Medical and social rehabilitation for new coronavirus infection (covid-19). temporal methodological recommendations of the Russian Federation and European countries (literature review)

Full Text

Актуальность

11 февраля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала официальное название новой коронавирусной инфекции — COVID-19, вспышка которой была впервые зарегистрирована в Китайской Народной Республике (КНР) в конце 2019 г. Масштабность эпидемии по всему миру потребовала разработки алгоритмов для быстрой диагностики, оказания специализированной медицинской помощи, а также реабилитации и профилактики повторного заболевания. В настоящий момент все данные накапливаются в режиме реального времени, но информация по реабилитации и профилактике повторного заражения пока минимальная [1, 2].

Известно, что наиболее распространённым клиническим проявлением данной коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, при этом у 3–4% пациентов, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, выставлен диагноз острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [1, 3].

Медико-социальная реабилитацияв условиях COVID-19

Клинические особенности COVID-19

Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5–7 сут. Клинические симптомы напоминают проявление острой респираторной вирусной инфекции:

• повышение температуры тела (> 90%);
• кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (80%);
• одышка (55%);
• утомляемость (44%);
• ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

Также зафиксированы боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сердцебиение [4, 5].

В исследовании, проведённом в Уханьской больнице (Хубэй, Китай), из 214 госпитализированных пациентов 36,4% имели какую-либо неврологическую симптоматику — поражение центральной нервной (24,8%), периферической нервной (10,7%) системы и опорно-двигательного аппарата (10,7%) [6].

В настоящее время имеются данные, описывающие кожные сыпи при COVID-19, такие как ангиит кожи, папулосквамозная сыпь и розовый лишай, кореподобная сыпь и инфекционная эритема, папуловезикулёзные высыпания (по типу эккринной потницы), токсидермии, крапивница, артифициальные поражения (трофические изменения тканей).

У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в лёгкой форме острой респираторной вирусной инфекции. До 20% подтверждённых случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения республики как тяжёлые (15% больных в тяжёлом и 5% в крайне тяжёлом состоянии). Средний возраст пациентов в КНР составил 51 год, наиболее тяжёлые формы наблюдались у пациентов пожилого возраста (≥ 60 лет), среди заболевших пациентов часто отмечались такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (20% случаев), артериальная гипертензия (15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%) [1].

У гериатрических пациентов может наблюдаться атипичная картина заболевания (без лихорадки, кашля, одышки) и не соответствовать тяжести заболевания и серьёзности прогноза.

Общие принципы организацииреабилитации пациентов

Министерство здравоохранения РФ рекомендует начинает проводить реабилитацию больных с коронавирусной пневмонией в отделении интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния больного и продолжать амбулаторно после выписки.

Медицинская реабилитация должна проводиться командой специалистов по медицинской реабилитации (мультидисциплинарная реабилитационная команда), состоящей из лечащего врача, врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, инструктура-методиста по лечебной физкультуре [7–9]. Все мероприятия по реабилитации таких больных необходимо организовывать в медицинских учреждениях IV уровня, учитывая особенности оказания помощи пациентам с коронавирусной пневмонией на трёх этапах в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации и Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 декабря 2019 г. № 11-7/И/2-11779 и № 17033/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования» [8, 9].

На первом этапе оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации осуществляется в отделениях интенсивной терапии и инфекционно-терапевтических отделениях, организованных для пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, и включает респираторную реабилитацию, нутритивную поддержку, восстановление толерантности к физическим нагрузкам, поддержание и ведение пациентов с последствиями синдрома интенсивной терапии, создание у них мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий, а также к соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни [8, 9].

Второй этап рекомендовано организовывать в отделениях реабилитации для больных с соматическими патологиями, используя следующие критерии:

• наличие реабилитационного потенциала (по оценке реабилитационной команды пациент может быть безопасно отключён от системы искусственной вентиляции лёгких, стабилен по витальным показателям);
• ≥ 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
• не менее 72 ч без лихорадки и жаропонижающих средств;
• стабильные показатели интервала RR по электрокардиограмме и уровня насыщения крови кислородом (SpO₂);
• отсутствие отрицательное динамики, подтверждённое инструментальными методами исследования (компьютерная томография, или рентген, или ультразвуковое исследование лёгких);
• оценка по шкале реабилитационной маршрутизации 4–5 баллов;
• пациенты с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации 3–2 балла, нуждающиеся в медицинской реабилитации и подходящие по критериям для 3-го этапа при отсутствии возможности посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.

