История нейрореабилитации в России (Обзор литературы)

Полный текст

Медицинская реабилитация представляет собой непрерывный процесс, направленный на оказание помощи человеку в восстановлении физического, психологического и психического здоровья.

Термин «реабилитация» является многокомпонентным феноменом. В Оксфордском английском словаре (Oxford English Dictionary, OED) под реабилитацией понимается «восстановление до некоторой степени нормальной жизни путем соответствующей подготовки» [1]. Однако недостаточно чтобы рана зажила: чтобы человек мог снова вернуться к привычной жизни, затронутый орган должен функционировать в прежнем объеме.

С середины ХХ века помимо морфологического восстановления врачи стали придавать важное значение структурной адаптации пациента, в частности функциональному улучшению работы органов и систем, позволяющему вернуться к социальной жизни. Теперь только возврат к социальной жизни можно было считать правильно проведенной реабилитацией. В Британском совете по реабилитации предложили свое определение правильной реабилитации: «спектр услуг с момента наступления инвалидности человека до момента, когда он восстанавливается к нормальной деятельности или максимально приближается к ней» [2].

Истоки термина «реабилитация» восходят к началу ХХ века, когда физиотерапия считалась одним из краеугольных камней физической реабилитации [3]. Так, в 1900 г. в английском медицинском словаре Уильяма Дорланда (William Alexander Newman Dorland) был зарегистрирован термин «физиотерапия» в значении «использование природных сил, таких как свет, тепло, воздух, вода и физические упражнения, в лечении болезней» [1].

Всемирная организация здравоохранения рассматривает комплексную реабилитацию пациентов после повреждения головного мозга в рамках биопсихосоциальной модели, и здоровье определяет как «совокупность физического, психологического и социального благополучия человека». Это значит, для успешной реабилитации пациента необходима мультидисциплинарная бригада, состоящая из специалистов разных направлений, таких как врач-реабилитолог, врач-невролог, медицинские сестры, физиотерапевты, нейропсихологи, клинические психологи, логопеды, эрготерапевты, а также сам пациент и его родные и близкие [4].

Результаты успешного развития в области психологии, нейрофизиологии, неврологии и хирургии начала XX века способствовали формированию такой дисциплины, как нейропсихология. Ее истоки определены 20–40-ми годами XX века в разных странах, в том числе в России.

Развитие науки нейропсихологии нашло отражение в работах Галля, Брока, Джеймса, Уотсона, Лэшли, Гольдштейна, Халстеда и Лурии. Ранние теории взаимосвязи неврологического функционирования и познания предлагали независимые модули функции, наиболее наглядно продемонстрированные френологом Францем Галлем (Franz Joseph Gall). Согласно этой теории, личность напрямую связана с особенностями и структурами мозга. Галль внес главный вклад в области неврологии ― создал паранауку френологию, которая рассматривает мозг как орган разума, где интеллект и личность человека могли определяться формой черепа [5]. Подобные теории в то время были не редкостью: исследователи часто ссылались на физические особенности лица и тела, их анатомическое строение, размер головы и уровни интеллекта, однако только Галль акцентировал свое внимание на приоритетное изучение строения головного мозга.

Несмотря на противоречивость многих своих утверждений, Галль внес важный вклад в понимание корковых областей мозга и локализованной активности, что определило понимание работы головного мозга, личности и поведения. Работа ученого стала основой в области нейропсихологии и сохраняла актуальность в течение нескольких десятилетий.

Большой вклад в научную историю нейрореабилитации внес известный французский клиницист и ученый Поль Пьер Брока (Pierre Paul Broca), который занимался программой по восстановлению речи у взрослых пациентов с афазией [6, 7]. Значимое влияние на развитие нейрореабилитации оказала разработка научного метода отображения психических функций на топографию мозга. П. Брока был первым, кто поддерживал теорию доминирования левого полушария в отношении речи. Он ввел сдвиг парадигмы в методах, необходимых для изучения высших мозговых функций, выходящих за рамки необоснованных предположений и немотивированных наблюдений [8].

Вклад Уильяма Джеймса (William James) и Джона Уотсона (John Broadus Watson) в принципы психологии в целом и нейропсихологии в частности привел к необходимости накапливания эмпирических данных с целью поддержки теорий когнитивной функции и применения научного метода к психологическим исследованиям. Работа Карла Лешли (Karl Spencer Lashley) и Курта Гольдштейна (Kurt Goldstein) привела к лучшему пониманию взаимосвязи локализации мозга с поведением у неврологически здоровых и людей с неврологическими нарушениями.

Хотя современное понимание взаимосвязи между нейроанатомическими структурами и поведением отвергает основанные на черепе принципы френологии, открытие нейроанатомических субстратов когнитивной функции остается главной целью нейропсихологии. Предполагается, что когнитивная функция зависит как от локализованных областей конкретных функций, так и от рекурсивных связей между несколькими областями мозга, которые в совокупности способствуют познанию. Для того чтобы понять такую сложную систему, нейропсихология объединила в себе различные дисциплины, включая психологию, неврологию, клиническую неврологию, психиатрию, статистику и физиологию.

Использование стратегий нейропсихологической реабилитации можно проследить до Первой и Второй мировых войн, когда отечественные ученые и специалисты Соединенного Королевства Великобритании работали с солдатами, имеющими повреждения мозга. Несмотря на то, что первые нейропсихологические исследования проводились еще в 20-е годы Львом Семёновичем Выготским, основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит Александру Романовичу Лурия. Он утверждал, что восстановление нарушенных функций происходит тремя способами ― растормаживанием, передачей функций противоположному полушарию и реорганизацией функциональных систем. А.Р. Лурия также считал, что мотивация имеет решающее значение в процессе реабилитации и что восстановление должно происходить с учетом уровня сознания пациента и его способности сознательно работать над определенными задачами, которые ранее выполнялись автоматически. Хотя повторяющаяся тренировка некоторых неповрежденных остаточных автоматизмов может быть полезна в реорганизации нарушенной функции на более примитивный и автоматический уровень активности, этот метод ограничивает возможности максимального восстановления психической функции.

Однако только в 1970–80-х годах область нейропсихологической реабилитации стала представлять собой определенный тип вмешательства. Ряд ученых из Соединенных Штатов [9–11] определил нейропсихологическую реабилитацию с точки зрения целостного подхода, включающего лечение когнитивных, психиатрических и функциональных трудностей, и в конце 1980-х – начале 1990-х годов методика распространилась по всей территории страны.

Отечественные исследования проблем реабилитации были направлены не столько на прямую зависимость отдельных высших психических функций от определенного строения на клеточном уровне, сколько на функциональную и структурно-генетическую связь [12–15]. Мозг представляет собой высокоинтегрированную структуру, для обеспечения реализации психического процесса которой необходим вклад каждой ее составляющей. В случае когда нарушается работа той или иной части мозга, то происходит не полное выпадение определенной психической функции, а лишь определенного фактора, который ведет за собой рассогласование высших психических функций, системных по своему строению.

Отечественные ученые [13, 16, 17], проведя анализ методологических предпосылок, обосновали возможность восстановления высших психических функций, которые были нарушены вследствие повреждений головного мозга, разработали основные принципы и оригинальные методы их восстановления, что послужило дальнейшему развитию нейрореабилитации.

Большой вклад в теоретическую и методологическую основу нейропсихологической реабилитации внесла Любовь Семёновна Цветкова: делая упор на восстановительное обучение, она справедливо полагала, что необходимо учитывать не только физиологию головного мозга, а рассматривать совокупность взаимодействия психики с мозгом и социальным взаимодействием пациента в процессе реабилитации [13].

Нейропсихологическая реабилитация применима к различным неврологическим группам, включая черепно-мозговые травмы, инсульт, инфекции головного мозга и гипоксическое повреждение головного мозга. Нейропсихологическая реабилитация в первую очередь обеспечивается нейропсихологами и реабилитационными психологами. Тем не менее производные методы нейропсихологической реабилитации также используются клиническими психологами, логопедами и эрготерапевтами. Вмешательства по лечению могут проводиться в индивидуальной и групповой обстановке и часто проводятся в рамках плана лечения, разработанного междисциплинарной группой. В состав многопрофильных бригад могут входить физиотерапевты, специалисты по трудотерапии, логопеды и физиотерапевты, специалисты по профессиональному образованию. Групповые настройки часто находятся в контексте целостной модели лечения, в которой особое внимание уделяется осознанию, принятию травм, компенсационным стратегиям и профессиональной ориентации, поддержке психологического состояния [11].

Возникновение и развитие повреждений головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма и др.) различны. Однако очаговые поражения головного мозга приводят, в конечном итоге, к нарушению высших психических функций, чаще всего речевой, нейромоторному и сенсорному дефициту, психическим расстройствам. И именно нарушения речи и других психических функций являются важнейшим ведущим фактором при определении инвалидности по причине резкого снижения качества жизни человека [18–25].

Нейрореабилитация ― это специализированная медицинская служба для людей со сложными соматическими и когнитивными нарушениями вследствие нарушения или заболевания, связанных с органическим поражением мозга [26]. Нейрореабилитация пациентов с повреждениями головного мозга имеет существенные отличия от восстановительных мероприятий у больных с другими нарушенными функциями (после хирургических вмешательств, с нейродегенеративными и другими заболеваниями центральной нервной системы). Следует учитывать, что пациенты одной нозологической группы будут различаться по клиническим формам расстройств, целям и задачам лечения, а значит, и по методам нейрореабилитации [27–31].

Потребовалось около 60 лет научных трудов, и только в 1987 г. был организован Московский центр патологии речи, преобразованный в 1992 г. в самостоятельное учреждение ― Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦПРиН). В настоящий момент он является крупнейшим нейрореабилитационным учреждением мирового класса, которое оснащено высокотехнологичным диагностическим, лечебным и нейрореабилитационным оборудованием.

Таким образом, в современной реабилитации так или иначе используются многие разработанные ранее программы и подходы в разных вариантах. Так, физическую реабилитацию, направленную на восстановление движений, следует начинать уже в отделении реанимации, чтобы нивелировать различные последствия обездвиживания. Уникальный характер нейропсихологической реабилитации по сложности определяется ее аспектами, связанными с управлением процессами и системным подходом. В России постоянно увеличивается количество нейрореабилитационных центров и отделений, в которых осуществляется  нейрокогнитивная реабилитация.

Для успешной реабилитации в равной степени необходимо тесное сотрудничество всей команды специалистов, а также активное участие семьи как необходимое условие эффективности и, по сути, возвращения пациента к относительно нормальной жизни.

 

Выражение признательности

Статья посвящается памяти академика РАО В.М. Тиктинского-Шкловского.

Об авторах

Виктория Сергеевна Воронцова

Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Email: vvorontsova@fnkcrr.ru

м. н. с.

Россия, Москва

Михаил Михайлович Канарский

Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Email: kanarmm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7635-1048
SPIN-код: 1776-1160

м.н.с.

Россия, Москва

Марина Владимировна Петрова

Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Email: mail@petrovamv.ru
ORCID iD: 0000-0003-4272-0957
SPIN-код: 9132-4190

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Игорь Валентинович Пряников

Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: drpr@ya.ru
ORCID iD: 0000-0003-3792-9107
SPIN-код: 8551-2286

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы