Динамика тактильной чувствительности как дополнительный фактор в оценке эффективности психотерапевтической реабилитации больных с хроническими болевыми синдромами

Полный текст

Боль является одной из самых распространенных и значимых жалоб в клинической практике врача. Если ее продолжительность превышает три месяца, то, согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, она рассматривается как хроническая [1, 2]. В отличие от острой боли, которая несет сигнальную функцию и связана с вызвавшим ее повреждением, хроническая боль в основном не находится в прямой зависимости от органической патологии [2, с. 20]. Боль всегда субъективна, и на ее восприятие оказывают влияние не только характер вызвавших ее повреждений, течение заболевания, но и психоэмоциональное состояние больного, особенности его личности, жизненный опыт, культурные традиции и т. д. [3-5]. В то же время хроническая боль оказывает негативное воздействие на психологическое состояние больного, его социальные и биологические характеристики, влияя на функциональное состояние ЦНС и соматосенсорные функции [5, 6]. Так, согласно ранее проведенным исследованиям биоэлектрической активности головного мозга при психогенной боли, были выявлены неустойчивость нейродинамических процессов, преобладание процессов возбуждения, а также выраженные колебания порогов тактильной чувствительности (ТЧ) [6, 7]. Обнаружена зависимость ТЧ от степени эмоциональных нарушений и интенсивности психогенной боли, которая сопровождалась ухудшением функционального состояния ЦНС и изменением кожной чувствительности. Мы предположили, что острота восприятия экстероцептивных сигналов находится в прямой зависимости от степени выраженности болевой симптоматики и психоэмоционального состояния пациента. Поэтому изучение роли хронической боли в развитии нарушений ТЧ представляется актуальным, а полученные результаты могут служить основой для создания новых технологий, направленных на коррекцию выявленных нарушений. В настоящей работе представлены исследования ТЧ при хронической боли и влияние на нее психофизиологической саморегуляции в рамках психотерапевтической реабилитации. Целью настоящей работы являлось изучение динамики колебаний ТЧ до и после первого и последнего сеансов эмпатотехники у пациентов с ангинозной болью (АБ), подвергшихся ранее реваскуляризации миокарда, и пациентов с фантомной болью (ФБ), перенесших ампутацию нижних конечностей. Были поставлены следующие задачи: 1) провести сравнительный анализ колебаний ТЧ у больных с ФБ и АБ; 2) исследовать изменения ТЧ в зависимости от психологического состояния пациентов в процессе его коррекции методом психофизиологической саморегуляции. Материал и методы Были обследованы 172 пациента с хроническими болевыми синдромами, из числа которых выделены 3 группы. 1- я группа - 72 пациента с фантомной болью, продолжительностью от 6 мес до 11 лет (50 мужчин и 22 женщины в возрасте от 49 до 70 лет). Причиной ампутации нижних конечностей у пациентов этой группы служили различные хронические заболевания (МКБ: 170.2 - атеросклероз артерий конечностей; С76,5 - злокачественные новообразования нижних конечностей; Е10 - осложнения инсулинзависимого сахарного диабета). У всех больных отмечались жалобы на продолжительные и мучительные боли до и после оперативного лечения. 2- я группа - 45 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (35 мужчин и 10 женщин в возрасте от 49 до 60 лет), у которых, несмотря на реваскуля- ризацию миокарда, отмечалось возобновление АБ. Пациенты этой группы имели стабильную стенокардию напряжения в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом (МКБ: I20.8; I25.2). 