Определение риска переломов - способ повышения качества лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ревматоидным артритом

Полный текст

Ревматоидный артрит (PA) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным поражением внутренних органов. Количество зарегистрированных в России больных составляет свыше 300 тыс. человек, а заболеваемость превышает 30 тыс. больных в год. Поражаются все возрастные группы, включая детей. Пик начала болезни приходится на 30-55 лет. Заболевание приводит к снижению функциональной способности суставов, инвалидизации, уменьшает продолжительность жизни на 3-7 лет [1J. Ранним и серьезным осложнением РА является генерализованная потеря костной ткани, вследствие которой могут возникать переломы костей скелета различной локализации. По имеющимся данным, частота переломов у больных РА превышает общепопуляционную в 1,5-2 раза [10, 13, 15]. Наиболее неблагоприятен прогноз при переломах проксимального отдела бедренной кости и позвонков торако-люмбального отдела [4, 9, 12], риск которых, по данным зарубежных авторов, более чем в 2 раза выше [3, 5, 11, 15]. К основным факторам риска переломов при РА относят снижение минеральной плотности кости (МПК), причем его роль в последние годы подвергается сомнению [3, 8, 14]. Рентгеновская денситометрия в течение многих лет была способом диагностики остеопороза (ОП), методом определения прогноза и выбора дальнейшей тактики лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий по предотвращению переломов. Однако в 2005 г. S. A. Wainwright представил данные, согласно которым 50% женщин в возрасте 50 лет и старше имеют переломы проксимального отдела бедренной кости при отсутствии ОП по данным денситометрии [16]. Следует отметить, что многократно предпринимались попытки выделить более чувствительные факторы риска ОП и переломов, чем характеристика МПК. Разработано несколько моделей расчета риска переломов, однако большинство из них не протестированы на когортах [6]. В 2002 г. британскими учеными во главе с J. А. Kanis предложен FRAX (Fracture assessment tool) - инструмент для оценки 10-летнего риска переломов у человека, учитывающий эпидемиологические особенности регионов (случаи переломов, смертность). Основой для алгоритма расчета послужили результаты серии метаанализов, использовавших первичные данные 9 популяционных ко- гортных исследований Северной Америки, Азии, Европы и Австралии [6]. Оценивая риск переломов методом FRAX, учитывают пол, возраст, переломы в анамнезе, переломы бедра у родителей, курение в настоящее время, диагноз РА, прием глюкокортикостероидов (ГК), более 3 единиц алкоголя в сутки, вторичный ОП. МПК шейки бедра может не учитываться. FRAX нельзя использовать у пациентов, получающих противоостеопоротическую терапию, в возрасте моложе 40 и старше 90 лет. FRAX - это система шкал и таблиц. Имеется электронный вариант, результат рассчитывается автоматически в виде процентного значения риска перелома шейки бедра и общего риска переломов костей (предплечья, плеча, позвонков, бедренной кости). FRAX адаптирован для большинства стран Европы, Азии, США и др. Для России метод находится в состоянии разработки, поэтому ВОЗ рекомендовано применение финской модели FRAX, так как эпидемиология ос- теопоротических переломов в России наиболее близка к данным Финляндии. Материал и методы. В соответствии с поставленной целью для оценки абсолютного риска переломов методом FRAX в исследование включены 624 женщины в возрасте старше 40 лет с диагнозом РА, проживающие в Москве и Московской области, у которых имелись сведения, необходимые для применения FRAX, из 834 включенных в базу данных для динамического наблюдения по итогам анкетирования последовательной серии больных РА, госпитализированных в клинику НИИР РАМН в 2004 г. Помимо калькулятора FRAX (интернет-версия для Финляндии) при оценке риска переломов мы использовали графическую схему отношения "показатель риска FRAX (%) - возраст (годы)" [7]. Распределение в группу низкого, среднего или высокого риска переломов и выбор дальнейшей тактики ведения осуществлялись в зависимости от показателя FRAX. Так, лица, имеющие низкий риск переломов, не нуждаются в противоос- теопоротической терапии. При