Experience of optimization of adaptive activity of mentally ill patients in conditions of medical rehabilitation department of the district psychoneurologic dispensary

Full Text

Вопросы реабилитации психически больных сохраняют актуальность в связи с распространенностью психических расстройств и большой социальной значимостью интеграционных мер [1-4]. Приоритетом психосоциальной реабилитации является восстановление ресурсов личности психически больных для их адаптации и интеграции в общество [2, 3, 5] . Психосоциальные воздействия, направленные на расширение набора адаптивных навыков реабилитан- та, разнообразны: пациентцентрированные, включающие ближайшее социальное окружение, групповые либо индивидуальные. При этом применяются разнообразные методы воздействия: тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегиям совлада- ния, семейная психокоррекция и пр. [6-8]. Вместе с этим в рамках психосоциальной реабилитации порой слабо решаются составляющие медико-биологического аспекта: вопросы клиники, диагноза, психофармакотерапии [8, 9]. Напротив, активно реализуются мероприятия медико-биологического аспекта в медико-социальной (лечебно-трудовой) реабилитации [10, 11] . Так, принятая в Государственной службе медико-социальной экспертизы концепция медико-социальной реабилитации предусматривает медицинский (медико-биологический), профессиональный и социальный аспекты. Однако психологический аспект в указанном подходе не выделяется, растворяясь в профессиональном и социальном аспектах [12]. Кроме того, издавна отмечалась важность увязки составляющих медико-биологического аспекта с лич- ностно-активизирующими реабилитационными мероприятиями [1, 2, 9]. В русле такого интегративного подхода реабилитация в последнее время определяется как расширение сфер жизнедеятельности больного (инвалида) при помощи комплекса медико-биологических, социальных и психологических мероприятий [3, 9, 11]. Требуются, однако, дальнейшие исследования сравнительной эффективности форм и моделей реабилитации. Имеющиеся разработки пока не дают однозначных результатов [5]. В этом плане представляется более перспективным анализ изменений приспособительной активности реабилитантов по принципам, в последние годы рекомендуемым в материалах Всемирной организации здравоохранения, в частности в Международной классификации функционирования (МКФ) [13] . Как известно [14], в разделе МКФ классификации категорий активности, в качестве выполнения задачи или действия индивидом, и участия, в качестве вовлечения индивида в жизненную ситуацию, представлены в одном перечне, охватывающем все сферы жизни человека (от базисных навыков обучения, использования зрения до более сложных сфер, таких как межличностные взаимодействия или трудовая занятость). Поэтому классификации данных категорий в данном разделе МКФ могут использоваться как для обозначения активности или участия, так и для того и другого вместе [14] . Поскольку в материалах ВОЗ указывается на возможность интеграции данных двух категорий, в настоящей работе нами применен термин «приспособительная активность», несущий интегративную смысловую Expertise and rehabilitation нагрузку: помимо активности термин ориентирует на ее результат - приспособление, или в терминологии МКФ - на вовлечение индивида в жизненную ситуацию, т.е. участие. Цель. В настоящей работе проанализированы ход и результаты деятельности отделения реабилитации в ситуации обновления системы реабилитационных стратегий с целью уточнения факторов и предпосылок повышения приспособительной активности психически больных. Материал и методы Исследование проводилось на базе ПНД № 9 Невского района Санкт-Петербурга, в котором в июле 2014 г. в соответствии с положениями приказа Мин- здравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 566 отделение лечебно-трудовой реабилитации было реорганизовано в медико-реабилитационное отделение (МРО). Анализировались организационные аспекты реабилитации, проводимой в рамках новой организационной модели МРО и приспособительная активность 160 больных трудоспособного возраста, прошедших реабилитацию за период с сентября 2014 г. по март 2015 г. Методическую основу исследования составили общенаучные методы: метод социологических исследований (описательный вариант), метод наблюдения, аналитический метод. Методы исследования применялись с опорой на категории МКФ. Особое внимание уделялось категориям (кластерам МКФ), которые могут отражать характеристики и динамику приспособительной активности реабилитантов. Поэтому изучалось отсутствие или наличие следующих кластеров по МКФ: d6602 «Помощь другим в общении», d6603 «Помощь другим в осуществлении межличностных отношений» (Подраздел МКФ «Забота... и помощь другим»). Также изучались кластеры подраздела «Общие межличностные взаимодействия»: d7101 «Положительное восприятие отношений» и d7102 «Проявление терпимости