3- я группа - группа сравнения: были обследованы 55 пациентов (40 мужчин и 15 женщин в возрасте от 34 до 60 лет) после ампутации нижних конечностей, причиной которой служили различные перенесенные травмы (МКБ: Т34,8 - отморожение с некрозом тканей в области голеностопного сустава и стопы; S88,1 - травматическая ампутация на уровне между коленным и голеностопным суставами; S78,1 - травматическая ампутация на уровне между тазобедренным и коленным суставами). Отличие данной группы от первых двух заключалось в том, что до ампутации у больных этой группы не отмечалось хронической болевой симптоматики, но после хирургического лечения возникли ФБ, продолжительность которых составила от 6 мес до 17 лет. Психологическое тестирование проводили в начале и в конце курса эмпатотехники: - интенсивность ФБ и АБ определяли с помощью опросника качества жизни SF-36 (выраженность полученных показателей в баллах обратно пропорциональна показателю используемой шкалы) [9]; - уровень психопатологических симптомов определяли с помощью опросника SCL-90-R (COM - со- матизация, DEP - депрессия, ANX - тревожность, HOS - враждебность, GSY - общий индекс тяжести симптомов) [10]; - для определения уровня нейротизма (эмоциональной лабильности) использовался опросник Айзенка. При этом учитывалась степень его выраженности: слабо выраженный нейротизм - 1-6 баллов; умеренный нейротизм - 7-11 баллов; выраженный нейротизм - 12-21 баллов [11]; - для определения уровней РТ (реактивная тревожность) и ЛТ (личностная тревожность) использовали опросник Спилбергера-Ханина [11]. Для исследования ТЧ использовали прибор УЗГМ (ультразвуковой генератор медицинского назначения), состоящий из генератора и фокусирующего излучателя ультразвука (частота фокусированного ультразвука 1,7 МГц). Пороги ТЧ определялись на коже концевой фаланги указательного пальца правой руки. Одиночные импульсы (длительность 1 мс) возрастающей интенсивности с шагом 1 дБ от подпороговых до вызывающих ощущение прикосновения предъявлялись не чаще, чем через 1 с. За порог ТЧ принимали интенсивность импульсов, вызывавших тактильное ощущение не менее 2 раз из 3 предъявлений. Пороги ТЧ определяли до и после первого и последнего сеансов эмпатотехники [6]. С целью уменьшения интенсивности боли применяли курс психофизиологической саморегуляции, состоящий из 10 сеансов эмпатотехники. Работа осуществлялась с триггерными точками (ТТ): при ИБС - в области передней, боковой и задней поверхности левой половины грудной клетки и зонами отраженной боли; при ФБ осуществлялся поиск ТТ на культе, при пальпации которых возникали болевые ощущения в фантомной конечности. После обнаружения ТТ пациенты устанавливали связь между ощущением боли в ней и ее цветовым отражением. При смене цвета зрительных ощущений от длинноволновых к средне- и коротковолновым, а также при изменении цвета «серой шкалы» от черного до светло-серого с дальнейшей стабилизацией цвета изменялась интенсивность ощущения боли [12, 13]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Использовались параметрические и непараметрические методы Манна-Уитни для независимых выборок (Т), критерий Вилкоксона (Z) для сопряженных пар, а также корреляционный анализ Спирмена. Статистически значимыми принимали результаты на уровне р < 0,05. ® Баллы Рис. 1. Уровни негативных эмоций до ( светлые столбики ) и после ( темные столбики) курса эмпатотехники. DEP при ФБ (1-я группа) - 1а; при АБ (2-я группа) - 2а и при ФБ (3-я группа) - 3а; уровень ANX при ФБ (1-я группа) - 1б; при АБ (2-я группа) - 2б и при ФБ (3-я группа) - 3б; уровень HOS при ФБ (1-я группа) - 1в; при АБ (2-я группа) - 2в и при ФБ (3-я группа) - 3в. Результаты и обсуждение До начала курса эмпатотехники у всех обследованных больных отмечалась боль высокой степени интенсивности (1-я группа -38,23 ± 1,72; 2-я группа - 41,9 ± 2,33; 3-я группа - 37, 57 ± 2,12), которая сопровождалась повышенными показателями ANX, DEP и HOS (рис. 1), умеренным уровнем РТ (1-я