Балльная оценка как способ отражения стойких нарушений функций крови и иммунной системы в Международной классификации функционирования у инвалидов с ВИЧ-инфекцией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Международная классификация функционирования (МКФ) создана и внедряется во всём мире для описания функционирования и ограничений деятельности человека. Выделяются составляющие: функции и структуры организма, активность и участие ― выполнение действия индивидом и вовлечение его в жизненную ситуацию, а также личностные и внешне средовые факторы [1]. В Российской Федерации впервые в нормативном документе (Приказ Минтруда России от 27.08.2019 N 585н) использованы показатели МКФ для характеристики стойких расстройств функций организма человека [2]. В Приложении № 1 данного Приказа выделена графа с перечислением и буквенно-цифровым обозначением соответствующих рубрик МКФ, отражающих функции организма [2]. Включение рубрик МКФ предполагает объективизацию количественной оценки стойких расстройств функций организма человека, унификацию подхода при установлении инвалидности у больных.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ: РАКУРС НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ

Степень выраженности нарушения функций в системе МКФ

ВИЧ-инфекция характеризуется поражением иммунной системы со снижением сопротивляемости организма, в результате чего развивается широкий спектр заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные болезни. Особенностью данной инфекции является полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики [3]. Данная особенность течения болезни объясняет многообразие отражённых в Приказе Минтруда России от 27.08.2019 N 585н нарушенных функций организма, в частности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, иммунной, эндокринной, мочевыделительной системы, нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических), психических функций, крови и метаболизма.

Согласно МКФ, функции организма ― это физиологические процессы в различных системах и нарушения, т.е. проблемы, возникающие в функциях в виде отклонений от определённых общепринятых популяционных стандартов. Нарушение может быть незначительным или выраженным, причём его степень может меняться в ту или иную сторону в результате прогрессирования или под воздействием лечения.

Степень выраженности нарушения функций в системе МКФ оценивается с применением общего определителя МКФ: 0 ― нет проблем (0–4%), 1 ― лёгкие проблемы (5–24%), 2 ― умеренные проблемы (25–49%), 3 ― тяжёлые проблемы (50–95%), 4 ― абсолютные проблемы (96–100%).

До настоящего времени определители не разработаны. В Приказе Минтруда России от 27.08.2019 N 585н лишь упоминаются предполагаемые функции, которые могут быть нарушены при ВИЧ-инфекции.

В научной литературе описаны методы оценки выраженности синдромального проявления с использованием пятибалльной шкалы при соответствии 1 балла полному его отсутствию, 2 баллов ― незначительному, 3 баллов ― умеренному, 4 баллов ― выраженному и 5 баллов ― значительно выраженному нарушению [4]. В виде оценочных инструментов рекомендуют внедрять опросники, шкалы, классификации: функциональный класс (ФК) стенокардии по Канадской классификации; ФК хронической сердечной недостаточности в зависимости от результата теста с 6-минутной ходьбой; шкалу оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности (ШОКС); шкалу одышки Борга и другие подобного рода количественные выражения функционального статуса больного [5]. Несмотря на вклад субъективного компонента в перечисленные способы, все они дают возможность количественного выражения нарушенной функции.

Наиболее объективными оценочными критериями функционального статуса выступают общепринятые популяционные стандарты, используемые в повседневной медицинской практике: результаты исследования больного (частота дыхания и пульса, артериальное давление, острота зрения, острота слуха и др.); лабораторные и инструментальные показатели (выделение степени дыхательной недостаточности в зависимости от уровня сатурации и/или парциального напряжения кислорода в артериальной крови, отсутствие или наличие анемии с четырьмя степенями выраженности, толерантность к физической нагрузке при ишемической болезни сердца по данным велоэргометрии, стадии хронической сердечной недостаточности по результатам эхокардиографии, стадии хронической болезни почек в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации и др.).

В МКФ применяется буквенно-цифровая система, где буква «b» используется для обозначения функций. В графу МКФ Приказа Минтруда России от 27.08.2019 N 585н включены характеристики предполагаемых функций, нарушенных при ВИЧ-инфекции: системы крови и иммунной системы (B 430–439); нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (B 710–789); сердечно-сосудистой (B 410–429), дыхательной (B 440–449), эндокринной систем и метаболизма (B 540–559), пищеварительной системы (B 510–539), мочевыделительной функции (В 610–639), психических функций (В 110–139; В 140–189; B 198, B 199). После буквы «b» следует числовой код, который начинается с номера главы (один знак), за ним идёт второй уровень (два знака), а затем третий и четвёртый уровни (по одному знаку на каждый).

Полная версия МКФ детализирует нарушения, более подробно обозначая функции. Так, составляющая b430 применяется для отражения функции системы крови. Конкретные функции уточнены в полной версии МКФ: b4300 ― продукция крови и её компонентов; b4301 ― ёмкость крови для кислорода, доставляемого всему организму; b4303 ― коагуляция крови, в том числе в месте повреждения.

В красном костном мозге мультипотентные гемопоэтические стволовые клетки дифференцируются в клетки-предшественники лимфоидного и миелоидного ряда. Гемопоэз объединяет два больших отдела кроветворения: миелопоэз (процесс образования эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов и тромбоцитов) и лимфопоэз (процесс образования Т- и В-лимфоцитов). Трансформация клеток миелоидного ряда следующая: миелобласт → промиелоцит → миелоцит → метамиелоцит → палочкоядерный → сегментоядерный нейтрофил, эозинофил, базофил; монобласт → промоноцит → моноцит; эритробласт → пронормоцит → нормоцит → полихроматофильный нормоцит → оксифильный нормоцит → ретикулоцит → эритроцит; мегакариобласт → промегакариоцит → тромбоцит.

Уровень гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, главного регулятора образования нейтрофильных лейкоцитов, при ВИЧ-инфекции значительно снижается, что приводит к нейтропении и, как следствие, ― к фатальным бактериальным процессам в организме. Таким образом, уровень лейкоцитов в крови может быть принят за показатель, отражающий функцию кроветворения и костного мозга (b4300). Референтные величины их содержания в крови взрослых составляют 4,0–8,8×10⁹/л, количество менее 4,0×10⁹/л считается лейкопенией. По шкале токсичности (критерии Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE, версия 4.03; 2010) выделяют степени выраженности лейкопении: >4,0 (0); 3,0–4,0 (1); 2,0–3,0 (2); 1,0–2,0 (3); <1,0 (4) [6].

Объективным критерием кислородной транспортной функции крови, связанной с ёмкостью крови для кислорода, доставляемого всему организму (составляющая МКФ b4301), может быть принят уровень гемоглобина. Эритроциты являются основными исполнителями этой функции; кроме того, они транспортируют СО₂ из тканей в лёгкие. В дифференцированных эритроидных клетках преобладающей частью клеточных белков (95% сухой массы эритроцита) является гемоглобин. Важным фактором адекватного снабжения тканей кислородом признана концентрация циркулирующего гемоглобина [7]. Степени тяжести анемии выделяют согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в зависимости от уровня гемоглобина [7]: 0 ― норма (>11 г/дл); 1 ― лёгкая (9,5–10,9 г/ дл); 2 ― умеренная (8,0–9,4 г/ дл); 3 ― выраженная (6,5–7,9 г/ дл); 4 ― угрожающая жизни (<6,5 г/дл).

Балльная оценка степени выраженности нарушения функций крови и иммунной системы для кодирования в системе МКФ

Следующая составляющая МКФ, отражающая функции системы крови, ― b4303 (свёртывающие функции крови, связанные с коагуляцией, например, в месте повреждения). Роль тромбоцитов в гемостазе известна и подробно описана многими авторами. Первичный гемостаз подразумевает сокращение сосудов и образование тромбоцитарной пробки (адгезия), в период вторичного гемостаза (необратимая агрегация) прекращается кровотечение за счёт укрепления тромбоцитарной пробки образующимся фибриновым сгустком. Кроме анемии и лейкоцитопении, у 10–27% ВИЧ-инфицированных отмечают тромбоцитопению, которая может возникнуть на любой стадии, но наиболее часто обнаруживается при уменьшении количества СD⁴⁺-Т-лимфоцитов [8]. Снижение количества тромбоцитов чаще всего обусловлено дисплазией мегакариоцитарного ростка костного мозга, либо может быть результатом гиперспленизма при гепатите/циррозе печени. Количество тромбоцитов в норме у взрослого человека в крови составляет 160–320×10⁹/л. В упомянутой выше Шкале токсичности (критерии CTCAE, версия 4.03; 2010) даны градации изменения количества тромбоцитов (×10⁹/л) как результат токсического воздействия на костный мозг: >120 (0); 75–120 (1-я степень); 50–75 (2-я степень); 25–50 (3-я степень); <25 (4-я степень) [6].