в отношениях» (в группе d710 «Базисные межличностные взаимодействия»), а также d7202 «Регуляция поведения во время взаимодействий» и d7203 «Взаимодействие в соответствии с социальными нормами» (в группе кластеров d720 «Сложные межличностные взаимодействия»). В подразделе «Специфические межличностные отношения» изучались кластеры группы d740 «Формальные отношения», в частности, d7400 «Отношения с людьми, обладающими властью и авторитетом», d7402 «Отношения с равными по положению индивидами» и кластеры группы d750 «Неформальные социальные отношения», в частности d7504 «Неформальные отношения с равными индивидами». Результаты Во вновь созданной реабилитационной модели было организовано несколько аспектов обеспечения реабилитационных мероприятий. Кабинеты трудотерапии в отделении переформированы в кабинеты совершенствования трудовых и бытовых навыков; сокращено количество таких кабинетов - с 8 до 5. На базе освободившихся помещений развернуты: кабинет групповой психотерапии и 2 кабинета индивидуальной психотерапии. Кроме того, организаторы трудотерапии и технический персонал переключились (§) Экспертиза и реабилитация на функционирование в качестве социальных работников. Помимо этого к реабилитационному процессу был подключен средний и младший персонал отделения, который прошел обучение на занятиях по программе «Актуальные вопросы реабилитации», проведенных специалистами отделения (врачами, психологами). Персонал и далее вовлекался в деятельность на основе новых взглядов - о важности неформальных межличностных отношений с реабилитантами, о необходимости повышения их приспособительной активности и др. По сути, в результате в отделении сформирована по-новому организованная система межличностных взаимодействий (направленная на единую цель): с интеракциями как между подгруппами сотрудников отделения, так и между сотрудниками и реабилитантами. Для реабилитантов, продолжающих активизировать свои бытовые и трудовые навыки в новых условиях, были более оптимально организованы как уже имевшиеся, так и новые формы психосоциальной реабилитации. Так, их стали более активно вовлекать в различные виды групповой и индивидуальной психотерапии. В числе постоянно действующих психотерапевтических групп имелись следующие: суппортивная группа (2 состава) - 14 реабилитантов единовременно (до 8,9% от находящихся в отделении); группа когнитивно-коммуникативного тренинга (1 состав) - 8 реа- билитантов единовременно (до 5,1% от находящихся в отделении); арт-терапевтическая группа (2 состава), на базе курсовых посещений Эрмитажа и Этнографического музея Санкт-Петербурга - 23 реабилитанта единовременно (до 14,7% от находящихся в отделении); психообразовательная группа (2 состава) - суммарно 18 реабилитантов (до 11,5% от находящихся в отделении). Таким образом, в групповой терапии всего занято до 63 реабилитантов единовременно (до 40,2% от находящихся в отделении). Индивидуальная психотерапия проводилась психотерапевтами и психологами с каждым пациентом отделения - как по личному запросу пациента, так и в плановом порядке. Психотерапия в МРО проводилась во многом с ориентацией на проблематику, сформулированную в разделе «Межличностные взаимодействия и взаимоотношения» МКФ, т.е. на группы кластеров d710, d720, d740, d750. Вместе с тем, поскольку большинство реабилитантов было задействовано в других реабилитационных мероприятиях одновременно с психотерапией, имелись затруднения в установлении связи повышения приспособительной активности именно с психотерапией. Кроме того, весьма уместными оказались разработанные при так называемой недирективной курации специалистов отделения формы инициативного, самостоятельного повышения приспособительной активности больных. Причем за полугодие работы отделения в новых условиях они выведены с уровня отдельных пробных занятий на уровень постояннодействующих групп, клубов по интересам, и др. Так, первоначально отдельные пациенты выступали с инициативами и проводили единичные занятия с желающими реа- билитантами. Затем формировались так называемые терапевтические (реабилитационные) сообщества, которые изначально базировались на инициативе отдельных пациентов: исторический кружок, кружок методик @------------------------------------------------------------------------------- рукоделия, и др. Далее на этапе, когда данные формы собственной инициативы пациентов приобрели достаточную наполненность, по предложению специалистов отделения такие инициативные группы пациентов были интегрированы в Совет пациентов. Данный совет в числе 8 реабилитантов действовал на основе самоуправления, основные текущие вопросы решались на еженедельных совещаниях. Деятельность совета направлялась специалистами отделения в рамках недирективной курации. Вместе с тем указанные 8 реаби- литантов обнаружили наибольшую динамику приспособительной активности с овладением и устойчивым