BIOCONTROL AND PAIN DISORDERS

Full Text

1. Общие сведения о биоуправлении Недавний рост интереса к бихевиоральной медицине привел к появлению некоторой надежды на то, что имеющиеся в её арсенале технологии помогут выявить поведенческие паттерны, ведущие к развитию многих заболеваний, и разработать терапевтические стратегии, направленные на обучение новым конструктивным моделям поведения. Одним из наиболее интересных направлений бихевиоральной медицины, переживаюших в настоящее время своеобразный бум, является метод компьютерного самоуправления, базирующийся на универсальном принципе биологической обратной связи (БОС). Известно, что многие физиологические процессы, протекающие в организме человека, находятся ниже порогового уровня и не осознаются им. В первую очередь это относится к психосоматическим больным, у которых страдает процесс висцеральной перцепции, затруднена тонкая дифференцировка внутренних ощущений. Психосоматические пациенты неспособны провести границу между эмоциями и соматическими ощущениями, у них нарушен «контакт со своими чувствами». Однако с помощью технических средств, используемых в методологиях БОС, информация о параметрах физиологических характеристик становится легко воспринимаемой и после некоторой тренировки вполне доступной осознанному изменению в заданном направлении. Дальнейшая тренировка позволяет фиксировать достигнутые изменения путём произвольной саморегуляции с целью использовать вновь приобретённые или восстановленные навыки и приёмы биоуправления для лечения и реабилитации при целом ряде наиболее распространённых болезней регуляции и при психосоматических заболеваниях. С помощью технологии биоуправления удаётся достичь понимания пациентом интегративной связи между физиологическими реакциями человека, а также его мыслями, эмоциями, представлениями. Больной обучается чувствовать своё тело, обретает способность к тонкой дифференцировке соматических ощущений, эмоциональных реакций. Положенные в основу лечебных и научно-исследовательских методов, метод и средства биоуправления интегрируют в себе психологические, медицинские, информационные подходы и технологию математического моделирования, рассматривая человека как комплексный биологический н психологический феномен. С этих позиций большой интерес у врачей и исследователей вызывают возможности БОС-тренинга при терапии болевых расстройств - одного из доминирующих в нейростоматологии клинических синдромов. 2. Биоуправление и болевые расстройства Известно, что боль содержит в себе как психологический, так и биологический компоненты. Психологические компоненты болевой перцепции - это тревога, страх, депрессия, особенности локус-контроля, внимания, суггестия, подкрепление. Острая боль легко локализуется и распознаётся и фактически может быть связанной с видами ощущений при хронических болях. Она проявляется увеличением мышечного напряжения, сердечного ритма, артериального давления, кожного сопротивления, периферической вазоконстрикции вместе с другими индикаторами симпатической активации. Аналогичными сигналами сопровождаются состояния тревоги и cтpaxa. Хронический болевой синдром большинством авторов рассматривается как аналог депрессивного расстройства [1]. Таким образом, единственно верное решение при поиске воздействия на частные проявления боли - системный подход к её изучению, а также поиск лечебных методов, объединяющих различные патогенетические подходы. Именно таким универсальным методом борьбы с болью является биоуправление, представляющее собой когнитивно-поведенческую процедуру, успешность проведения которой зависит от того, насколько учитывается комплексность болезненных ответов, т. е. не только физиологические реакции пациента, испытывающего боль, в режиме биоуправления, их динамика в процессе тренинга, но и его личностные особенности, проблемы, внутренний диалог, который он ведёт с самим собой, степень доверия между врачом и пациентом. БОС - уникальная возможность для пациента осознать единство и взаимосвязь мыслей, образов, чувств и физиологических реакций, которые предшествовали, сопровождали и следовали за физиологическим ответом, наблюдаемым на мониторе, понять, какими психологическими проблемами спровоцировано болевое расстройство, и научиться управлять вегетативными реакциями, бороться с болью. Какие же патогенетические механизмы развития болевого синдрома могут стать терапевтической мишенью биоуправления? Существует несколько рацио-нальных объяснений использования БОС при болевом синдроме [2]. 2.1. Определённые типы болей (например, головная боль напряжения, боли при расстройствах функционирования височно-нижнечелюстного сустава) базируются на длительном напряжении мышц. Многие висцеральные боли также содержат спастический компонент. Высокий и устойчивый уровень мышечного напряжения может ограничить подвижность, потенцируя боль, вызванную повреждением тканей. В этих случаях с целью снятия мышечного напряжения используется электролит-графический БОС-тренинг. 2.2. Стресс, тревога, депрессия могут спровоцировать рефлекторный мышечный спазм, вазомоторные изменения, локальную ишемию, вызывающие болевой синдром, в который вовлекаются суставы и сухожилия. В этом случае БОС как психорелаксационный тренинг оказывает редуцирующее воздействие на эмоциональную составляющую болевого синдрома, снижает симпатический тонус и проявления сопутствующих вегетативных нарушений. 2.3. Эндорфинный механизм. Считается установленным фактом роль мышц и сухожилий в продуцировании нейропептидов (эндогенных опиатов), осуществляющих в организме процесс обезболивания. Ряд авторов указывают на изменения продуцирования нейропептидов в процессе температурно-географического БОС-тренинга [3]. Однако помимо прямого обезболивающего действия эндогенные опиаты участвуют косвенным образом и в механизме обезболивания, воздействуя на высшие нейропсихические функции человека: упорядочивание эмоционального поведения («внутренние нейролептики»), индукцию чувства удовлетворения, вознаграждения [4]. В литературе имеются многочисленные данные об универсальности регулирующего действия эндогенных опиатов на состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Опиаты оказывают влияние почти на все гипофизарные гормоны, участвуя в формировании стрессорных реакций организма. 3. Биоуправление при головных болях Краеугольным камнем клинического биоуправления многие авторы считают использование БОС-тренинга при терапии головных болей, особенно головных болей напряжения и мигрени. Неопровержимо, что в генезе головной боли большую роль играют психологические и когнитивные факторы [5-8]. G. Benedittis, A. Lorenzetti [9] подчеркивают роль личности пациента в этиологии головных болей. Обследованные ими пациенты негативно оценивали жизненные события, происходившие задолго до возникновения головных болей, имели тенденцию к пессимистическому взгляду на жизнь. Результаты исследований, проведённых G. Nattero и соавт. [10], показали, что головными болями чаще страдают личности, живущие эмоционально бедной семейной и социальной жизнью, потерявшие интерес к сексуальным отношениям, имеющие заниженную самооценку. Профиль теста MMPI (Миннесотский многопрофильный личностный опросник) характеризовался повышением по шкалам ипохондрии, депрессии, конверсионной истерии, психастении, аутизации у женщин и ипохондрии, депрессии, конверсионной истерии, психопатии, психастении у мужчин. В. Vahlquist [11] считает, что лица, страдающие мигренью, отличаются высоким уровнем притязаний, перфекционизмом, амбициозностью. A. Friedman, J. Storch [12], W. Alvaiez [13] описывают больных мигренью как педантичных, авторитарных, склонных к морализированию, предубеждению, упрямых и навязчивых людей, в основе характера которых лежит подавленный гнев, реализующийся в сосудистых спазмах. Им свойственны избыточные требования суперэго, запросам которого не соответствуют ни сам пациент, ни его окружение, их отличают трудности при сохранении равновесия между подавлением и проявлением враждебности. L. Kudrow, В. Sutkus [14] полагают, что у лиц с головной болью напряжения выражены невротизм, депрессия и тревога. Часто причиной хронической головной боли является психическая травматизация в детском возрасте, амнезированная пациентом [16]. Поэтому при лечении головных болей необходим глубокий психологический анализ личности пациента с целью понимания его проблем. Головная боль - один из наиболее часто встречающихся симптомов при невротических, неврозоподобных и аффективных расстройствах. При лечении мигрени, по мнению большинства авторов, особенно эффективен температурный БОС-тренинг [16-18]. Известно, что реакция стресса сопровождается централизацией кровообращения, «перекачиванием» крови к жизненно важным органам, повышением AД, ускорением кровотока, снижением притока крови к конечностям и спазмом периферических сосудов. Таким образом, охлаждение рук - сигнал начала стресса, а приобретение навыка произвольного контроля за температурой кончиков пальцев - эффективный способ расширить сосуды конечностей, снизить АД, повысить периферическое сопротивление и тем самым предотвратить развитие либо снизить уровень психоэмоционального напряжения. По данным Т. А. Айвазян [19], БОС-тренинг по температуре снижает величину прироста бета-эндорфинов в условиях стресса (счёт в уме при дефиците времени), что объясняется повышением психологической толерантности больных, проходящих курс биоуправлення, к стрессовым воздействиям. Тренировка повышения температуры рук способствует снижению синтетической активации; вызывает физиологические сдвиги, которые могут оборвать начавшийся болевой приступ. Анализ переживаний, образов, возникающих у пациента во время тренинга, позволяет ему понять их роль в возникновении боли и предупреждать её возникновение. При головной боли напряжения эффективен ЭМГ-БОС-тренинг фронтальной мышечной группы [20, 21]. Стрессовая ситуация или угроза её возникновения всегда связана с повышением мышечного тонуса, возрастанием электрической активности мышечной ткани, которая может быть отражена с помощью ЭМГ. Мышечная активность изменяется в широких пределах, но человек осознает только мышечное напряжение, связанное с движением, а высокий мышечный тонус, вызванный психоэмоциональным напряжением, часто остаётся ниже порога восприятия. Предоставление пациенту информации об электрической активности мышечных волокон позволяет наглядно продемонстрировать степень его психической дезадаптированности и в то же время даёт возможность, снизив мышечную активность, добиться состояния релаксации при одновременном снижении сопутствующих стрессу высоких показателей частоты сердечных сокращений, AД, ритма дыхания, что способствует улучшению психического состояния. Особенно эффективным ЭМГ-БОС-тренингом при состояниях психоэмоционального напряжения является биоуправление по миограмме фронтальных мышц, которые по сравнению с другими мышечными группами находятся под контролем сознания в меньшей степени. Однако ряд исследователей опровергают прямую зависимость повышенного тонуса фронтальной мышечной группы и интенсивности головной боли. Результаты лабораторных исследований, проведенных Р. Шерманом и соавт. [22], показали, что боль не всегда начинается сразу, в момент напряжения мышц, и проходит после расслабления. Связь может быть более сложной и продолжительной во времени. Лишь незначительное мышечное напряжение, не выходящее за рамки обычных колебаний, может способствовать высвобождению биологически активных веществ, что приводит к усилению головных болей. Необходимо учитывать вклад, вносимый близлежащими крупными мышцами, например, трапециевидной. Кроме того, среди пациентов с головными болями напряжения можно выделить группу, в которой напряжение мышц предшествует возникновению головной боли. По данным ряда исследователей, сочетание температурного и географического биоуправления с психотерапевтическими методами (прогрессивная мышечная релаксация, систематическая десенситизация и др.) при лечении головных болей напряжения и мигрени значительно повышает эффективность воздействия [23-30]. Ряд авторов указывают на эффективность использования при краниалгиях электроэнцефалографического тренинга по альфа-ритму [30, 31]. 4. Биоуправление при темпоромандибулярных расстройствах (ТМР) Отдельные проявления этих расстройств обнаруживаются у взрослого населения довольно часто (70-80%). Они включают в себя следующие симптомы: боли в мышцах, осуществляющих движения нижней челюсти, боли в структурах, которые связаны с височно-нижнечелюстным суставом; ограничение диапазона подвижности челюсти; щёлканье или запирание» сустава. Существует несколько типов височно-челюстных расстройств, имеющих различные этиологию и прогноз. Так же, как и при других болях в скелетных мышцах, психологические и поведенческие факторы играют значительную роль в патогенезе расстройств темпоромандибулярного сустава. Например, при бруксизме поведенческие факторы могут привести к развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава. Некоторые неосознанные поведенческие установки могут поддерживать болевое поведение, приводящее к развитию патологии данного сустава. Расстройства, имеющие склонность к рецидивированию, или неправильно леченные, могут привести к развитию психических нарушений (депрессия, хроническая боль). Предполагается, что даже невысокое, но продолжающееся длительное время мышечное напряжение нередко провоцирует мышечную боль. Однако при исследования записи активности m. masseter и m. temporalis в условиях отдыха и психологического стресса обнаружили лишь незначительную разницу между больными и здоровыми людьми [32]. J. Lund и C. Widmer [33] полагают, что эти небольшие различия в ЭМГ являются скорее результатом болевого синдрома, нежели его причиной. Авторы рассматривают мышечно-зависимое ТМР как порочный круг (боль провоцирует мышечное напряжение, которое в свою очередь вызывает боль). Тем не менее клинически значимая тревога зарегистрирована приблизительно у 1/4 