определении среднего риска переломов необходима оценка МПК, после чего решается вопрос о необходимости профилактики и лечения. При высоком риске переломов лечебные и реабилитационные мероприятия назначаются без дополнительного обследования. Результаты и обсуждение. В соответствии со значением показателя абсолютного риска возникновения переломов по FRAX больные РА распределены в 3 группы. Группу с высоким риском переломов составили 104 (17%) человека, со средним - 233 (37%), с низким - 287 (46%). В табл. 1 представлена сравнительная характеристика групп, включающая основные антропомет- Характеристиха больных РА в зависимости от степени риска рические показатели, возраст начала и длительность менопаузы, наличие переломов в анамнезе. Средний возраст больных в группах с высоким и средним риском переломов составил 60,9 и 62,0 года соответственно, а в группе с низким риском - 53.8 года. В первых двух группах преобладали пациенты с нормальным значением индекса массы тела (ИМТ), а в группе с низким риском переломов большинство больных были с избыточной массой тела или ожирением. На момент включения пациентов в базу данных менопауза наступила у 83,7, 85.8 и 77,7% женщин в группах высокого, среднего и низкого риска соответственно. Длительность менопаузы у 39% женщин в последней группе не превышала 5 лет, в то время как в группах с высоким и средним риском давность ее у более чем 40% больных составляла свыше 15 лет. В табл. 2 представлена сравнительная клиническая характеристика больных РА. Из таблицы видно, что во всех группах преобладали пациенты с РА, начавшимся после 45 лет. Так, 59,0% женщин из группы среднего риска и 58% - высокого риска переломов заболели после наступления менопаузы, в то время как 53% женщин из группы с низким риском переломов диагноз РА установлен до ее наступления. Показатель продолжительности болезни был наименьшим в группе низкого риска (7,8 года) и наибольшим - в группе среднего риска (9,4 года). У 24,5% больных в группе с высоким риском переломов установлена высокая активность заболевания, в то время как в группе с низким и средним риском этот показатель составил 14,5 и 20,3% соответственно. Анализ рентгенологических проявлений РА выявил следующую закономерность: в группе высокого риска распределение пациентов по II, III и IV рентгенологическим стадиям было равномерным (31,7, 33,7 и 31,7% соответственно), а в группе с низким риском преобладали пациенты со II (38,6%), реже с III и IV рентгенологическими стадиями (32,6 и 25,6% соответственно). ФН, по оценке лечащего врача, у большинства пациентов (64,0%) была умеренно выраженной и соответствовала II степени. ФН III степени была у 19,4% пациентов в группе высокого риска, у 15,7% - среднего и у 10,1% - низкого. И наоборот, ФН I степени была у 16,5% пациентов в группе высокого риска, у 19,6% - среднего и у 25,6% - низкого. Таблица 1 новения переломов методом FRAX Риск переломов средний Показатель высокий низкий Число больных (%) FRAX (%) Возраст, годы Масса тела, кг Рост, см Число больных в менопаузе {%) Возраст начала менопаузы, годы Число больных с длительностью менопаузы {%) < 5 лет > 15 Число больных с переломами в анамнезе (%) 104 (17) 7,8-51 (22,0 ± 9,4) 41- 78 (60,9 ± 9,2) 39- 92 (64,3 ±11,2) 150-176 (159,7 ± 11,8) 87 (83,7) 48,4 ± 5,0 22 (25) 35 (40) 88 (85) 233 (37) 5,1-35 (12,9 ± 5,9) 42- 84 (62,0 ± 11,4) 40-100 (66,9 ± 12,0) 139-176 (160,5 ± 11,3) 200 (85,8) 48,5 ± 4,6 38 (19) 91 (45) 98 (42) 287 (46) 1,7-16 (4,7 ± 2,2) 40-80 (53,8 ± 8,6) 40- 120 (73,9 ± 15,8) 125-178 (161,7 + 5,8) 223 (77,7) 48,1 ± 4,7 87 (39) 52 (24) 37 (13) ©• Табл и ца 2 Сравнительная клиническая характеристика больных РА с высоким, средним и низким риском возникновения переломов Возраст дебюта РА, годы 14-77 (48,8 ± 13,8) 12-77 (48,5 ± 13,8) 7-82 (44,5 ± 12,6) Начало РА после менопаузы, % больных 58 59 47 Длительность РА, годы 0-40 (8,5 ± 9,4) 0-41 (9,4 ± 9,3) 0-59 (7,8 ± 8,5) Число больных с РФ (%) 75 (73) 174 (75) 184 (64) Активность РА (% больных) 0 0 0 1 (0,3) I 27 (26,5) 47 (20,7) 80 (28,3) 11 50 (49,0) 134 (59,0) 161 (56,9) III • 25 (24,5) 46 (20,3) 41 (14,5) Рентгенологическая стадия РА (% больных) I 3 (2,9) 3(1,3) 9 (3,2) II 33 (31,7) 81 (35,4) 110 (38,6) III 35 (33,7) 84 (36,7) 93 (32,6) IV 33 (31,7) 61 (26,6) 73 (25,6) Степень ФН (% больных) 0 0 1 (0,4) 3 (1,1) 1 17 (16,5) 45 (19,6) 73 (25,6) 2 66 (64,1) 148 (64,3) 180 (63,2) 3 20 (19,4) 36 (15,7) 29 (10,1) Число больных с внесуставными проявлениями {%) 48 (46) 103 (44) 94 (33) Показатель Риск переломов высокий средник низкий Примечание. РФ - ревматоидный фактор, ФН - функциональная недостаточность. Аналогичная закономерность отмечена при сопоставлении больных с различным риском переломов и группами инвалидности. Так, 454 (72,8%) женщины были нетрудоспособны и имели группу инвалидности. У большинства была II группа инвалидности. В группе высокого риска переломов инвалидов I группы было 15,4%, в группе среднего риска - 10,7%, низкого - 4,9%. Пациентов, не имеющих группы инвалидности, напротив, было 23,1, 24,5 и 31,0% в группах высокого, среднего и низкого риска переломов соответственно. Частота обнаружения РФ в сыворотке у больных с высоким риском составила 73%, со средним - 75%, с низким - 64%. Внесуставньге проявления РА также чаще выявлялись в группе с высоким и средним риском переломов (46 и 44% соответственно), существенно реже - среди больных с низким риском (33%). В табл. 3 приведена характеристика ГК-терапии у больных РА. Анализ данных показал, что 91% больных в группе с высоким риском против 21% в группе с низким риском принимали ГК. на момент обследования. Продолжительность приема ГК в группах высокого и среднего риска была выше и составила 47,6 и 44,7 мес соответственно, а в группе низкого риска - 29,4 мес. Средняя суточная доза ГК была сопоставима во всех группах и составила 8,9 мг/сут у пациентов с высоким риском, 8,6 мг/сут - со средним, 9,7 мг/сут - с низким риском переломов. По данным анамнеза, клинические переломы различной локализации имели 85% пациентов группы высокого риска, 42% - среднего и 13% - низкого. Изучение абсолютного риска возникновения переломов у больных РА методом FRAX позволило сделать следующее заключение: большинство включенных в исследование имеют высокий или средний риск переломов. У этих больных ниже ИМТ, а продолжительность менопаузы дольше, более половины заболели РА после менопаузы; течение РА сопровождалось более высокой активностью, внесуставными проявлениями, обнаружением РФ в сыворотке крови у большинства больных, более частым и продолжительным назначением ГК. Длительность болезни также была выше, чаще определялись III и IV рентгенологические стадии заболевания, II и III степени ФН, большое число больных имели клинические переломы костей различной локализации. В доступной нам литературе найдено несколько работ посвященных клиническому применению FRAX у больных РА, в том числе исследование ученых из Великобритании, целью которого также была оценка риска переломов у больных РА [2] м которое включало 349 женщин в возрасте от 40 до Таблица 3 Характеристика ГК-терапии у больных РА с высоким, средним и низким риском возникновения переломов Риск переломов Показатель средний Число больных, получающих терапию ГК (%) Длительность приема ГК, мес Доза ГК, мг/сут 95 (91) 0,25-288 (47,6 ± 67,0) 5-30 (8,9 ± 4,4) 120 (51) 0,25-480 (44,7 ± 73,8) 2,5- 40 (8,6 ± 4,4) 61 (21) 0,25-360 (29,4 ± 45,1) 2,5- 50 <9,7 ± 7,5) 85 лет из госпитальной базы данных. Авторы сообщили, что 93 (26,7%) пациентки имели высокий риск переломов (> 20%). Число больных с высоким риском переломов увеличивалось с возрастом: 4,5% в группе 40-54 лет и 59,3% - в группе старше 75 лет. По нашим данным, риск переломов > 20% имели 77 (12,3%) женщин, из которых 26 человек отнесены к группе со средним риском, а 51 - к группе с высоким риском переломов, который также увеличивался с возрастом и составил 0% в возрасте от 40 до 54 лет, 5,9% - от 55 до 64 лет, 29,3% - от 65 до 74 лет и 73,1% - старше 75 лет. По данным анамнеза, 41% британских против 35% российских женщин с РА имели нетравматические переломы различной локализации, частота которых зависела от возраста (27% - в возрасте от 40 до 54 лет, 50% - старше 75 лет). Следует отметить, что авторы цитируемой работы при оценке риска переломов располагали данными о МПК шейки бедра, сведениями о переломах проксимального отдела бедра у родственников. На результат анализа существенное влияние оказал возраст больных. Так, у них 32,4% были в возрасте от 65 до 74 лет, в то время как у нас преобладали (42,3%) пациенты в возрасте от 40 до 54 лет. В другой работе, выполненной канадскими учеными, дана характеристика риска переломов в группе больных с ранними артритами, использован метод FRAX. В исследование включено 238 человек. Данные МПК не учитывались. Высокий риск переломов выявлен у 13% пациентов. Авторами отмечена статистически значимая корреляция между повышением риска переломов и приемом ГК (р = 0,012), а также наличием эрозий (р = 0,040). Активность воспалительного процесса (по DAS28) была существенно выше у больных с высоким риском переломов, чем у тех, кто имел низкий риск. Данные этого исследования сопоставимы с полученными нами. Следует отметить работу российских исследователей (2009 г.), которая посвящена определению клинического значения десятилетнего риска остео- поротических переломов у соматических больных. В исследование включено 372 пациента по обращаемости обоих полов (мужчины и женщины 1:4) в возрасте от 50 до 65 лет (56,2 ± 3,2 года), проживающих в Москве. Критериями исключения при формировании выборки были наличие заболеваний крови, соединительной ткани, злокачественных новообразований, оперативных вмешательств на желудке иди кишечнике. По данным авторов, риск переломов составил 14,6 ± 4,7% в группе лиц, которым не проводилась денситометрия (172 человека) и 19,1 ± 9,7% в группе, где МПК шейки бедра учитывалась (200 человек). У большинства обследованных риск переломов в составил от 10 до 20%, а у каждого пятого - более 30%. У наших больных средний риск переломов ниже и составил 10,7 ± 8,4%, а риск переломов более 30% имели 3,7% обследованных. Большинство больных РА (389 человек) имели риск переломов в диапазоне от 1 до 10%, но, несмотря на это, многие из них включены в группу с высоким или средним риском переломов, так как абсолютные значения FRAX могут трактоваться и оцениваться по-разному в зависимости от возраста. Более высокий показатель риска переломов у большего количества соматических больных по сравнению с нашими данными можно объяснить следующим: курение как фактор риска отмечен у 40,1 и 56,0% в 1-й и 2-й группах соответственно, а злоупотребление алкоголем - у 36,1 и 12,0% соответственно. У значительного количества больных учитывались значения МПК. Среди больных, включенных в наше исследование, курила на момент обследования 41 (6,6%) женщина, злоупотребляющих алкоголем не было. Заключение Метод FRAX при оценке абсолютного риска возникновения переломов позволяет выявить пациентов с повышенным риском остеопоротиче- ских переломов и своевременно рекомендовать лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия. В настоящее время имеется достаточное количество лекарственных средств, приспособлений, комплексов по реабилитации для пациентов с ОП, позволяющих снизить риск возникновения переломов. FRAX можно использовать с/без данных денситомегрии. В то же время оценка методом FRAX может служить показанием к определению МПК. Таким образом, внедрение шкалы FRAX (простого, удобного и доступного метода) в клиническую практику позволит повысить качество, снизить экономические затраты на лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия у пациентов с риском возникновения переломов, в том числе у больных РА.

Об авторах

Марина Михайловна Подворотова

Учреждение РАМН "Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН"

аспирант 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34а

И. С Дыдыкина

Учреждение РАМН "Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН"

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. безопасности антиревматических препаратов Москва

Т. Н Гавва

Учреждение РАМН "Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН"

канд. мед. наук, врач 4-го ревматологического отд-ния Москва

К. А Маслова

Учреждение РАМН "Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН"; ЗАО "Рош-Москва"

канд. мед. наук, специалист по продукции Москва

Е. Л Насонов

Учреждение РАМН "Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН"

д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, дир. НИИ ревматологии Москва

Список литературы

Дополнительные файлы