- генной вертебробазилярной недостаточности с когнитивными и гемодинамическими нарушениями [6, 8]. Коморбидные когнитивные и цереброваскулярные гемодинамические расстройства могут усугублять течение хронического болевого синдрома и быть одной из причин неэффективности стандартного лечения и реабилитации данных пациентов [5]. Выявленный более существенный достоверный регресс болевого синдрома, улучшение нейропсихо- логических функций и гемодинамических параметров церебрального кровотока при блокаде сегментарных остеорецепторов, по нашему мнению, подтверждает значение периферического остеорецептор- ного механизма в формировании не только болевого феномена, но и когнитивных и цереброваскулярных расстройств у пациентов с хроническим болевым синдромом в шее. Включение внутрикостных блокад в реабилитационные программы пациентов с хроническим болевым синдромом в шее позволит повысить эффективность лечения данных пациентов и избежать полипрогмазии. Выводы 1. В группе пациентов с хроническим болевым синдромом в шее, получавших курс лечения внутрикостными блокадами, выявлено улучшение нейродинамических процессов головного мозга, улучшение памяти, внимания, оптикопространственных и зрительно-конструктивных функций, уменьшение астении в большей степени, чем у пациентов, получавших курс лечения с применением паравертебральных блокад. 2. В группе пациентов с хроническим болевым синдромом в шее, получавших курс лечения внутрикостными блокадами, выявлено увеличение кровотока и уменьшение периферического сосудистого сопротивления в вертебральнобазилярной артериальной системе в большей степени, чем при применении паравертебраль- ных блокад. 3. Достоверно более выраженные регресс интенсивности болевого синдрома у пациентов с хроническим болевым синдромом в шее, улучшение церебрального кровотока, улучшение нейродинамики церебральных процессов и когнитивных функций позволяет считать внутрикостные блокады более эффективным способом лечения, чем паравертебральные блокады.

About the authors

L. E Kornilova

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: lekornilova@mail.ru
117198, Moscow, Russian Federation

E. L Sokov

Peoples’ Friendship University of Russia

117198, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files