DISABILITY DUE TO THE CLASS OF RESPIRATORY DISEASES IN ELDERLY PEOPLE

Full Text

Актуальность проблемы Инвалидами вследствие болезней органов дыхания за 12 лет в период с 2005-2016 гг. было признано 299,7 тыс. человек (табл. 1). Максимальная численность впервые признанных инвалидами (ВПИ) с данной патологией отмечалась в 2005 г. - 59 тыс. человек. Затем это число ежегодно уменьшалось. Так, в 2006-2007 гг. было признано инвалидами соответственно 44,6 и 30,6 тыс. человек, затем произошло уменьшение до 22 тыс. в 2010 г. и до 14,2 в 2014 г., до 13,6-13 тыс. человек в 2015-2016 гг. Превалируют инвалиды пенсионного возраста, в среднем они составляют 56,5% общего числа, инвалидов среднего возраста меньше - 29,6%, доля инвалидов молодого возраста составляет 13,9% в среднем (см. рисунок на 3-й полосе обложки). Динамика структуры первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания у людей пенсионного возраста по группам инвалидности в РФ за 2010-2016 гг. характеризуется (табл. 2) ростом доли ВПИ III группы (58,2-73,7%) и ВПИ II группы (39,4-24,2%) на фоне снижения исходно низкой доли ВПИ I группы (46,3-31,8%). Таким образом, преобладают (66,6% в среднем) ВПИ III группы. Серьезной глобальной проблемой здравоохранения, затрагивающей все группы населения, является бронхиальная астма (БА). Несмотря на доступность эффективных методов лечения и широкий выбор медикаментозных препаратов, данные международных исследований по-прежнему свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА [1]. Определение, описание и диагностика БА БА - гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1]. БА страдает значительная часть людей пожилого и старческого возраста. В этой популяции она протекает намного тяжелее и значительно повышена смертность от этого заболевания, чем у молодых людей. Это может быть обусловлено не только развитием неаллергического воспаления в дыхательных путях, но и наличием особенностей функционирования дыхательной и иммунной систем, множеством сопутствующих патологий, связанных со старением [2]. Астма может проявляться в любом возрасте, и для того чтобы лечение астмы было клинически эффективным, важно определить конкретный тип астмы. Например, аллергическая астма, также известная как атопическая, обычно характеризуется Тh2- (T-хелперы 2-го типа) опосредованным цитокин-индуцированным эозинофильным воспалением в дыхательных путях [3, 4]. Аллергическая астма часто начинается в молодом возрасте и может либо регрессировать или рецидивировать в зрелом возрасте [5]. Астма характеризуется дегрануляцией тучных клеток, усилением секреции слизи бокаловидными клетками, гиперплазией эпителиальных клеток и утолщением базальной мембраны [6]. Наоборот, неатопическая астма, также известная как неаллергическая астма, связана с повышением уровня в сыворотке крови и мокроте нейтрофилов и чаще всего встречается у пожилых больных с поздним началом заболевания [7]. За основу нейтрофильного воспаления отвечают T-хелперы 1-го (Th-1) и 17-го типа (Th-17) [8, 9]. Клинические исследования, сравнивающие атопических и неатопических «астматиков», выявили, что у пациентов с неатопической БА имели место более низкий объём форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) и более выраженные клинические симптомы, чем у пациентов, страдающих атопической БА [10]. Пожилые «астматики» имеют низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE). Таким образом, определение уровня общего IgE в сыворотке крови при постановке клинического диагноза БА менее диагностически значим у пациентов пожилого возраста [7]. Структурные, клеточные и физиологические изменения в лёгких в процессе старения Возрастные изменения сами по себе приводят к ухудшению функции лёгких, снижению бронхиальной проходимости, формированию «воздушных ловушек», уменьшению податливости грудной стенки с увеличением работы дыхательной системы, дегенеративным изменениям в мышцах, ограничению физических возможностей. Функция лёгких ухудшается с возрастом, и в связи с утратой фибриллярного белка эластина уменьшаются эластические свойства и диффузионная способность лёгких [11]. Старение связано и с изменениями как врождённого, так и приобретённого иммунитета вне зависимости от наличия или отсутствия заболеваний. С возрастом происходит