Функции иммунной системы (b435) подразумевают множество реакций организма: иммунный ответ (спе-цифический и неспецифический); реакции гиперчувствительности; функции лимфатических узлов и лимфатических сосудов; функции клеточного и гуморального иммунитета; ответ на иммунизацию; аутоиммунные и аллергические реакции; лимфаденит и лимфедема. Детализация различных составляющих, представленная в полной версии МКФ, максимально подробно описывает ту или иную функцию. Например, обозначение b43500 раскрывает специфический иммунный ответ, b4353 ― функции лимфатических узлов, и т.д.

Наиболее ярким маркером ВИЧ-инфекции принят уровень СD⁴⁺-Т-лимфоцитов, которые считаются «дирижёрами иммунного ответа» [3]. Абсолютное количество CD4⁺ Т-лимфоцитов является одним из критериев, используемых для оценки эффективности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что уровень данных клеток не всегда совпадает со стадией заболевания и выраженностью оппортунистических процессов, показатель доступен и может отражать функции иммунной системы при ВИЧ-инфекции (b43508 ― иммунный ответ, другой уточнённый). У здоровых людей количество СD⁴⁺-Т-лимфоцитов составляет от 600 до 1900 кл./мкл. В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют 4 степени иммунных нарушений в зависимости от количества CD4 (кл./ мкл): отсутствие иммунодефицита или незначительный (>500 мкл); умеренный (350–499), выраженный (200–349), тяжёлый иммунодефицит (<200) [3].

Лимфоцитопения ― симптом, отражающий снижение числа лимфоцитов в периферической крови. Приобретённые лимфоцитопении ― результат вторичных иммунодефицитов, в том числе синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Для составляющей b4353 (функции лимфатических узлов) в качестве основы определителя можно принять абсолютное количество лимфоцитов в единице объёма крови индивида. Лимфатические узлы являются периферическими органами лимфопоэза наряду с другими кроветворными органами ― селезёнкой, тимусом, а также лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистыми оболочками. Лимфоцитопения ― абсолютное количество лимфоцитов в крови ниже 1,5×10⁹/л. Уровень лимфоцитопении (×10⁹/л) может отражать степень нарушения функции лимфатических желез: >1,2 (0-я степень); 0,8 ― норма (1-я степень); 0,5–0,8 (2-я степень); 0,2–05 (3-я степень); <0,2 (4-я степень) [6].

Таким образом, функции крови и иммунной системы можно выразить количественно, ориентируясь на результаты гемограммы и иммунного исследования (табл. 1). Балльная оценка даёт возможность применить показатели анализа крови (уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, СD⁴⁺-Т-лимфоцитов) в системе МКФ для отражения функции крови и иммунной системы. Для описания степени выраженности нарушения функций в МКФ применяется градация в процентах: 0 ― нет нарушений (0–4%); 1 ― лёгкие нарушения (5–24%); 2 ― умеренные нарушения (25–49%); 3 ― тяжёлые нарушения (50–95%); 4 ― абсолютные нарушения (96–100%). Распределение происходит таким образом, что «тяжёлые проблемы» и «умеренные проблемы» имеют широкий диапазон временных характеристик ― от 50 до 95% и от 25 до 50% соответственно, в то же время «отсутствие проблем» и «абсолютные проблемы» ограничены в пределах 5%. Учитывая данное обстоятельство, нами была определена значимость одного балла в процентах в зависимости от максимально возможного итогового набора. Так, максимальное число баллов при нарушении функции системы крови по трём показателям может составить 12 баллов (100%), поэтому 0,12 балла характеризует 1% изменений. При нарушении функции иммунной системы, в характеристике которой используются два показателя, максимальное число баллов и значимость одного процента составили, соответственно, 8 и 0,08. Далее на основе подсчёта баллов для каждого рекомендуемого процентного диапазона была составлена шкала определения степени выраженности нарушения функции крови и иммунной системы (табл. 2).

