Rehabilitation of patients with сhronic disorders of consciousness

Full Text

Введение

Тяжёлые черепно-мозговые травмы, сосудистые катастрофы, остановка дыхания или сердечной деятельности, грубые метаболические нарушения нередко приводят к коме ― состоянию, характеризующемуся отсутствием качественного и количественного компонента сознания, структурно или функционально вызванным нарушением восходящей ретикулярной формации, поражением рострального отдела среднего мозга или обширным поражением больших полушарий. Кома ― состояние транзиторное, её исходами могут быть выход в ясное сознание, при менее благоприятных обстоятельствах ― смерть, или вегетативное состояние (ВС; редукция качественного компонента сознания), или состояние минимального сознания (СМС). Широкое применение интенсивной терапии и искусственной вентиляции лёгких для поддержания дыхания и кровообращения привело к увеличению выживаемости после комы, что значительно увеличило количество пациентов в ВС или СМС [1, 2].

Вегетативное состояние, или синдром безответного бодрствования, характеризуется отсутствием реактивности и когнитивности, т.е. осознанности себя или окружающего, но с частичной или полной сохранностью ствола головного мозга и гипоталамуса, что позволяет поддерживать вегетативные функции, гомеостатическое регулирование, а также периодичность активности-покоя, которая проявляется сноподобным состоянием [3]. У пациентов в вегетативном состоянии нет признаков устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций на зрительные, слуховые, тактильные или вредные стимулы, отсутствуют признаки понимания речи и способность к осознанной вербализации [4].

В 1994 г. целевая группа по изучению вегетативных состояний Multi-Society Task Force (США) определила временные рамки для вегетативного состояния и ввела понятие перманентного ВС. По продолжительности ВС делят на транзиторное, длящееся не более 1 мес; хроническое, длящееся до 3 мес в случае нетравматической и до 12 мес в случае травматической этиологии; перманентное, длящееся дольше указанных сроков. В случае перманентного ВС принято говорить о прогностически минимальных шансах на изменения уровня сознания [3, 5−8]. Выход из ВС осуществляется зачастую через СМС. В 2002 г. международная группа экспертов (Aspen Workgroup) предложила данный термин и определила критерии этого состояния: сильно изменённое в когнитивном отношении сознание, при котором определяются минимальные поведенческие свидетельства осознания себя или окружающего, проявляющиеся визуальной фиксацией/локализацией болевого раздражителя в случае СМС-«минус» или возможностью непоследовательного, флуктуирующего, но воспроизводимого выполнения команд, достаточного для дифференцировки от рефлекторного поведения при СМС-«плюс» [2, 3, 9].

Выход из СМС может быть связан с функциональным использованием объектов и стойкой коммуникацией [7, 8]. Визуальное слежение за объектом зачастую является первым признаком, указывающим на переход из ВС в СМС.

Обнаружение минимальных признаков сознания имеет огромное клиническое значение: во-первых, появляется возможность персонифицировать когнитивную реабилитацию; во-вторых, это даёт родственникам надежду в связи с более благоприятным прогнозом; в-третьих, исключает эвтаназию, разрешённую в ряде стран, а также зачастую меняет вектор с паллиативной помощи на реабилитацию [3, 10].

Реабилитация больных
с хроническим нарушением сознания

Общие положения

К развитию хронического нарушения сознания в большинстве случаев приводят угрожающие жизни заболевания, которые в остром периоде требуют, прежде всего, интенсивной, жизнеподдерживающей терапии [11]. По прошествии острого периода и при стабилизации состояния пациента необходимо оценить реабилитационный потенциал и выявить реабилитационные потребности для составления индивидуального плана восстановительных мероприятий в рамках создания реабилитационной среды [12]. Пациенты, особенно в вегетативном состоянии, могут длительное время, даже годы, не прогрессировать в отношении уровня сознания, казаться абсолютно бесперспективными, тем не менее отмечены случаи восстановления определённого уровня когнитивности спустя длительное время, что, с одной стороны, возвращает их к родственникам, с другой ― ставит перед научным сообществом задачу поиска методики, позволяющей восстановить утраченные функции [13].

Ключевым компонентом реабилитации необходимо считать её раннее начало. Это обусловлено, во-первых, снижением выраженности иммобилизационного синдрома в дальнейшем и, следовательно, экономической составляющей лечения [12].

Особенность реабилитационного подхода к данным пациентам во многом основана на мультимодальном и мультидисциплинарном подходе. Важнейшим компонентом реабилитации является привлечение к ней специалистов разного профиля ― логопеда, психолога, нутрициолога, невролога, ортопеда, реабилитолога и др.

Для реализации когнитивного потенциала пациента с хроническим нарушением сознания важно обеспечить ряд неспецифических мероприятий по поддержанию его соматического состояния, куда входят коррекция болевого синдрома, борьба с бактериальными инфекциями (прежде всего мочевыводящих и дыхательных путей), адекватная нутритивная поддержка, работа с нервно-мышечным аппаратом с целью снижения мышечного тонуса и минимизации контрактур, своевременные гигиенические процедуры, регулярная смена положения пациента для борьбы с пролежнями, профилактика тромбозов, вертикализация пациента как важнейший компонент борьбы с иммобилизационным синдромом [14, 15].

Специфические меры, которые могут быть использованы для восстановления или повышения уровня сознания, на данный момент остаются малодоказательными и вызывают много дискуссий в научном сообществе. Механизмы нейропластичности, смысл которой заключён в реорганизации функции головного мозга и воздействии на нейромедиаторные системы, представляют основную мишень для когнитивной реабилитации.

Лекарственные средства

Из лекарственных средств для восстановления когнитивных функций нашли применение следующие:

• амантадин ― дофаминергический препарат, увеличивающий количество дофамина в межсинаптическом пространстве. В ряде исследований показан его эффект у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы [16];
• золпидем ― препарат с относительными весомыми результатами и количеством исследований является селективным агонистом омега-1-подтипа бензодиазепиновых рецепторов макромолекулярного ГАМК-рецепторного комплекса. В ряде исследований отмечен его возбуждающий эффект, способствующий транзиторному (во время приёма препарата) улучшению сознания. Воспроизводимость данного эффекта, правда, пока не подтвердилась в крупных исследованиях [17].

Нейромодуляторные методики

Достаточно перспективными видятся методики нейромодуляторного характера, такие как глубокая стимуляция головного мозга, транскраниальная электрическая стимуляция постоянным током, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, а также мультисенсорная стимуляция.

Глубокая стимуляция головного мозга широко применяется при экстрапирамидных феноменах, но нашла своё применение как стимуляция таламических ядер с целью восстановления связанности по таламокортикальным путям и увеличения времени бодрствования. В ряде исследований описан положительный эффект, совокупным итогом которого был ответ на терапию у 30 пациентов из 67 в ВС и у 6 из 11 в СМС в виде прироста баллов по шкале восстановления после комы CRS-R [18].

Транскраниальная электрическая стимуляция постоянным током модулирует степень спонтанной активности нейронов, влияя на мембранный потенциал, а также, вероятно, на синаптогенез. Мишенью данного метода являются повреждённые кортико-кортикальные связи, что, предположительно, воздействует на коннективность коры головного мозга. В ряде исследований были показаны обнадёживающие результаты: у 13 из 30 пациентов в СМС показан положительный эффект стимуляции в виде прироста по шкале CRS-R, но результатов у пациентов в ВС добиться не удалось [19].

Также имеются исследования, не показавшие положительных результатов данной методики [20].

С помощью ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) путём воздействия магнитного поля высокой плотности можно менять потенциал действия на нейронах как в сторону деполяризации, так и гиперполяризации, и тем самым воздействовать на связанность кортико-кортикальных путей. Методика нашла своё применение при различных неврологических патологиях ― депрессии, мигрени, нейропатической боли различной локализации, тиннитусе, эпилепсии, последствиях острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы [21]. Эффект рТМС, вероятно, обусловлен феноменом нейропластичности в зоне интереса за счёт долговременной потенциации или депрессии [22, 23].

В некоторых исследованиях отмечена положительная динамика вследствие применения рТМС, как, например, в данной работе, в которую было включено 16 пациентов (5 СМС и 11 ВС) с хроническим течением. Все пациенты получали стимуляции с частотой 10 Гц на левую дорсолатеральную префронтальную кору по 1 сеансу в день в течение 20 дней подряд. Показатели CRS-R отразили динамику у всех 5 пациентов в СМС и у 4/11 в ВС [24]. В другом исследовании положительных результатов не достигнуто, что не снимает с методики перспективность, но, вероятно, требует доработки протоколов [25].

Заключение

Одним из звеньев иммобилизационного синдрома является когнитивная депривация пациента. Данный дефицит, возможно, является самым значимым и желаемым фактором в восстановлении сознания пациента. Его реализация невозможна без создания реабилитационной среды, использования всего потенциала медицинского центра или амбулаторных условий, привлечения мультидисциплинарной бригады специалистов, использования современных средств реабилитации для сохранения соматического здоровья пациента и нормализации циркадных ритмов. Зачастую недостаточно использования медикаментозных средств или нейромодулирующих методик, таких как транскраниальная магнитная стимуляция, глубокая стимуляция головного мозга и др., важно задействовать мультимодальную сенсорную стимуляцию, максимально воздействовав на зрительный анализатор, показывая значимые фильмы или фотографии, на слуховой анализатор ― ставя привычную музыку, используя голоса близких, а также на другие системы получения информации ― обонятельную, тактильную, вестибулярную.

Важнейшая, но очень тяжёлая ноша ложится на семью пациента с хроническим нарушением сознания ― это и ответственность в отношении надлежащего ухода за родственником-пациентом, и инициация создания реабилитационной среды, и серьёзное экономическое бремя. Постоянная стрессогенная среда, в которой оказываются родственники, ставит вопрос и о медико-социальном благополучии людей, ухаживающих за пациентом с хроническим нарушением сознания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

 

About the authors

M. M. Kanarskii

Federal Scientific Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitation

Author for correspondence.
Email: kanarmm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7635-1048
Russian Federation, Moscow region

J. Yu. Nekrasova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care and Rehabilitology; Moscow Aviation Institute (National Research University)

Email: nekrasova84@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4435-8501

candidate of technical Sciences

Russian Federation, Moscow

I. V. Borisov

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: realzel@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5707-118X
Russian Federation, Moscow region

M. M. Borodin

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: borodinmm@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7269-6444

MD, PhD

Russian Federation, Moscow region

S. F. Roshka

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: stanislav.roshka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3883-9683
Russian Federation, Moscow region

V. A. Bondar

National Medical Research Center for Children’s Health

Email: bondva23@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3244-463X
Russian Federation, Moscow

S. N. Matafonova

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: kanarmm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6605-6769
Russian Federation, Moscow region

References

Supplementary files