Informative and predictive model for medical and social examination of patients with atherosclerosis obliterans of the lower extremities

Full Text

Окклюзирующие заболевания периферических артерий нижних конечностей оказывают более значительную степень влияния на качество жизни человека, чем другие сердечно-сосудистые заболевания организма, в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это в первую очередь связано с возникающим ограничением мобильности больных и существующим высоким риском ампутаций конечностей, усугубляющим способность человека к самостоятельному передвижению. Как отмечают ряд авторов [1-3], облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) как нозологическая форма существует независимо и наравне с ИБС и любыми другими атеросклеротическими заболеваниями, имеет свою собственную статистику заболеваемости и смертности и поэтому заслуживает разработки отдельной стратегии исследований, направленных на оценку возможных исходов болезни. Признается факт, что, несмотря на значительные возможности современных методов консервативного и хирургического лечения облитерирующего атеросклероза, число инвалидов вследствие этого заболевания продолжает увеличиваться как в нашей стране, так и за рубежом [2, 3]. При этом новая концепция совершенствования медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации инвалидов [4] указывает на необходимость объективизации методов экспертно-реабилитационной диагностики для рационального использования реабилитационных и социально-экономических ресурсов [5, 6], поскольку в случае установления инвалидности больным, страдающих об- литерирующим атеросклерозом нижних конечностей, возникают медико-социальные затраты на лечение и содержание инвалидов, особенно значительные в случаях потери конечности [6, 7]. Современной проблемой МСЭ и реабилитации лиц вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей являются трудности в объективизации экспертной оценки их трудоспобности с необходимостью целенаправленной коррекции мер медицинской, профессиональной и социальной реабилитации при освидетельствовании в бюро МСЭ. Для корреспонденции: Каличава Антон Шотаевич - руководитель филиала-бюро №42 ФКУ «ГБ МСЭ по г. Санкт-Петербургу» Минтруда России; 194044, г. Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., д.11/12, е-mail: antonkalichava@mail.ru. Поэтому целью настоящего исследования явилась разработка информационной программы прогнозирования медико-социальных исходов у больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, с целью разработки адекватных организационно-управленческих решений при построении системы реабилитации и социальной поддержки данного контингента. Материал и методы Работа основана на анализе результатов динамического наблюдения (в течение пяти лет) 1120 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Средний возраст больных на начало наблюдения составил 55,6 года. Использован метод сплошной выборки материалов из протоколов заседаний бюро МСЭ Санкт-Петербурга. В течение пятилетнего наблюдения изучались и анализировались клинико-экспертные, социально-трудовые, социально-бытовые, социально-психологические и социально-средовые характеристики пациентов. Особое внимание было уделено клиническим (консервативным и хирургическим) формам организации и проведения лечебного процесса и реабилитации в течение пятилетнего наблюдения. Были проанализированы характер, течение и давность заболевания, сроки начала, регулярности и системности проведенной консервативной терапии, характер оперативного вмешательства и лечение после операции, исходная степень ишемии у оперированных (перемежающаяся хромота, «критическая ишемия»), а при наличии культи - срок от начала заболевания до ампутации, сведения диспансерного наблюдения и т. д. Оценивались характер болевого синдрома в нижних конечностях, локализация болей, дистанция «безболевой ходьбы» и максимально проходимое расстояние, наличие «болей покоя» и их интенсивность, динамика развития симптомов и изменение