неуклонное угнетение активности иммунной системы у человека, прежде всего касающееся пула Т-клеток. Прогрессирующая атрофия вилочковой железы приводит к тому, что у людей старше 60 лет тимусный гормон перестаёт определяться в сыворотке крови. Инволюция вилочковой железы практически не отражается на содержании в крови у пожилых и стариков Т-лимфоцитов, однако обусловливает нарушение их дифференцировки с преобладанием незрелых лимфоцитов. Данный процесс приводит к Т-лимфоцитарной дисфункции, что сопровождается неадекватным ответом организма при воздействии инфекционных агентов, и возникновению неспецифического хронического воспаления [12]. Изучение типов клеток и молекул в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже у пожилых людей, подтверждает теорию неспецифического хронического воспаления в лёгких. При исследовании в бронхоальвеолярной жидкости обнаружен высокий процент содержания нейтрофилов и более низкий процент макрофагов [13]. Представленные в литературе данные исследования бронхоальвеолярного лаважа показывают, что даже у клинически здоровых пожилых людей имеются измененные уровни показателей воспаления, отражающие наличие неспецифического хронического воспаления в нижних дыхательных путях. Эти изменения включают в себя значительное увеличение числа CD4+ Т-клеток, нейтрофилов, иммуноглобулинов и цитокинов, таких как IL-6 и IL-8, а также увеличение выброса супероксидного аниона (активная форма кислорода) и других секреторных продуктов активации нейтрофилов [14-16]. Дифференциальная диагностика БА Пожилые пациенты относятся к той группе, в которой затруднена постановка диагноза БА (при позднем начале); врач или не ставит, или верифицирует его в поздние сроки. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести её течения. Смертность от астмы выше у пожилых, чем у пациентов из любой другой возрастной группы [17, 18]. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА диагностируют как различные формы бронхита и как следствие этого неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных БА диагностируют на поздних стадиях (из-за тезиса «всё, что сопровождается свистящими хрипами, ещё не является бронхиальной астмой») [19, 20]. Важный клинический маркер БА - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов - также может быть причиной позднего обращения к врачу. Кроме того, отсутствие аллергических заболеваний, отрицательные кожные аллергопробы, отсутствие дневных/ночных симптомов, а также критериев для диагностики астмы у пожилых людей способствуют гиподиагностике БА у пожилых [21-23]. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой (прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности), - основа успешной диагностики. Таким образом, всё, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное. Кроме того, при постановке диагноза важно дифференцировать БА от других заболеваний дыхательных путей со сходными симптомами. Так, сложен дифференциальный диагноз БА и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) у пожилых пациентов, поскольку оба заболевания характеризуются обструкцией дыхательных путей и сходными данными лабораторного исследования (высоким содержанием нейтрофилов в мокроте) [7, 21, 24, 25]. Наряду с этим клинические симптомы БА у пожилых людей ошибочно могут быть отнесены к коморбидным состояниям, таким как застойная сердечная недостаточность или ИБС [21, 26]. Клиницисты сталкиваются с проблемой лечения пациентов, которые демонстрируют проявления синдрома перекреста БА и ХОБЛ (ACOS), которое определяют как особое клиническое состояние, способное протекать либо с преобладанием симптомов БА, либо ХОБЛ [27, 28]. Смешанный фенотип ACOS-синдрома является важной темой научных исследований [29]. У пожилых пациентов БА часто сопутствуют синусит, хронический бронхит, эмфизема лёгких, застойная сердечная недостаточность, злоупотребление никотином [30]. Курение значительно повышает риск развития БА. Курильщики и бывшие курильщики имеют значительно более высокий риск развития БА по сравнению с теми, кто никогда не курил [31, 32]. Курение может способствовать постановке неправильного диагноза [21]. Сопутствующие заболевания, такие как ожирение и болезни сердечно-сосудистой системы, могут обусловливать более тяжёлую степень