 

Таблица 1. Показатели стойких нарушений функций крови и иммунной системы с применением балльной оценки для использования в Международной классификации функционирования (МКФ)

Table 1. Indicators of persistent dysfunctions of the blood and the immune system using scoring for use in the International classification of functioning system

Составляющая МКФ (согласно полной версии)	b4300	b4301	b4303	b43508	b4353
Трактовка функции организма (согласно МКФ)	Функция кроветворения, связанная с продукцией крови и её компонентов	Кислородные транспортные функции крови, связанные с ёмкостью для кислорода, доставляемого всему организму	Свёртывающие функции крови, связанные с коагуляцией, в том числе в месте повреждения	Функции иммунной системы, иммунный ответ уточнённый	Функции лимфатических узлов, связанные с железами, расположенными по ходу лимфатических сосудов
Показатель, отражающий функцию	Количество лейкоцитов, ×109/л	Количество гемоглобина, г/л	Количество тромбоцитов, ×109/л	Количество СD4+ Т-лимфоцитов, кл./мкл	Количество лимфоцитов, ×109/л
Нет нарушений (0 баллов)	>4,0	>110	>120	600–1900	>1,2
1-я степень нарушения (1 балл)	3,0–4,0	95–109	75–119	>500	0,8–1,2
2-я степень нарушения (2 балла)	2,0–3,0	80–94	50–74	350–499	0,5–0,8
3-я степень нарушения (3 балла)	1,0–2,0	65–79	25–49	200–349	0,2–0,5
4-я степень нарушения (4 балла)	<1,0	<65	<25	<200	<0,2

 

Таблица 2. Использование балльной оценки степени выраженности нарушения функций крови и иммунной системы для кодирования в системе Международной классификации функционирования (МКФ)

Table 2. Using the scoring of the severity of impaired blood and immune system functions for coding in the International classification of functioning system

Составляющая МКФ	b430.ххх	b435.ххх
Трактовка функции организма (согласно МКФ)	Функция системы крови	Функции иммунной системы
Показатели, отражающие функцию	Количество лейкоцитов, ×109/л Количество гемоглобина, г/л Количество тромбоцитов, ×109/л	Количество СD4+-Т-лимфоцитов, кл./мкл Количество лимфоцитов, ×109/л
Нет нарушений (0–4%), балл	0	0
Лёгкие нарушения (5–24%), балл	1–2	1
Умеренные нарушения (25–49%), балл	3–5	2–3
Тяжёлые нарушения (50–95%), балл	6–11	4–7
Абсолютные (крайне тяжёлые) нарушения (96–100%), балл	12	8

 

Балльная оценка позволяет внедрить в систему МКФ объективные показатели, отражающие стойкие нарушения функций крови и иммунной системы и их степень.

Пример использования балльной системы

Мужчина, 34 года, направлен в бюро медико-социальной экспертизы. Первичное освидетельствование 27.08.2019. Клинический диагноз: Основной: ВИЧ-инфекция. Стадия IVВ в фазе прогрессирования на фоне нерегулярного приёма антиретровирусной терапии (АРВТ). Тяжёлый клеточный иммунодефицит. Осложнённый: Пневмоцистная пневмония, тяжёлое рецидивирующее течение. Кандидозный стоматит, хейлит. Кахексия. Панцитопения. Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит В, С. Полинаркомания 2-й степени зависимости.

