Evaluation Fund for the working program of the training discipline (module) "Geriatrics": control practical tasks; situational tasks

全文:

Список сокращений

 

АД ― артериальное давление

ЛПВП ― липопротеиды высокой плотности

ЛПНП ― липопротеиды низкой плотности

ЭКГ ― электрокардиография

Ситуационные задачи

Ситуационная задача 1

Больная, 83 года, обратилась к врачу поликлиники с жалобами на головную боль, слабость, снижение настроения. Живет одна, родственников нет. Отмечает частые падения, из за чего в последнее время боится выходить на улицу без посторонней помощи. Похудела в течение года на 7 кг. Инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, онкологические заболевания отрицает. При осмотре отмечается низкий вес, бледность кожных покровов. Артериальное давление (АД) в положении сидя 160/80 мм рт.ст., общий холестерин 6,86 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 4,82 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 2,25 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) 7,2%.

Вопрос 1. Каковы действия врача поликлиники?

Ответ: назначение консультации гериатра, а при его отсутствии ― проведение комплексной гериатрической оценки.

Вопрос 2. Определите состояние здоровья у данного пациента по клинической шкале старческой астении.

Ответ: легкая старческая астения.

Вопрос 3. Проведите скрининг по шкале «Возраст не помеха».

Ответ. По шкале получены 4 положительных ответа, что позволяет отнести больную к категории «хрупкий пациент».

Вопрос 4. Каковы признаки и симптомы у данного пациента, указывающие на старческую астению?

Ответ: непреднамеренная потеря веса более 4,5 кг за год, депрессия и снижение настроения, зависимость от посторонней помощи и ограничение мобильности, саркопения и снижение веса, социальная изоляция.

Вопрос 5. Какие гериатрические синдромы наблюдаются у данного пациента?

Ответ: снижение веса (саркопения), депрессия, снижение функциональной активности.

Вопрос 6. Тактика лечения данного пациента?

Ответ: монотерапия АД низкими дозами с последующим титрованием. Не рекомендуется снижение веса и ограничение соли. Не рекомендуется назначение статинов и аспирина.

Ситуационная задача 2

У пациента Г., 76 лет, в течение последних 2 мес появились желтушность кожных покровов преходящего характера, кожный зуд, повышение температуры тела до 37,3°С, гипербилирубинемия (до 340–520 ммоль/л), билирубинурия. Селезенка не увеличена.

Вопрос 1. Дифференциальный диагноз следует проводить:

Ответ: с внутрипечёночным холестазом, желчнокаменной болезнью, раком головки поджелудочной железы.

Вопрос 2. Для распознавания подпеченочной (механической) желтухи из перечисленных методов диагностики наибольшее значение имеет:

Ответ: ретроградная панкреатохолангиография.

Вопрос 3. Сканирование печени наиболее результативно в диагностике:

Ответ: микронодулярного цирроза печени, очагового поражения печени, макронодулярного цирроза печени, застойного фиброза печени.

Вопрос 4. Конъюгированный (связанный) билирубин образуется в клетках печени с помощью фермента:

Ответ: глюкуронилтрансферазы.

Ситуационная задача 3

Пациент, 80 лет, жалуется на тошноту, тяжесть в эпигастральной области, отрыжку, срыгивания, неприятный привкус во рту. Боль возникает сразу после еды, носит тупой ноющий характер, без иррадиации, постепенно стихает. Наблюдается у офтальмолога по поводу глаукомы, у уролога ― по поводу аденомы простаты.

Вопрос 1. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями:

Ответ: язвенной болезнью желудка, раком желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Вопрос 2. Для уточнения диагноза необходимо выполнить исследования:

Ответ: фиброгастродуоденоскопию с биопсией, кал на скрытую кровь, рентгенографию желудка.

Вопрос 3. Для лечения можно использовать препараты:

Ответ: бактерицидные, ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂ гистаминовых рецепторов.

Вопрос 4. Антихеликобактерным эффектом обладают:

Ответ: Трихопол, Де Нол (коллоидный субцитрат висмута), кларитромицин.

Вопрос 5. Наиболее тяжелыми осложнениями хронического гастрита типа А являются:

Ответ: анемия мегалобластическая.

Ситуационная задача 4

У больного К., 78 лет, страдающего болезнью Бехтерева, ухудшилось самочувствие, появилась одышка в лежачем положении, периодические боли в области сердца сжимающего характера. Отмечаются акроцианоз, деформация грудной клетки вследствие выраженного кифоза грудного отдела и гиперлордоза шейного отдела позвоночника, уменьшение ее дыхательной экскурсии. Перкуторно ― коробочный звук, при аускультации ― ослабление дыхания. Частота дыхания 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Частота сердечных сокращений 90 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из под правого края реберной дуги; селезенка не увеличена. Отеков нет. На рентгенограмме (прямая проекция) имеются рентгенологические признаки аневризмы аорты. На электрокардиограмме (ЭКГ) имеются признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

Вопрос 1. Механизм развития отмеченных клинико инструментальных показателей ухудшения состояния больного.

Ответ: повышение давления в системе легочной артерии.

Вопрос 2. Причина развития отмеченных клинико инструментальных показателей ухудшения состояния больного ― это:

Ответ: эмфизема легких, деформация грудной клетки.

Вопрос 3. Клиническая картина заболевания и результаты проведенных инструментальных исследований (рентгенография, ЭКГ) позволяют предположить у больного развитие:

Ответ: легочного сердца.

Вопрос 4. Дообследование больного должно включать:

Ответ: эхокардиографию, исследование функции внешнего дыхания.

Вопрос 5. Схема лечения больного должна включать:

Ответ: оксигенотерапию, дигидропиридины III поколения, салуретики.

Ситуационная задача 5

Больная Т., 75 лет, доставлена в больницу с подозрением на острый инфаркт миокарда. В отделении интенсивной терапии и реанимации на фоне проведения тромболитической терапии, инфузии нитратов, введения β адреноблокаторов ангинозные боли длительностью до 30 минут рецидивировали 4 раза. На ЭКГ во время каждого приступа отмечался подъем сегмента ST в отведениях V1–V6, достигающий 9 мм. После приступа ЭКГ приходила к норме. Кардиоспецифические маркеры (тропонин, миоглобин, креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа) крови не повышались.

Вопрос 1. Показатели ЭКГ соответствуют:

Ответ: ишемии субэндокардиальных отделов передней стенки левого желудочка.

Вопрос 2. Вероятный диагноз:

Ответ: спонтанная стенокардия.

Вопрос 3. С целью достижения быстрого эффекта и прекращения рецидива ангинозных болей больной целесообразно назначить:

Ответ: блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.

Вопрос 4. Главные пробы для выявления вазоспастической стенокардии:

Ответ: холодовая проба; интракоронарное введение ацетилхолина, метахолина, гистамина, дофамина.

Ситуационная задача 6

Профилактический осмотр прошел мужчина 72 лет, бывший спортсмен. В анамнезе наследственность по сердечно сосудистым заболеваниям не отягощена, хронических заболеваний нет, алкоголь употребляет по праздникам, курит до 5–7 сигарет в день, спортом не занимается.

Результаты профилактического осмотра: индекс массы тела 30,2 кг/м², объем талии 99 см; везикулярное дыхание, частота дыхательных движений 16 в минуту, тоны сердца приглушены, ритм не нарушен, частота сердечных сокращений 64 в минуту, АД 130/85 мм рт.ст., живот безболезнен при пальпации, печень и селезенка не увеличены, отеков нет.

Коэффициент корреляции между возрастом и МПО2 0,84.

В крови: общий холестерин 5,5 ммоль/л, ЛПНП 3,0 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 62 в минуту, горизонтальная электрическая ось сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопрос 1.Оцените нутритивный статус питания пациента:

Ответ: ожирение 1 й степени.

Вопрос 2. Оцените уровень артериального давления пациента:

Ответ: высокие границы нормальных значений АД.

Вопрос 3. Оцените общий сердечно сосудистый риск:

Ответ: высокий риск сердечно сосудистых осложнений.

Вопрос 4. Рекомендации по геропрофилактике у данного пациента.

Ответ: прием статина, умеренная физическая активность.

Контрольные задания, выявляющие практическую подготовку ординатора

Формула Кокрофта–Голта для вычисления клиренса креатинина

в зависимости от возраста пациента

Клиренс креатинина (мл/мин) = 140    возраст (в годах) × масса тела (кг) /

72 × креатинин плазмы (мг/дл)

(для женщин результат необходимо умножить на 0,85).

Шкалы, тесты и опросники для выявления пациентов с синдромом старческой астении

В консенсусе, опубликованном в 2013 г. и объединившем международных экспертов в области гериатрии, для выявления пациентов с синдромом старческой астении предлагается использовать шкалу FRAIL. Британское гериатрическое общество в консенсусе 2014 г. предлагает использовать для выявления синдрома старческой астении определение скорости ходьбы, тест «Встань и иди» или опросник PRISMA 7.

Шкалы для скрининга депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста

Для скрининга депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста могут использоваться «Гериатрическая шкала депрессии» и «Шкала оценки здоровья». Для выявления депрессии у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией рекомендовано использовать «Корнельскую шкалу депрессии».

Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, GDS 15)

1. В целом, удовлетворены ли Вы своей жизнью?
2. Вы забросили большую часть своих занятий и интересов?
3. Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста?
4. Вам часто становится скучно?
5. У вас хорошее настроение большую часть времени?
6. Вы опасаетесь, что с Вами случится что то плохое?
7. Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени?
8. Вы чувствуете себя беспомощным?
9. Вы предпочитаете остаться дома, нежели выйти на улицу и заняться чем нибудь новым?

• Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других?
• Считаете ли Вы, что жить ― это прекрасно?
• Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным?
• Чувствуете ли Вы себя полным энергии и жизненной силы?
• Ощущаете ли Вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в настоящее время?
• Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами?

По одному баллу зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1; 5; 7; 11; 13 и за ответ «да» на вопросы 2; 3; 4; 6; 8; 9; 10; 12; 14; 15.

Интерпретация результатов: 0–4 балла ― нет депрессии; ≥5 баллов ― вероятная депрессия.

Нормативы выполнения теста «Встань и иди» у здоровых людей в разных возрастных группах

Возрастная группа, лет	Время, сек (95% доверительный интервал)
60–69	8,1 (7,1–9,0)
70–79	9,2 (8,2–10,2)
80–99	11,3 (10–12,7)

Базовая функциональная активность (индекс Бартела) для определения уровня активности пожилого пациента

Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пожилого пациента, так и с целью его мониторинга.

Основные параметры опроса:

• прием пищи
• личная гигиена
• одевание
• прием ванны
• контроль мочеиспускания
• контроль дефекации
• посещение туалета
• вставание с постели (передвижение с кровати на стул и обратно)
• передвижение (на ровной поверхности)
• подъем по лестнице.

Интерпретация результатов: от 0 до 20 баллов ― полная зависимость; от 20 до 60 баллов ― выраженная зависимость; от 60 до 90 баллов ― умеренная зависимость; 90–95 баллов ― легкая зависимость; 100 баллов ― нет зависимости.

Интерпретация результатов краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE)

Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом: 28–30 баллов ― нет нарушений когнитивных функций; 24–27 баллов ― преддементные когнитивные нарушения; 20–23 балла ― деменция легкой степени выраженности; 11–19 баллов ― деменция умеренной степени выраженности; 0–10 баллов ― тяжелая деменция.

Интерпретация результатов теста по оценке лобной функции

(Frontal Assessment Battery, FAB) (батарея лобных тестов)

Интерпретация результатов теста: 16–18 баллов соответствуют нормальной лобной функции, 12–15 баллов ― умеренной лобной дисфункции; 11 баллов и меньше ― признаки лобной деменции.

Методика проведения теста «Встань и иди»

Тестируемый должен встать со стула, пройти отмеченное расстояние (3 м) в своем обычном темпе, развернуться, вернуться к стулу и сесть на него.

В норме здоровые пожилые люди обычно выполняют тест «Встань и иди» за 10 и менее секунд. У пациента с тяжелым синдромом старческой астении время выполнения теста может составить 2 минуты и более.

Результат теста «Встань и иди» более 14 секунд у проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении свидетельствует о наличии риска падений.

Методика проведения динамометрии

Динамометр берут в руку циферблатом внутрь. Руку отводят от туловища до получения с ним прямого угла. Вторую руку отпускают вниз вдоль туловища. С максимальной силой сжимают динамометр в течение 3–5 секунд. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить троекратное измерение силы пожатия на правой и левой руке. Время отдыха между подходами ― не менее 30 секунд. Для оценки результатов можно использовать среднее или максимальное значение силы пожатия сильнейшей руки.

Ситуационная задача 7

У пациента в возрасте 73 лет диагностирована болезнь Паркинсона 1 й стадии: нeбoльшиe двигaтeльныe нapушeния в левой pуке, неспецифические симптомы: нapушeниe oбoняния, нeмoтивиpoвaннaя уcтaлocть, paccтpoйcтвa cнa и нacтpoeния.

Составьте план реабилитации пациента.

Ответ:

• медикаментозная терапия;
• психологическая реабилитация (рациональная психотерапия);
• диета с низким содержанием белка;
• лечебная физкультура;
• физиолечение (магнитотерапия, электросон, электрофорез с Но шпой, эуфиллином, аскорбиновой кислотой).

Ситуационная задача 8

Пациент в возрасте 73 лет направлен на медико социальную экспертизу с основным диагнозом «Дорсопатия на фоне дегенеративно дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз). Нижний вялый парапарез. Нарушение функции тазовых органов». В направлении на медико социальную экспертизу имеются записи о результатах инструментальных исследований (электронейромиография, магнитно резонансная томография, ЭКГ) и данные объективных обследований терапевтом, ортопедом травматологом, неврологом.

Дайте заключение о возможности или невозможности вынести экспертное заключение о группе инвалидности, и ваши действия.

Ответ: экспертное решение не может быть вынесено по следующим причинам:

• в основном диагнозе отсутствует клинико функциональная составляющая (не указаны степень выраженности нижнего парапареза, степень выраженности нарушения функций тазовых органов);
• отсутствуют данные объективных обследований уролога, проктолога и данные обязательных инструментальных исследований (нарушение функции тазовых органов).

Для принятия экспертного решения необходимо составить программу дополнительного обследования освидетельствуемого.

Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

作者简介

Sergey Puzin

Federal Scientific Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitation; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

编辑信件的主要联系方式.
Email: s.puzin2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9711-3532
SPIN 代码: 2206-0700

MD, PhD, Professor, Academician of the RAS

俄罗斯联邦, Moscow

Sevda Chandirli

Federal Scientific Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitation; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: cha_seva2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1869-0869
SPIN 代码: 8633-9570

MD, PhD, Associate Professor

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件