пациентов с ТМР. Это превалирование депрессии и тревоги значительно выше, чем в общей популяции. Невзирая на причину, возникновение депрессии и тревоги является достаточно характерным для пациентов с ТМР. Идентификация и коррекция эмоциональных расстройств являются важным компонентом лечения данной патологии. Как и при других мышечных болях, биоповеденческая терапия ТМР включает три основные стратегии: модифицированное поведение пациента, которое инициирует, проявляет и поддерживает ТМР; развитие копинг-стратегий (стратегии совладания с психотравмирующей или стрессовой ситуацией); разрешение эмоциональных и поведенческих проблем, спровоцированных ТМР. В комплексе процедур, обеспечивающих достижение этих целей, важное место занимает ЭМГ-БОС-тренинг. Тем не менее некоторые авторы, не отрицая эффективность данного метода, подчеркивают, что она связана не столько с волевым изменением мышечного тонуса, сколько с осознанием больным возможности волевого контроля, усилением мышечной перцепции [34]. Эффективность ЭМГ-БОС-тренинга при лечении ТМР показана М. Fujisawa и соавт. [35], которые подчеркивают его высокую значимость в рамках психотерапевтического контекста. Н. Flor и N. Birbaumer [36], сравнивая группы больных с хроническими мышечно-скелетными болями (в том числе при ТМР), которым проводились разные виды терапии (ЭМГ-БОС-тренинг, когнитивно-поведенческая терапия, медикаментозное лечение), показали, что стойкое улучшение состояния (через 6 и 24 мес) наблюдалось лишь в группе больных, пролеченных методом ЭМГ-БОС-тренинга. Авторы отмечают, что в этой группе больных отмечалось более значительное по сравнению с другими группами снижение интенсивности боли, выраженности аффективных расстройств, снижение стресс-зависимой реактивности поражённых мышц, более широкое использование конструктивных копинг-стратегий. Исследования ряда авторов позволили продемонстрировать эффективность БОС-тренинга у больных с ТМР, сопровождающимися длительным стилоидным процессом [37]. D. Turk [38] и соавт. приводят результаты исследований, позволяющих сравнить эффективность двух широко используемых методов (интраоральные аппликации и ЭМГ-БОС-тренинг). Показано, что снижение уровня боли было более значимым сразу по окончания лечения в группе больных, при лечении которых применялись интраоральные аппликации, однако катамнестические исследования, проведённые через 6 мес, показали, что в группе БОС-тренинга степень выраженности болевого синдрома была ниже, чем в первой группе. Подчеркивается рациональность использования комбинированных схем лечения (интраоральные аппликации и БОС-тренинг) [39, 40]. 5. Боль и депрессивные расстройства Нейрохимические корреляты боли во многом совпадают с нейрохимическими коррелятами эмоциональных расстройств. Ряд авторов считают хронический болевой синдром аналогом депрессивного расстройства. В современной классификации психических расстройств DSM-III R выделяются отдельные рубрики «Хроническая боль», «Соматоформное болевое расстройство». Депрессивные пациенты нередко ведут себя самодеструктивно. Испытывая иррациональное чувство вины, стремясь к самонаказанию, они склонны к несчастным случаям, неосознанно провоцируют у себя развитие различных заболеваний, не обращаются вовремя к врачу, не придают значения проявлениям болезни и даже в ситуации успеха, благополучия, стабильного социального статуса часто прибегают к самопоражающим манёврам. Во многих случаях депрессии приводят к самоиндуцированной боли. С. Eastman [40] описал поведенческие формулировки депрессии. Основная идея состоит в том, что депрессия как поведенческая установка есть результат недостаточного позитивного подкрепления. Бихевиоральная модель, основанная на принципах социальной теории научения, также объясняет депрессию низким уровнем положительного подкрепления и высоким уровнем отрицательных переживаний. Согласно последним исследованиям, в организме человека существует так называемый «механизм внутреннего подкрепления». Чувство удовлетворения завершённостью волевого усилия на психологическом уровне сопровождается повышением настроения. На биохимическом уровне чувство удовлетворения обеспечивается с помощью гуморальных факторов, в первую очередь нейропептидов. К внутренним факторам подкрепления относятся бета-эндорфин, энкефалины (главным образом лейэнкефалин), нейротензин. N. Adams и соавт. [41] показали, что у пациентов с хронической болью значительно повышается по сравнению с пациентами без боли уровень субстанции Р (SP) в слюне. Уровень SP в слюне может быть использован как клинический индикатор хронической боли. Одним из наиболее частых соматических проявлений депрессии является головная боль. К. Achte [3] сообщает, что 20% больных с депрессивным синдромом страдают головной болью. Часто краниалгия выступает как эквивалент депрессивного приступа [3] или как единственный симптом маскированной депрессии. В клинике депрессивных состояний выделяется так называемая тимопатическая головная боль («фронтальная дистимия»), которая крайне тяжело переносится пациентами и не снимается приёмом анальгетиков [42]. Мигрень, головная боль напряжения - частые соматические проявления депрессивных нарушений [14]. Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко [43] полагают, что мигрень редко встpeчается в рамках депрессивного расстройства, чаще она предшествует его возникновению. Стоматологи и невропатологи встречаются в своей практике с так называемым синдромом жжения рта - заболеванием с персистируюшей орофасциальной болью, не сопровождающимся изменениями слизистой оболочки полости рта и языка, трудно поддающимся медикаментозному лечению. Данное расстройство представляет собой соматическую маску депрессии и требует лечения у психиатров и психотерапевтов [1]. Психологический анализ лиц, страдающих этим расстройством, позволил обнаружить специфические личностные особенности и поведенческие паттерны, а также наличие актуальной психотравмирующей ситуации. Одним из наиболее интересных методов лечения депрессий, отвечающим этим требованиям, является метод электроэнцефалографического биоуправления, основанный на принципе БОС (альфа-тета-тренинг) и традициях бихевиоральной медицины. Таким образом, метод биоуправления, включенный в психотерапевтический контекст при лечении хронической боли в рамках депрессивного paccтpoйcтвa, является эффективным методом, воздействующим на целый ряд патогенетических звеньев этого расстройства: - развитие волевых качеств, повышение уровня самооценки, ведущие к повышению эмоционального фона; - активизация внутреннего вознаграждения, связанная с повышением уровня бета-эндорфина, энкефалина в процессе температурно-ЭМГ-БОС-тренинга способствует уменьшению интенсивности боли; - регулирование интенсивности психосоматической симптоматики, сопутствующей депрессивному расстройству и поддерживающей его (головные боли напряжения, обострение остеохондроза); - БОС-тренинг даёт возможность пациенту получить положительное подкрепление благодаря обратной связи, информирующей его о развитии навыков саморегуляции, приносит больному чувство удовлетворения, связанное с завершённостью волевого усилия, осознания возможности дальнейшего совершенствования, чувство безнадёжности и беспомощности сменяется ощущением перспективы, открытия новых возможностей. 6. Заключение Расширение арсенала немедикаментозных методов воздействия - задача, особенно актуальная для нейростоматологии как медицинской дисциплины, которая тесно соприкасается с проблемой боли, болевого поведения, обезболивания. Другой не менее значимой проблемой является длительность сохранения терапевтического эффекта. Немногочисленные публикации, касающиеся эффективности биоуправления в клинике нейростоматологии, связаны преимущественно с применением данных методов, основанных на принципе БОС, при лечении краниалгий и расстройств височно-нижнечелюстного сустава. Тем не менее, даже эти исследования подтверждают значимость и преимущества этого метода лечения. Мобилизация волевого потенциала, личностных ресурсов пациента, возможность модификации поведенческих паттернов, поддерживающих заболевание, обнадёживающие результаты катамнестических исследований дают основание полагать, что методология биоуправления найдёт своё достойное место в лечении и реабилитации больных с нейростоматологической патологией.

About the authors

M. N Puzin

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

E. S Kiparisova

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

E. V Khozhenko

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

Yu. V Lepaev

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

I. S Denishchuk

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

B. G Afanas’ev

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

Mikhail A. Dymochka

Federal Bureau of Medical and Social Expertise

Email: fbmse@fbmse.ru
MD, PhD, DSc, Associate professor, Federal Leader-Chief Federal Expert for Medico-Social Expertise Bureau, Moscow, 127486, Russian Federation Moscow, 127486, Russian Federation

A. A Shtelle

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

A. S Prokof’ev

Medical Dental Institute

Moscow, 127253, Russian Federation

L. A Tarasova

Federal Bureau of Medical and Social Expertise

Moscow, 127486, Russian Federation

References

Supplementary files