ВИЧ-инфекция выявлена в 2000 г. (обследовался как употребляющий наркотики ― код 102). АРВТ не принимал. В мае 2017 г. ― амбулаторное лечение у терапевта в поликлинике по поводу острой респираторной вирусной инфекции, хронического бронхита с затяжным течением, кандидоза ротовой полости. В сентябре 2017 г. ― стационарное лечение в терапевтическом отделении с диагнозом «Двусторонняя полисегментарная пневмоцистная пневмония. Анемия сложного генеза. Кандидоз ротовой полости». С января-февраля 2019 г. стал ощущать выраженную слабость, усталость. При обследовании отмечена вирусная нагрузка 3 800 000 коп./мл, абсолютное число CD⁴⁺ ― 3 клетки. Назначена АРВТ по схеме Амивирен, тенофовир, Регаст; химиопрофилактика вторичных заболеваний. Приём препаратов нерегулярный, разъяснительные беседы положительного результата не принесли. В апреле 2019 г. состояние резко ухудшилось: нарастала слабость, появились одышка при минимальной физической нагрузке, кашель с мокротой. Дважды (апрель и июль) лечение в терапевтических стационарах с диагнозом внебольничной пневмонии ― без особой динамики. Получает высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРВТ). При осмотре: самостоятельно передвигаться не может из-за выраженной слабости, помогает сопровождающий. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы сухие, с единичными эритематозными очагами. На коже предплечий по ходу вен имеются множественные следы от внутривенных инъекций различной давности. Вокруг слизистой оболочки губ ― явления хейлита. Зев и слизистые полости рта бледно-розового цвета, покрыты серо-белым, творожистым налётом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется. Частота дыхания 19/мин. Дыхание везикулярное, ослабленное, с жёстким оттенком, больше слева, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Частота сердечных сокращений 98 уд./мин. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю рёберной дуги. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненное.

Результаты исследований. Вирусная нагрузка ― 3 800 000 коп./мл. Абсолютное число Т-хелперов СD⁴⁺ ― 2 клетки. Клинический анализ крови: лейкоциты 2,4×10⁹/л, эритроциты 3,59×10¹²/л, гемоглобин 87 г/л, тромбоциты 119×10⁹/л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 75%, лимфоциты 18% (абсолютное число лимфоцитов 0,5×10⁹/л), моноциты 1%, скорость оседания эритроцитов 35 мм/ч.

Каждый полученный показатель оценивался в баллах (см. табл. 1). Количество лейкоцитов ― 2 балла, гемоглобина ― 2 балла, тромбоцитов ― 1 балл, СD⁴⁺-Т-лимфоцитов ― 4 балла, лимфоцитов ― 3 балла. Далее отражался определитель функции системы крови (b430. ххх) с помощью подсчёта баллов по трём показателям (лейкоциты, гемоглобин, тромбоциты) (см. табл. 2). Итоговая сумма 5 баллов соответствует умеренным нарушениям (25–49%), т.е. определитель для данной функции организма составил 2 (b430.2). Определитель стойких нарушений функции иммунной системы по сумме 7 баллов составил 3, что соответствует тяжёлым нарушениям (b435.3).

Таким образом, описание с помощью МКФ выраженности нарушенных функций системы крови и иммунного статуса у данного больного в настоящий момент выглядит следующим образом: b430.2 + b435.3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная балльная оценка отражения выраженности стойких нарушений функций организма позволяет внедрить в систему МКФ объективные показатели, отражающие стойкие нарушения, а также их степень для функций крови и иммунной системы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.М. Углева ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста; Т.Ю. Ямщикова ― написание текста; О.Н. Владимирова, Л.А. Карасаева ― редактирование.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. E.M. Ugleva ― concept and design of research, collection and processing of material, statistical processing, writing text; T.Yu. Iamshchikova ― writing text; O.N. Vladimirova, L.A. Karasaeva ― editing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Елена Михайловна Углева

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: uglevaem@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1130-5913
SPIN-код: 8589-8371

к.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Юрьевна Ямщикова

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: tania@tirn.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-6800-4823
SPIN-код: 4985-2190

к.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Оксана Николаевна Владимирова

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Автор, ответственный за переписку.
Email: vladox1204@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6692-2882
SPIN-код: 6405-4757

д.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Людмила Алексеевна Карасаева

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: ludkaras@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5621-0240
SPIN-код: 9544-3108

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы