EFFICIENCY OF THE TREATMENT OF DISABLED PERSONS WITH OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES ACCORDING TO DATA OF THE PROSPECTIVE MEDICAL-SOCIAL RESEARCH

Full Text

В России наметилась устойчивая тенденция к снижению показателей первичной инвалидности [1], однако на протяжении многих лет наиболее высокий уровень как первичной, так и повторной инвалидности отмечался вследствие болезней системы кровообращения [2, 3]. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) относится к категории инвалидизирующих заболеваний, поскольку отсутствие адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий неизбежно ведёт к ампутации поражённой конечности [4]. В связи с этим медико-социальная значимость ОАСНК определяется не столько частотой распространения заболевания, сколько развитием тяжёлых осложнений, существенно ограничивающих жизнедеятельность больных, ухудшающих качество жизни и их трудовой прогноз [5]. Несмотря на значительные возможности современных методов консервативного и хирургического лечения облитерирующего атеросклероза, исследований, сравнивающих эффективность разных методов лечения ОАСНК и оценивающих их реабилитационный потенциал, практически не проводилось [6-9]. В связи с этим необходимы работы со сравнительной оценкой эффективности современных методов консервативного и хирургического лечения с научным обоснованием клинических и организационных мероприятий, направленных на совершенствование системы медико-социальной реабилитации, снижение показателей первичной и повторной инвалидности вследствие ОАСНК [10]. Цель исследования - оценить в динамике результаты восстановительного лечения инвалидов с ОАСНК и обосновать меры по повышению эффективности реабилитационных мероприятий с учётом особенностей тактики ведения. Материал и методы Исследование проводилось на базе филиалов ФКУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу» и бюро МСЭ. Объектом стали больные с ОАСНК, которым впервые установлена группа инвалидности в бюро МСЭ. Проведён анализ социально-гигиенических, медико-социальных и клинико-экспертных показателей у 1120 мужчин в возрасте от 34 лет до 71 года (средний возраст 52,5±0,7 года), страдающих ОАСНК, которые были обследованы в динамике - перед направлением на первичное освидетельствование в бюро МСЭ и ежегодно на протяжении 5 лет. Основную часть составили пациенты трудоспособного возраста (70%) с длительностью заболевания облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 7-10 лет (26,7%). До момента освидетельствования в бюро МСЭ всем пациентам было проведено комплексное реабилитационно-восстановительное лечение. В зависимости от характера проведённого лечения все больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли неоперированные больные, лечившиеся исключительно консервативно (n = 610; 54,5%), 2-ю группу составили пациенты, перенесшие операцию по реваскуляризации (n = 384; 34,3%), а 3-ю группу - больные, перенесшие операцию поясничной симпатоэктомии (n = 126; 11,2%). Основным критерием в оценке эффективности операций по реваскуляризации стало восстановление магистрального кровотока в реконструированном сегменте (проходимость) и сохранение нижней конечности. Оценивалась степень инвалидизации и ограничения жизнедеятельности в самостоятельном передвижении в зависимости от метода лечения ОАСНК. Для статистического анализа результатов исследований использовался пакет прикладных программ Statistica (10.0). Результаты Установлено, что 51,6% реконструктивных вмешательств выполнены при поражении аорто-подвздошного сегмента, причём двухстороннее вмешательство выполнено в 2 раза чаще. Бедренно-подколенное шунтирование выполнено с одной стороны у 71 человек (18,5%) и у 13 (3,4%) - последовательно на обеих конечностях. Петлевая тромбэндартерэктомия (ТЭАЭ) бедренной артерии и артерий голени произведена 79 (20,6%) пациентам (табл. 1). Проанализирована степень тяжести хронической артериальной недостаточности, в зависимости от произведённой операции (см. рисунок). У большинства больных ОАСНК независимо от вида лечения имела место хроническая артериальная недостаточность II степени (соответственно 61,7; 52,2; 46,2%). Однако I и II степени хронической артериальной недостаточности более часто наблюдалась в группе пациентов, перенёсших операцию по реваскуляризации (9,3 и 61,7%). III степень хронической артериальной недостаточности чаще встречалась среди людей, перенёсших симпатэктомию (35,8%), а IV степень - у лечившихся только консервативно (3,2%). Проспективное наблюдение в течение 5 лет и дальнейший анализ отдалённых результатов лечения показал, что уже в первый год после реконструктивной операции тромбоз развился у 20,3% прооперированных по поводу ОАСНК. Установлено, что среди больных с постоперационным тромбозом, развившимся в течение первого года после реваскуляризации, в 41% случаев данное осложнение произошло в аорто-подвздошном сегменте, в 51,4% - на уровне бедренно-подколенного сегмента и крайне редко после операции на обоих участках сосудистого русла (7,6%). В дальнейшем 54,5% пациентам, перенёсшим реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента, и 46,5% больным, перенёсшим реваскуляризацию аорто-подвздошного сегмента, потребовалась ампутация поражённой атеросклерозом нижней конечности. Повторное реконструктивное вмешательство потребовалось 18 больным ОАСНК, из них в 13 случаях нижнюю конечность удалось сохранить. В течение второго года наблюдения тромбоз развился у 6% (n = 23) больных ОАСНК, из них большинству потребовалась ампутация нижней конечности (69,6%; n = 16), а у одного больного были ампутированы обе конечности. По прошествии 3 лет у 5,2% (n = 20) больных ОАСНК были диагностированы тромбоэмболические осложнения, что стало основанием для вынужденной ампутации нижней конечности. На 4-й год динамического наблюдения тромбоз развился у 2,6% (n = 10) ранее оперированных по поводу ОАСНК. В итоге к концу 5-летнего периода наблюдения сосудистая проходимость в аорто-подвздошном сегменте сохранялась у 69,7%, а в бедренно-подколенном сегменте - у 60,7% больных ОАСНК, перенёсших реваскуляризацию. В итоге к концу 5-летнего периода наблюдения конечность удалось сохранить у 82,2% больных ОАСНК, подвергшихся оперативному вмешательству с реваскуляризацией аорто-подвздошного сегмента и у 69,7% больных ОАСНК после реваскуляризации бедренно-подколенного сегмента. Динамическое наблюдение 610 больных ОАСНК, лечившихся консервативно, показало, что у 44,3% (n = 270) в дальнейшем возникла необходимость ампутации, из них у 36,4% (n = 222) потребовалась ампутация только одной конечности, а у 7,9% (n = 48) были ампутированы обе нижние конечности. Нижняя конечность была сохранена у половины пациентов с поражением аорто-подвздошного и/или бедренно-подколенного сегментов (соответственно 52,3 и 52,8%). Операция на симпатических нервных стволах выполнена у 11,2% (n = 126) больных ОАСНК, из них у 13,5% (n = 17) пациентов - при периферическом типе поражения, у 43,6% (n = 55) - в сочетании с реваскуляризирующей операцией. Двухсторонняя (последовательная) симпатэктомия выполнена у 30 пациентов. Установлено, что лучшие показатели кровообращения при лечении больных ОАСНК были достигнуты после операции реваскуляризации, поскольку у 71,4% пациентов этой группы диагностировалась хроническая артериальная недостаточность II или I степени. В группе больных, подвергшихся симпатоэктомии, как и в группе прошедших консервативное лечение, отмечались более выраженные нарушения периферического кровообращения. Так, хроническая артериальная недостаточность II или III степени диагностирована у 86,1% больных ОАСНК, перенёсших симпатэктомию, и у 81,2% пациентов, прошедших только консервативное лечение (р < 0,05). Реваскуляризирующие операции выполнялись больным с более тяжёлыми расстройствами крово-обращения конечностей, поскольку у большей части прооперированных (59,1%; n = 227) исходно была диагностирована «критическая ишемия», характеризовавшаяся несостоятельностью коллатерального кровообращения. Однако в целом анализ результатов реабилитационно-восстановительного лечения при динамическом наблюдении показал, что частота ампутаций после реваскуляризирующих операций в 2,5 раз ниже, чем при консервативном лечении (соответственно 17,7% против 44,3% при р < 0,05). Установлено, что среди комплекса причин, приведших к ампутации конечности через 1-2 года от начала заболевания наряду с быстро прогрессирующим течением заболевания значимыми факторами, способствующими ампутации, было поздно начатое лечение и несвоевременная коррекция трудовой деятельности на ранних стадиях проявления симптомов ОАСНК. Проведена оценка инвалидности в зависимости от выбранного метода лечения ОАСНК - консервативного, реваскуляризации и поясничной симпатэктомии (табл. 2). После различных вариантов реваскуляризации (включая последующую медицинскую реабилитацию) доля инвалидов III группы оказалась в 2,5 раза выше, чем после консервативного лечения (соответственно 27,9% против 11,0% при р < 0,05), и меньше, чем после поясничной симпатэктомии (соответственно 27,9% против 31,0% при р < 0,05). Основное преимущество этого вида лечения состояло в существенном уменьшении доли инвалидов пациентов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, чем