характера жалоб после хирургического лечения. Давность заболевания до направления на МСЭ у 29,1% больных составила от 1 года до 4 лет, у 44% - от 5 до 8 лет от начала заболевания, у остальных - более 8 лет, когда констатировались уже выраженные ограничения жизнедеятельности. Оценивались данные функциональной пробы Ратшева, позволявшей судить о времени плантарной ишемии и реактивной гиперемии. Из инструментальных методов исследования периферического кровообращения анализировались результаты продольной реовазографии. Реографическое исследование в динамике проводилось у всех обследованных в покое и после нагрузочной пробы, за исключением утративших одну или обе конечности. В показателях реограммы учитывались реографический индекс и объемная скорость кровотока (ОСК/100 см3/мин). Анализировались также результаты ультразвуковой допплерографии до и после операции у тех больных, которым выполнены реконструктивные вмешательства (617 УЗДГ, у 196 - с дуплексным сканированием). Изучался лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) для определения степени поражения атеросклерозом и уровня поражения сосудов нижних конечностей. Данные клинического и функционального обследования позволяли судить о выраженности хронической артериальной недостаточности (ХАН). Полученные результаты комплексного исследования были подвергнуты математической обработке для обоснования прогностических критериев исхода реабилитации. Данные корреляционного анализа использовались для выявления сопряженности между варьирующими признаками. Сила функциональной связи при коэффициенте корреляции r < 0,3 оценивалась как слабая, при 0,7 > r > 0,3 - умеренная, при r > 0,7 - сильная. Использовались два метода дискриминантного анализа: стандартный и пошаговый. Результаты дискриминантного анализа оценивались по значению лямбды Уилкса, A-критерию и уровню значимости A-критерия. Для прогнозирования значений выходного параметра использовался метод многомерного регрессионного анализа, в результате которого строилась линейная модель - уравнение регрессии. Статистическую значимость (достоверность) коэффициентов модели определяли по ^-критерию. Результаты и обсуждение Из 1120 больных 770 (68,7%) человек находились в трудоспособном возрасте (см. рисунок). Изучение образовательного уровня обследованных показало, что только 16% пациентов имели высшее профессиональное образование, чуть больше трети (34,9%) пациентов имели начальное и среднее профессиональное образование, около половины (49,1%) не имели профессионального образования, они характеризовались общим средним образованием. До определения инвалидности подавляющее большинство больных были заняты в профессиях физического труда: 62,9% выполняли работу с умеренной физической нагрузкой, у 26,6% пациентов физический труд был тяжелым и у 7,8% - легким. В профессиях умственного труда с умеренным нервно-эмоциональным напряжением работали 2,7% пациентов. Были подробно изучены показатели, характеризующие сосудистый процесс. Особое внимание было уделено наличию сопутствующих заболеваний и осложнениям основного сосудистого процесса. Основные медико-социальные характеристики сосудистого процесса больных приведены в табл. 1. (!) Важное значение для характеристики проблем, связанных с социально-средовой реабилитацией данного контингента, имело изучение жилищных условий. Было установлено, что в благоустроенной отдельной квартире проживали 703 (62,8%) инвалида, в коммунальной квартире - 417 (37,2%). В квартирах на 2-м и 3-м этажах и выше в домах без лифта проживали 355 (31,7%) инвалидов, в том числе 108 инвалидов с ампутированной конечностью. ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Возраст больных. В связи с безуспешностью медикаментозного и реабилитационно-восстановительного лечения пациенты были направлены на освидетельствование в бюро МСЭ. Результаты первичного освидетельствования приведены в табл. 2. Для выявления причинно-следственных отношений между инвалидностью и социально-гигиеническими и клинико-экспертными факторами был проведен корреляционный анализ, позволивший из группы первоначально рассматриваемых показателей выделить признаки, достоверно влияющие на итоговый результат - инвалидизацию в разные сроки наблюдения (табл. 3). Проведенный анализ позволил определить статистически достоверную зависимость инвалидности от возраста, социально-экономического статуса, способа передвижения (ампутация, протезирование), начатого лечения, позднего выявления и лечения сопутствую- Таблица 1 Характеристика сосудистого процесса у обследованных больных Характеристика больных Количество обследованных абс. % Сопутствующие заболевания: ИБС 349 31,2 ЦВБ 188 16,9 гипертензия 40 3,6 сахарный диабет 45 4,0 сочетанное поражение сердечно-сосудистой системы 130 11,6 Осложнения сопутствующих заболеваний: ИМ 47 ОНМК 55 Уровень поражения сосудов: аортоподвздошный 631 56,3 бедренно-подколенный 316 28,2 аортоподвздошный + бедренно-подколенный 75 6,7 периферическое поражение 98 8,8 Распространенность поражения: одностороннее 288 25,7 двустороннее 832 74,3 Всего больных... 1120 100,0 Таблица 2 Структура первичной инвалидности с учетом возраста Возраст Группа инвалидности Итого III II I До 49 лет 92 (40,3) 126 (55,3) 10 (4,4) 228 50-59 лет 225 (41,5) 299 (55,2) 18 (3,3) 542 60 лет и более 39 (11,1) 279 (79,7) 32 (9,2) 350 Всего ... 356 (31,9) 704 (62,8) 60 (5,3) 1120 х2 = 105,29 р << 0,001 ф = 0,293 1 2 3 4 Возраст -0,28* -0,33* -0,39* -0,40* Образование 0,09 0,11 0,13 0,15 Социально-бытовой статус -0,13 -0,16 -0,15 -0,14 Этаж 0,03 0,03 0,05 0,04 Наличие лифта -0,01 0,07 0,07 0,06 Социально-экономический статус 0,29* 0,32* 0,30* 0,29* Квалификация 0,08 0,08 0,11 0,12 Тяжесть труда 0,10 0,12 0,12 0,12 Способ передвижения 0,40* 0,54* 0,62* 0,65* Давность заболевания -0,07* -0,16* -0,21* -0,21* Уровень поражения 0,06 0,08 0,08 0,08 Распространенность поражения -0,08 -0,16 -0,17 -0,16 Характер лечения 0,16 0,21 0,25 0,25 Результат лечения 0,19* 0,25* 0,28* 0,29* Наличие ампутации -0,27* -0,38* -0,42* -0,42* Протезирование -0,26* -0,36* -0,39* -0,39* Длительность заболевания до ампутации -0,26* -0,40* -0,50* -0,51* Жалобы -0,06 -0,22 -0,25 -0,28 Степень ХАН -0,19* -0,30* -0,38* -0,39* Сопутствующие заболевания -0,13 -0,14 -0,13 -0,13 Осложнения -0,12 -0,11 -0,17 -0,18 Первичная инвалидность 0,33 0,15 0,13 0,13 Таблица 3 Результаты корреляционных связей инвалидности с исходными показателями в различные сроки наблюдения Показатель Срок наблюдения, годы Примечание. * - факторы, утраты трудоспособности. достоверно влияющие на степень щей патологии и несвоевременной коррекции трудовой деятельности. Отдельно были проанализированы клинико-экспертные показатели и их значимость для прогнозирования группы инвалидности приведена в табл. 4. Наибольшее влияние (по Л-критерию) на инвалидность оказывают ЛПИ, способ передвижения (мобильность), степень ишемии конечности, возраст больного. Меньшее влияние - сопутствующие заболевания, ис- Т аблица 4 Ранговая значимость клинико-экспертных показателей прогнозирования групп инвалидности Клинико-экспертный показатель Л-критерий p ЛПИ 329,4901 0,000000 Способ передвижения 256,1508 0,000000 Степень ХАН 83,7631 0,000000 Возраст 40,4998 0,000000 Жалобы 18,8181 0,000000 Осложнения 5,7581 0,003253 Первичная инвалидность 4,8714 0,007828 Давность заболевания 3,7968 0,022737 Уровень поражения 1,3717 0,254118 Распространенность 1,0727 0,342441 Тяжесть труда 0,8658 0,420988 Сопутствующие 0,6439 0,525454 ходная тяжесть труда, уровень поражения и его распространенность. Рассчитанная точность прогнозирования составляет 86,2%. Для оценки возможности прогнозирования степени утраты трудоспособности был проведен дискриминантный анализ. Из группы первоначально рассматриваемых показателей в результате пошагового отбора признаков были выбраны показатели, имеющие наиболее достоверное влияние на итоговый результат (инвалидизацию). Общая характеристика построенной прогнозной модели: Wilks’ Lambda: 0,23161, approx. F (22,2214) = 108,48, р < 0,0000. Характеристики выбранных переменных представлены в табл. 5. Для прогнозирования конкретных групп инвалидности были разработаны классифицирующие функции: F „ F „, F для I, II и III групп соответственно. инв. у инв. II’ инв. III ’ * J Классификационная функция для I группы инвалидности: Age (возраст) х 0,8244 + Tiagest (тяжесть заболевания) х 4,3167 + SrPeredv (ограничение жизнедеятельности в самостоятельном передвижении) х 6,4865 + DavnZab (давность заболевания) х 0,2562 + UrPor (уровень поражения) х 1,2073 + Raspr (распространенность сосудистого процесса) х 9,7601 + Zalobi (жалобы) х 4,4635 + Stepen (степень ХАН) х 11,7200 + Sopout (способ передвижения) х 0,3354 + Osloznen (осложнения сосудистого процесса) х 1,8275 + BTI (ЛПИ) х 26,5587 + Inv0 (инвалидность) х 1,5946 - 80,3761. Классификационная функция для II группы инвалидности: Age х 0,7317 + Tiagest х 4,3445 + SrPeredv х 9,1951 + DavnZab х 0,3108 + UrPor х 1,4261 + Raspr х 9,3845 + Zalobi х 3,8628 + Stepen х 12,6676 + Sopout х 0,3924 + Osloznen х 1,1475 + BTI х 29,1317 + Inv0 х 1,5706 - 83,9765. Классификационная функция для III группы инвалидности: Age(возраст) х 0,6576 + Tiagest х 4,5572 + SrPeredv х 9,8593 + DavnZab х 0,3528 + UrPor х 1,4524 + Raspr х 9,3274 + Zalobi х 3,6061 + Stepen х 14,9634 + Sopout х 0,3919 + Osloznen х 1,0229 + BTI х 39,4229 + Inv0 х 1,8627 - 99,4005. Характеристики выбранных переменных для формирования модели прогнозирования инвалидности Показатель Wilks’ Partial F-remove p-level Toler. Возраст 0,253529 0,913529 52,3918 0,000000 0,800726 Способ передвижения 0,285508 0,811207 128,8161 0,000000 0,727407 Давность заболевания 0,232144 0,997683 5,2854 0,027695 0,735221 Ампутация 0,235683 0,982700 9,7439 0,000064 0,548586 Протезирование 0,241491 0,959066 23,6242 0,000000 0,446024 Длительность заболевания до ампутации 0,237768 0,974084 14,7259 0,000000 0,504323 ЛПИ 0,373612 0,619910 339,3719 0,000000 0,429199 Степень ХАН 0,266379 0,869461 83,1011 0,000000 0,437334 Сопутствующие заболевания (осложнения) 0,234103 0,989334 5,9672 0,002645 0,979483 Первичное освидетельствование 0,233614 0,991403 4,7994 0,008407 0,936352 Таблица 5 ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Для практического применения разработанного информационного комплекса необходимо использовать алгоритм, указанный на веб-сайтах http://drforyou.ru/ prognoz02.php, http://drforyou.ru/prognoz01.php. Представленная на веб-сайте в виде двух таблиц схема разработанного программно-прогностического комплекса позволяет получить расчеты как по прогнозу установления той или иной группы инвалидности, так и по прогнозу вероятной ампутации (одной или обеих) нижних конечностей пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Результат рассчитывается путем введения клинико-экспертных данных конкретного больного в каждую таблицу. Максимальное значение говорит о наибольшей вероятности определения той или иной группы инвалидности. Заключение Корреляционный и дискриминантный анализы, выявившие статистически достоверную зависимость клинических, лечебно-реабилитационных, функциональных, социальных, социально-средовых и других показателей у больных с ОАСНК при проведении экспертизы трудоспособности, позволяют с высокой вероятностью прогнозировать медико-социальные исходы. На основании математически рассчитанной формулы можно прогнозировать как тяжесть инвалидности, так и нецелесообразность ампутаций у данного контингента, что позволит минимизировать экспертные ошибки в деятельности специалистов бюро МСЭ. С учетом репрезентативности приведенных показателей и необходимости владения ими специалистам МСЭ для максимальной объективизации при проведении освидетельствования больных и инвалидов, страдающих ОАСНК, необходимо их наиболее полно отражать в Направлении на МСЭ врачами медицинских организаций.

About the authors

Anton Sh. Kalichava

Saint Petersburg Institute of Expert Physicians’ Improvement

Email: antonkalichava@mail.ru
MD 194044, Saint Petersburg, Russian Federation

References

Supplementary files