применением усложненных форм межличностного взаимодействия: положительное восприятие отношений (d7101), терпимость (d7102), критика (d7103), регуляция поведения (d7202), соблюдение дистанции (d7204). В определенной мере они начали освоение и одной из наиболее сложных форм межличностного взаимодействия: отношений с подчиненными (d7401). Формы приспособительной активности и их динамика в деятельности реабилитантов объективно фиксировались в методе наблюдения специалистами и персоналом. Под эгидой совета действовали и расширяли свою активность от 28 до 33 реабилитантов (до 21% от находящихся в отделении). В том числе работали следующие инициативные сообщества, в которых повышали приспособительную активность реабилитанты: киногостиная (функционирует ежедневно, показы фильмов проходят с последующим обсуждением), при участии от 10 до 15 реабилитантов; клуб любителей чтения, при участии 4 реабилитантов; кружок изучения народного костюма, при участии 9 реабилитантов; кружок мазковой живописи, при участии 5 реабилитантов. У членов указанных инициативных сообществ в наблюдении фиксировались положительная динамика приспособительной активности, возрастание терпимости (d7102), саморегуляции поведения (d7202) и др. Наряду с указанными формами деятельности, проведением которых в первую очередь были заняты организаторы из числа пациентов, продолжали осуществляться формы повышения приспособительной активности, руководимые социальными работниками отделения: творческая мастерская; изостудия; музыкальная и театральная студии (с формами творчества, адаптированными к возможностям пациентов); группа социально-культурной реабилитации с посещением Эрмитажа, других музеев; тренинг социально-бытовых навыков. В данных формах повышения приспособительной активности суммарно задействовано до 70 (44,7%) реабилитантов. Вместе с тем обусловленность результатов (рост активности реабилитантов и др.) именно этими мероприятиями не так отчетлива, как в рамках инициативных форм. Продолжали функционировать кабинеты совершенствования бытовых и трудовых навыков, в которых реа- билитанты осуществляли операции легкого ручного труда. Разнообразной активирующей деятельностью в таких кабинетах было занято от 54 до 78 реабилитан- тов (до 49,8% от находящихся в отделении). Следует отметить, что комплексность реабилитации реализовалась в отделении посредством сочетания мер психологического и социального аспектов с мероприятиями медико-биологического аспекта реабилитации (поддерживающая терапия и др.). Выводы 1. Переход на обновленную систему межличностного взаимодействия с внедрением инициативных реабилитационных форм работы с реабилитантами в медико-реабилитационном отделении потребовал не только обширных организационных мероприятий, но и пересмотра взглядов, видоизменения стереотипов деятельности, ранее годами привычных для специалистов и персонала в работе отделения лечебно-трудовой реабилитации; 2. Реорганизация общих подходов и конкретных форм работы привела к заметной активизации как деятельности специалистов отделения по осуществлению реабилитационных мероприятий, так и приспособительной активности самих реабилитантов, в особенности в рамках так называемых инициативных сообществ (Совет больных и др.); 3. Сохранен принцип комплексности реабилитации с одновременной реализацией медико-биологического, психологического, социального аспектов реабилитации. Вместе с тем наибольшую эффективность дало расширение мероприятий психологического аспекта реабилитации с внедрением так называемых инициативных форм активности. В этой связи картина приспособительной активности реабилитан- тов обновлялась за счет появления условий и предпосылок активизации в рамках по-новому организованной микросоциальной среды. 4. Анализ изменений в приспособительной активности реабилитантов, находящихся в отделении, показывает необходимость дальнейшей оптимизации социального аспекта реабилитации. В частности, требуется дальнейшая проработка механизмов выхода реабилитантов из защищенной среды МРО на последующие этапы реабилитации с повышением приспособительной активности в ответственных социальных ситуациях и формах деятельности, в том числе трудовых, т. е. в «макросоциуме». Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Sergey M. Milyutin

St. Petersburg Institute of improvement of expert doctors

Email: semimi@yandex.ru
MD, PhD, DSc, Professor of the Department of Social Psychiatry and Psychology St. Petersburg, 194044, Russian Federation

L. A Karasayeva

St. Petersburg Institute of improvement of expert doctors

St. Petersburg, 194044, Russian Federation

A. A Spikina

St. Petersburg Psychoneurologic dispensary №9 of the Nevsky District

St. Petersburg, 192131, Russian Federation

D. T Valiakhmetova

St. Petersburg Psychoneurologic dispensary №9 of the Nevsky District

St. Petersburg, 192131, Russian Federation

References