БА и торпидность к лечению [30, 33]. Кроме того, медикаментозные препараты, назначаемые для лечения сопутствующих заболеваний, могут обострять течение БА у людей пожилого возраста [33, 34]. Определение степени тяжести БА у пожилых пациентов У пожилых пациентов, страдающих БА, степень тяжести заболевания оценивается так же, как и у людей молодого возраста (табл. 3), в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2015). Оценка тяжести БА у пациента, получающего регулярную контролирующую заболевание терапию [1]. Лёгкая БА - это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней, т. е. только изолированным применением короткодействующих β2-агонистов по потребности, или совместно с низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антилейкотриеновыми препаратами, или кромонами (педиатрическая практика и особые показания). Среднетяжёлая БА - это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т. е. низкими дозами ИГКС/ДДБА2. Тяжёлая БА - это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА (4-я ступень, добавления тиотропия бромида и/или таргетной терапии (анти-IgE-терапия), и/или минимально возможной дозы системных стероидов, для того чтобы сохранить контроль (5-я ступень), или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию. Лечение БА в пожилом возрасте Оценивают эффективность и безопасность лечения в клинических испытаниях, золотым стандартом считают рандомизированные контролируемые клинические исследования. Однако включение людей пожилого возраста в подобные исследования ограничено. В руководстве «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2015) подчёркнуто, что пожилые пациенты часто исключаются из крупных клинических испытаний, вероятно, из-за особенностей пожилого возраста и наличия многочисленных сопутствующих заболеваний [1]. Требуется проведение дальнейших исследований, результаты которых будут служить ориентиром для будущих рекомендаций [1]. Лечение пожилых пациентов, страдающих БА, часто не соответствует действующим клиническим рекомендациям [34]. У пожилых пациентов могут быть опасения по поводу побочных эффектов лекарств, плохая техника проведения ингаляции, что обусловливает недостаточную приверженность к терапии [17, 35]. Причиной низкой эффективности проводимого лечения могут быть и изменения фенотипа воспаления и/или возрастные морфологические и функциональные изменения в дыхательной системе. При лечении БА у пожилых пациентов рекомендуется использовать в целом те же принципы терапии БА, что и для пациентов других возрастных категорий из числа взрослого населения [17, 36]. Контроль клинических симптомов, оптимизация функции бронхолегочного аппарата и предотвращение будущих рисков обострений и возможных осложнений, а также нивелирование побочных эффектов медикаментозных препаратов определяют успешный подход, необходимый для проведения индивидуализированной стратегии терапии БА с учётом особенностей пожилого возраста. Принципы немедикаментозного лечения БА Мероприятия немедикаментозного лечения БА включают отказ от курения, пропаганду здорового образа жизни (здоровое питание, регулярные физические нагрузки, снижение массы тела при сопутствующем ожирении, избегание воздействия аллергенов помещений и профессиональных аллергенов, контроль над эмоциональным стрессом, прививки, аллергенспецифическая иммунотерапия, техники дыхания) [1, 37, 38]. Обучение пациента навыкам самоконтроля за состоянием, самопомощи в период приступов удушья и профилактики обострений обязательно [1, 39, 40]. Фармакотерапия БА Фармакотерапия БА имеет целью использование медикаментозных препаратов для длительного контроля заболевания и быстрого купирования симптомов её обострения. Ступенчатое лечение БА в пожилом и старческом возрасте не отличается от такового у пациентов молодого и среднего возраста. Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) - основа лечения астмы у пожилых людей. Чувствительность к препаратам данного ряда с возрастом не снижается [36, 41]. При недостаточном контроле БА необходимо проводить оценку ингаляционной техники, поскольку с возрастом снижается правильность применения ингаляторов. Необходимо контролировать побочные эффекты терапии ИГКС (остеопороз, осиплость голоса, кандидоз полости рта и, возможно, пищевода, подкожные кровоизлияния, катаракта). Совместное применение ИГКС с ДДБА: формотеролом, сальметеролом и вилантеролом, позволяет снизить дозу ИГКС, обеспечивает эффективный контроль БА, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из этих препаратов в отдельности [36, 42]. Пожилые пациенты могут испытывать затруднения при назначении сложных режимов терапии, в связи с чем по возможности следует избегать назначения режима с использованием нескольких ингаляторов. Фиксированные комбинации препаратов более удобны, улучшают комплаентность больных, обеспечивают приём ими ИГКС вместе с бронхолитиками. Однако снижение ответа на терапию и невосприимчивость кортикостероидов в связи с изменением фенотипа воспаления у пожилых людей может быть ещё одним препятствием для хорошего контроля БА и приверженности терапии. Альтернативой комбинированной терапии ИГКС/ДДБА у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и высокий риск развития побочных эффектов при назначении ДДБА (нарушения сердечного ритма, гипокалиемия, удлинение интервала Q-T на ЭКГ и др.), может быть комбинация ИГКС/антагонисты антилейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст). Антилейкотриеновые препараты обладают противовоспалительной активностью, однако по влиянию на симптомы БА, частоту обострений и функцию дыхательной системы они уступают ИГКС. Отличительная особенность антилейкотриеновых препаратов - хороший профиль безопасности и высокая комплаентность пациентов [43, 44]. Антихолинергический препарат тиотропия бромид имеет хороший профиль безопасности, что свидетельствует о возможности его использования для лечения астмы у людей пожилого возраста. У пациентов, страдающих ХОБЛ в сочетании с БА, получающих ИГКС, тиотропия бромид улучшает показатели функции лёгких и сокращает потребность в сальбутамоле. Назначение тиотропия бромида в дополнение к ИГКС/ДДБА увеличивает время до первого обострения БА. Анти- IgE моноклональные антитела (омализумаб) и моноклональные антитела против интерлейкина-5 (меполизумаб и реслизумаб) могут применяться у пациентов пожилого и старческого возраста [45-48]. Омализумаб, назначаемый в дополнение к ИГКС/ДДБА и другой терапии, снижает частоту обострений и связанных с этим госпитализаций и обращений за неотложной помощью, уменьшает потребность в ИГКС и пероральных глюкокортикоидах [49]. Меполизумаб и реслизумаб показаны при лечении тяжёлой эозинофильной БА и могут применяться у пациентов пожилого и старческого возраста без дополнительной коррекции дозы [46, 47]. Быстродействующие β2-агонисты и холинолитики короткого действия (ингаляционные бронхолитики) могут быть использованы в качестве спасательной терапии для купирования симптомов БА. Они обычно хорошо переносятся. Доза препарата должна быть уменьшена при возникновении побочных эффектов терапии - тремора и/или тахикардии. Теофиллин в настоящее время используют редко из-за его побочных эффектов особенно у пациентов пожилого возраста с сопутствующей кардиальной патологией (кардиотоксическое воздействие). Целесообразно обеспечить пожилых пациентов информацией по плану лечения и профилактике, которую предпочтительно предоставить в письменном виде, распечатав крупным шрифтом. Пациентам пожилого возраста с когнитивными нарушениями желательно оказывать опекунскую помощь по применению медикаментозных препаратов, обеспечивающих контроль БА [1]. Заключение Течение и исход БА улучшаются при проведении лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с рекомендациями, основанными на доказательствах. «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) представляет собой базовый документ для медицинских работников для обоснования основных целей лечения БА и действий, позволяющих достигнуть их в полном объёме. Учёт морфофункциональных особенностей пожилого возраста позволяет обеспечить медико-социальную помощь и достичь стандартов качества в лечении БА у гериатрического контингента населения.

About the authors

Marina A. Shurgaya

Russian Medical Academy of the Continuous Professional Education

Email: daremar@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor of the Department of Geriatrics and Medical-Social Expertise; Moscow, 123995, Russian Federation Moscow, 123995, Russian Federation

References

Supplementary files