Третий этап реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара; для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями — в амбулаторных отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, а также на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на первом или втором этапе, или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

Маршрутизация пациентов с COVID-19на этапе медицинской реабилитации

Рекомендуется внести коррективы как в региональные системы организации реабилитационной помощи для адаптации к появлению потока пациентов, перенёсших COVID, с целью обеспечения пациентам доступности медицинской помощи по реабилитации, так и в персонализированный маршрут на этапах в зависимости от тяжести состояния к моменту выписки из отделения первичной неотложной медицинской помощи. Рекомендуется направлять больных в медицинские учреждения посредством предварительного дистанционного консультирования для определения этапа осуществления медицинской реабилитации [10]. Для обеспечения реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации в соответствии с ограничением жизнедеятельности рекомендовано использовать шкалу реабилитационной маршрутизации.

Медицинская реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (1–2-й этапы)

На первом этапе медицинской реабилитации рекомендовано проведение ранних восстановительных мероприятий, направленных на уменьшение длительности пребывания на искусственной вентиляции лёгких и полинейромиопатии критических состояний, а также снижение вторично повреждающего эффекта вынужденной в период искусственной вентиляции лёгких иммобилизации, которая влечёт за собой развитие синдрома последствий интенсивной терапии, что сильно влияет на показатель смертности [10–17].

В реабилитационное лечение пациентов с тяжёлой формой рекомендовано включать нутритивную поддержку, респираторную реабилитацию, постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию, циклический велокинез [13–16, 18].

Следует минимизировать позиционирование на спине с опущенным изголовьем (fast-позиция) и положение Тренделенбурга. Использовать их исключительно при процедурах ухода в связи с нежелательным гемодинамическим эффектом и ухудшением газообмена [18].

При искусственной вентиляции лёгких в дополнение использовать специальный чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений [18, 19].

Больные со спонтанным дыханием должны длительно пребывать на уровне гравитационного градиента, который оценивается с помощью показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации О₂. Ортостатические процедуры проводить 3 раза в день по 30 мин с положением головы по средней линии для предотвращения затруднений венозного оттока и вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления [20–23]. Очень важно разъяснить пациенту необходимость положения, которое позволяет силе тяжести способствовать дренированию секрета из долей или сегментов лёгких [18].

Все больные, которые находились длительно на искусственной вентиляции лёгких, должны быть обследованы на наличие дисфагии. При обнаружении постинтубационной дисфагии необходимо восстановить функцию глотания под контролем логопеда мультидисциплинарной реабилитационной команды [24, 25].

Все реабилитационные действия на первом этапе рекомендуется проводить с учётом противопоказаний и прекращать при нарастании температуры свыше 38ºС, усилении одышки, частоте дыхания (ЧД) выше 30 в минуту, SpО₂ < 93% на кислородной терапии или доле вдыхаемого кислорода (FiО₂) > 50% при неинвазивной вентиляции, повышении аритмии, развитии шока, повышении систолического артериального давления выше 180 мм рт.ст. или снижении ниже 90 мм рт.ст., снижении уровня сознания.

Методами контроля эффективности реабилитации на первом этапе являются:

• оценка SpO₂ в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
• оценка силы мышц по шкале мышечной силы (Medical Research Council Weakness Scale, MRC);
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS);
• оценка качества жизни по результатам опросника Европейской группы качества жизни (EQ-5) [26].

Второй этап. Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода, так называемый период терапевтического окна [27]. Пациенты с COVID-19 должны быть обследованы с целью планирования индивидуальной программы медицинской реабилитации и оценки её безопасности. Рекомендуемые инструментальные и лабораторные исследования: электрокардиография, по показаниям суточное мониторирование электрокардиограммы; эхокардиография; оценка функции внешнего дыхания методом спирографии, бодиплетизмографии и определения диффузинной способности лёгких (DLco); оценка уровня SpO₂ методом пульсоксиметрии; клинический анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов, оценкой числа тромбоцитов, коагулограммы (международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время) и уровня D-димера; биохимический анализ крови с определением уровней калия и натрия крови, трансаминаз, общего белка, альбумина (при наличии возможности), С-реактивного белка, креатинина с подсчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration), а также общий анализ мочи и оценка суточной потери белка по показаниям.

Для оценки переносимости гипоксии рекомендуется использовать функциональные тесты Генчи, Штанге, упрощённый звуковой тест с произнесением цифр на спокойном продолжительном выдохе (чем больше счёт, тем лучше показатель, но не менее 30), тесты Серкина и Розенталя. Для оценки переносимости физической нагрузки рекомендуется последовательно применять тест шестиминутной ходьбы, кардиопульмональное нагрузочное тестирование с газовым анализом на беговой дорожке или велоэргометре с использованием рамп-протокола со ступенчато нарастающей нагрузкой от 10 до 30 ватт/мин с предварительным расчётом прироста мощности с учётом возраста, роста, веса и пола тестируемого, сопутствующих заболеваний и противопоказаний [27].

Рекомендуется оценивать периферическую мышечную силу пациентов с помощью шкалы MRC, мануального мышечного теста, изокинетического мышечного теста и измерения диапазона движений суставов. Индивидуальная программа медицинской реабилитации должна учитывать все меры первичной и вторичной индивидуальной профилактики тромбозов и тромбоэмболий, регресса клинической симптоматики пневмонии, проявлений нарушения функций сердца, головного мозга, почек и др. На втором и третьем этапах медицинской реабилитации необходимо оценить способность пациентов передвигаться безопасно самостоятельно. У пациентов может быть высокий риск падения, связанный с низкой толерантностью к физической нагрузке, общей слабостью и астенией, снижением силы из-за нейропатии или миопатии, страха падения, нарушения координации и атаксии. Скрининг падения проводится с использованием шкалы оценки риска падений Морзе или шкалы Хендрика.

Стоп-сигналами для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации являются температура выше 38ºС, усиление одышки, повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке, РО₂ < 90% или снижение на 4 пункта во время выполнения реабилитационных мероприятий, ЧД выше 25, чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, чувство нехватки воздуха [17].

Методами контроля эффективности реабилитации на втором этапе являются:

• оценка SpO₂ в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
• оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка);
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач, степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки);
• оценка качества жизни по результатам опросника Европейской группы качества жизни (EQ-5).

Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3-й этап)

Учитывая распространённость данной инфекции, продолжительность лечения в специализированном стационаре и стационаре медицинской реабилитации, длительное вирусоносительство и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность пациента с COVID, рекомендуется проводить мероприятия по медицинской реабилитации третьего этапа дистанционно с использованием телемедицинских технологий, при этом необходимость изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа специализированной или реабилитационной стационарной помощи является оптимальным временем для их проведения. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания.

Для дальнейшей реабилитационной помощи по завершении периода постинфекционной изоляции пациенты могут быть направлены в медицинские организации третьего этапа, в том числе санаторно-курортные организации, на основании региональных дорожных карт маршрутизации.

Методами контроля эффективности реабилитации на третьем этапе являются:

• оценка SpO₂ в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
• оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка);
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач, степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки);
• оценка качества жизни по результатам опросника Европейской группы качества жизни (EQ-5).

Заключение

Накопленные на данный момент знания и лучший мировой опыт борьбы с коронавирусной инфекцией отражены в действующем Порядке организации медицинской реабилитации и Письме Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 декабря 2019 г. № 11-7/И/2-11779 и № 17033/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования».

Успешная реабилитация пациентов с коронавирусной инфекцией невозможна без чёткого взаимодействия сотрудников ЛПУ на всех этапах лечения и реабилитации пациентов, соблюдения действующих рекомендаций Министерства здравоохранения по лечению и реабилитации, а также бережного отношения населения к своему здоровью.

Имеющиеся в распоряжении сообщества знания о новой коронавирусной инфекции постоянно дополняются и корректируются, поэтому очень важно продолжать следить за лучшими мировыми достижениями в этой области и своевременно внедрять их в клиническую практику.

About the authors

Elena Y. Lapina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education (FSBEI FPE RMACPE)

Author for correspondence.
Email: Selena-stranger@yandex.ru

Senior Laboratory Assistant, Department of Geriatrics and Medical and Social Expertise, FGBOU DPO RMANPO, Ministry of Healthcare of Russia

Russian Federation, building 1, 2/1 st. Barrikadnaya, 125993, Moscow

Anatoly A. Yakushev

LLC “Ear, throat and nose clinic”

Email: espertolor@gmail.com
Russian Federation, building 1, 2/1 st. Barrikadnaya, 125993, Moscow

References

Supplementary files