при консервативном лечении (соответственно 11,4% против 33,8% при р < 0,05). Поясничная симпатэктомия продемонстрировала наиболее высокую социальную эффективность, поскольку в 43,6% (n = 55) случаев выполнялась в сочетании с реваскуляризирующей операцией. Изучена эффективность реабилитации при использовании разных методов лечения, дающих возможность восстановления мобильности инвалидов (табл. 3). В группе консервативно леченых пациентов к концу наблюдения выраженное и значительно выраженное ограничение передвижения (на костылях или на кресле-коляске) имелись у 41,6% больных (n = 254), из них 30% были беспомощны, передвигались на коляске в пределах квартиры. После реконструктивных операций в подавляющем большинстве (85,2%) больные передвигались самостоятельно, пользовались тростью или не нуждались в ней, и лишь 14,8% обследованных - с помощью костылей или на кресле-коляске. Следовательно, после реваскуляризации у каждого второго пациента сохранялись умеренные ограничения в самостоятельном передвижении. Обсуждение Результаты проспективного медико-социального исследования показали, что к концу 5-летнего перио-да наблюдения конечность удалось сохранить большинству больных ОАСНК, перенёсших операцию на аорто-подвздошном (82,4%) и/или на бедренно-подколенном сосудистом сегменте (69,7%). Вместе с тем только у половины больных ОАСНК с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов удалось сохранить конечность (соответственно 52,3 и 52,8%). Исходно больные, направленные на реваскуляризирующие операции, имели более выраженное нарушение кровообращения конечностей, так как у большей части из них (59,1%) диагностировали «критическую ишемию». Частота ампутаций после реваскуляризирующих операций в 2,5 раза ниже, чем при консервативном лечении (соответственно 17,7% против 44,3% при р < 0,05). Таким образом, исследование продемонстрировало более высокую медицинскую эффективность при использовании хирургических методов лечения по сравнению с консервативными, по результатам 5-летнего периода наблюдения больных ОАСНК. Помимо этого, в исследовании показана более высокая социальная эффективность хирургических методов лечения ОАСНК по сравнению с консервативными медицинскими вмешательствами. Так, к концу 5-летнего периода наблюдения в группе консервативно леченных пациентов выраженное и значительно выраженное ограничение передвижения имелось у 41,6% больных ОАСНК, в то время как после реконструктивных операций подобные ограничения встречались в 2,8 раза реже (соответственно 41,6% против 14,8% при р < 0,05). После различных вариантов реваскуляризации число инвалидов III группы оказалось в 2,5 раза больше, чем среди больных, лечившихся консервативно (соответственно 27,9% против 11% при р < 0,05), и меньше, чем после поясничной симпатэктомии (соответственно 27,9% против 31,0% при р < 0,05). Основное преимущество этого вида лечения состояло в существенном уменьшении доли пациентов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, чем при консервативном лечении (соответственно 11,4% против 33,8% при р < 0,05). Согласно результатам исследования, поясничная симпатэктомия продемонстрировала наиболее высокую социальную эффективность, так как в 43,6% (n = 55) случаев выполнялась в сочетании с операцией по реваскуляризации артерий нижних конечностей. Полученные данные свидетельствуют о том, что своевременное направление больных ОАСНК на хирургическое лечение способствует снижению риска ампутации нижней конечности и улучшению жизненного прогноза. Заключение Применение хирургических методов лечения в комплексе с реабилитационными мероприятиями продемонстрировало боле высокую медицинскую и социальную эффективность по сравнению с консервативной терапией. Это связано с более быстрым восстановлением сосудистого кровотока в поражённых конечностях, со снижением риска утраты конечности (ампутации) и расширением возможностей передвижения.

About the authors

A. Sh Kalichava

Saint-Petersburg Postgraduate Institute of Medical Experts

Saint-Petersburg 194044, Russian Federation

Lyudmila A. Karasaeva

Saint-Petersburg Postgraduate Institute of Medical Experts

Email: ludkaras@yandex.ru
MD, PhD, DSc, Professor of the Department of Health Organization, Medico-Social Expertise and Rehabilitation; Saint Petersburg, 194044, Russian Federation Saint-Petersburg 194044, Russian Federation

M. V Avdeeva

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Saint Petersburg, 193015, Russian Federation

V. C Luchkevich

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University

Saint Petersburg, 193015, Russian Federation

References

Supplementary files