группа - 36,2 ± 1,26; 2-я группа - 47,88 ± 1,65; 3-я группа - 38, 94 ± 1,52) и ЛТ (1-я группа - 43,37 ± 1,07; 2-я группа - 49,32 ± 1,51; 3-я группа - 44, 81 ± 1,34) у больных с ФБ и высоким уровнем этих показателей у больных с АБ, выраженным уровнем нейротизма во всех группах (1-я группа - 12,12 ± 0,33; 2-я группа - 13,06 ± 0,41; 3-я группа - 12,39 ± 0,47), а также усилением симптомов вегетативного возбуждения (СОМ) со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (1-я группа - 0,82 ± 0,06; 2-я группа - 1,43 ± 0,07; 3-я группа - 0,92 ± 0,08). При этом все обследованные пациенты оценивали состояние своего здоровья (GSI) как тяжелое (1-я группа - 0,59 ± 0,03; 2-я группа - 0,86 ± 0,06; 3-я группа - 0,88 ± 0,16). 13,06 26 За 36 дБ 1а 16 2а Рис. 2. Средние значения порогов тактильной чувствительности до (светлые столбики) и после (темные столбики) первого и последнего сеансов эмпатотехники. 1а - первый и 1б - последний сеансы эмпатотехники у больных с ФБ (1-я группа); 2а - первый и 2б - последний сеансы у больных с АБ (2-я группа); 3а - первый и 3б - последний сеансы у больных с ФБ (3-я группа). Исследование ТЧ показало достоверное уменьшение средних значений абсолютных порогов ТЧ к концу первого сеанса эмпатотехники (рис. 2). Колебания порогов ТЧ определялись путем сравнения различий между порогами до и после сеанса эмпатотехники. Вначале определялся порог ТЧ на фоне выраженной боли, а затем в условиях снижения ее интенсивности у пациентов с ФБ и АБ. Сравнительный анализ межгрупповых данных, полученных до начала курса эмпатотехники, выявил на фоне АБ и ФБ одинаковой степени интенсивность во всех группах более выраженные (р < 0,01) проявления соматовегетативных реакций (СОМ) у больных с АБ. При этом, если уровень DEP был (р < 0,01) выше у пациентов 2-й и 3-й групп, то наиболее высокий уровень (р < 0,001) HOS обнаружен у больных 3-й группы (см. рис. 1). Можно предположить, что более выраженные проявления негативных эмоций у больных 2-й группы могли быть связаны с недостаточной эффективностью оперативного лечения больных ИБС, у которых отмечалось возобновление АБ. В 3-й группе подобные проявления наиболее вероятно обусловлены резким изменением социального и экономического статуса вследствие ампутации нижних конечностей. Больные этих групп оценивали состояние своего здоровья (GSI) как наиболее тяжелое в отличие от больных 1-й группы, для которых проведенное оперативное лечение было единственной возможностью сохранить жизнь и избавиться от мучительных болей, предшествовавших хирургическому вмешательству. Нами был проведен сравнительный анализ порогов ТЧ между группами до первого и после первого сеанса эпатотехники. Применение непараметрического метода статистики Манна-Уитни не позволило выявить их достоверных различий (см. рис. 2). После завершения курса (10 сеансов эмпатотехни- ДБ Рис. 3. Средние значения колебаний порогов тактильной чувствительности. Пациенты с ФБ (1-я группа) - 1а в течение первого и 1б в течение последнего сеансов эмпатотехники; пациенты с АБ (2-я группа) - 2а в течение первого и 2б в течение последнего сеансов; пациенты с ФБ (3-я группа) - 3а в течение первого и 3б - в течение последнего сеансов эмпатотехники. ки) на фоне уменьшения (р < 0,01) интенсивности ФБ и Аб (1-я группа - 79,17 ± 1,45; 2-я группа - 58,19 ± 2,78; 3-я группа - 77, 13 ± 1,85), у всех пациентов отмечалось улучшение (р < 0,01) эмоционального состояния: снижение уровней РТ (1-я группа - 32,30 ± 1,04; 2-я группа - 42,51 ± 1,23; 3-я группа - 35,02 ± 1,03) и ЛТ (1-я группа - 39,66 ± 0,75; 2-я группа - 45,0 ± 1,02; 3-я группа - 39,69 ± 0,91), DEP, ANX, HOS (см. рис. 1), уровней нейротизма (1-я группа - 8,85 ± 0,24; 2-я группа = 10,14 ± 0,35; 3-я группа - 8, 73 ± 0,35), а также снижение уровней СОМ (1-я группа - 0,44 ± 0,04; 2-я группа - 0,86 ± 0,06; 3-я группа - 0,45 ± 0,05) и GSI (1-я группа - 0,33 ± 0,02; 2-я группа - 0,42 ± 0,03 и 3-я группа - 0,32 ± 0,02). При этом также отмечалось (р < 0,01) снижение всех показателей ТЧ к концу последнего сеанса эмпа- тотехники, а также их внутригрупповых колебаний к концу курса у всех обследуемых больных (см. рис. 2; рис. 3). Сравнительный анализ межгрупповых показателей, полученных после окончания курса эмпатотех- ники, не выявил достоверных различий у пациентов с ФБ (1-я и 3-я группы) практически по всем изучаемым признакам. Более высокие (р < 0,01) уровни СОМ, ANX и нейротизма обнаружены у больных с АБ, у которых оценка состояния своего здоровья (GSI) была наиболее низкой. Можно предположить, что одной из основных причин низкой оценки состояния своего здоровья у пациентов с ИБС послужил тот факт, что применение эмпатотехники позволило уменьшить интенсивность АБ только на 27%, тогда как интенсивность ФБ у пациентов 1-й и 3-й групп - на 50 и 51% соответственно. Сравнительный анализ средних показателей абсолютных порогов ТЧ между группами до и после последнего сеанса эмпатотехники, а также их колебаний не выявил достоверных различий (см. рис. 2, 3). Анализ корреляционных плеяд позволил обнаружить наличие положительных корреляций между показателем ТЧ, РТ и GSI у больных 1-й группы, ТЧ и ЛТ у больных 2-й группы и их отсутствие в 3-й группе в начале курса эмпатотехники. Данные корреляционные связи исчезали после проведения курса эмпатотехники на фоне существенного снижения интенсивности хронической боли и улучшения эмоционального состояния больных всех групп. Заключение Средние значения порогов ТЧ при интенсивных ФБ и АБ превышали их уровень, определенный нами ранее у здоровых людей [6], и сопровождались выраженной психопатологической симптоматикой. Проведенный курс эмпатотехники оказал позитивное влияние на психологическое и соматическое состояние больных всех групп. Уменьшение колебаний порогов ТЧ в конце курса эмпатотехники отражает оптимизацию функционального состояния как ЦНС, так и ее периферических звеньев. Можно предположить, что на систему тактильного восприятия при наличии продолжительной ФБ и АБ оказывают дополнительное влияние на имеющиеся очаги патологической им- пульсации, что приводит к устойчивому нарушению ТЧ. Ранее нами было показано [6, 7], что у больных с психогенной болью на восприятие тактильных стимулов оказывают влияние центральные регуляторные механизмы. В настоящей работе мы нашли подтверждение данному предположению на примере невропатической и ноцицептивной (соматогенной) боли. Полученные результаты могут свидетельствовать о восстановлении регуляторных процессов и оптимизации функционального состояния ЦНС после курса психофизиологической саморегуляции. У всех обследованных больных хроническая боль высокой степени интенсивности сопровождалась выраженными уровнями нейротизма и психопатологической симптоматикой. Применение эмпатотехники позволило снизить интенсивность АБ и ФБ, улучшить эмоциональное состояние обследуемых пациентов и уменьшить уровень эмоциональной лабильности. Пороги тактильной чувствительности у больных с хроническими болевыми синдромами были существенно выше, чем у здоровых людей. На фоне применения эмпатотехники отмечалось достоверное снижение порогов тактильной чувствительности и их колебаний во всех группах больных, что может служить объективным критерием эффективности используемого метода.

Об авторах

Вера Александровна Ишинова

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России

Email: vaishinova687@yandex.ru
канд. психол. наук, медицинский психолог отдела психологической реабилитации 195067, г. Санкт-Петербург, Бестужевская ул., д. 50

С. В Сердюков

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

195067, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы