ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Полный текст

Значительную долю поступающих в терапевтические стационары составляют больные с алкогольным циррозом печени (АЦП) [2]. Частым клиническим осложнением АЦП является отечно-асцитический синдром (ОАС), в основе которого лежит нарушение водного баланса организма [8, 9]. Оценка тяжести нарушений водного баланса у больных с АЦП остается крайне важной и нерешенной проблемой. Своевременность выявления указанных нарушений определяет корректность и адекватность проводимой терапии. В настоящее время практически отсутствуют как инвазивные, так и косвенные методические и инструментальные средства измерения, позволяющие в реальном масштабе времени наблюдать динамику перераспределений объемов жидких фракций в основных регионах тела человека [5]. В этой связи заслуживает внимания метод мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии, или биоимпедансный анализ (БИА), — технология, используемая для оценки распределения жидкости тела как между вне- и внутриклеточными ее секторами, так и между основными регионами (сегментами) тела [1, 3, 4, 6, 7]. Целью настоящего исследования явилось изучение начальных нарушений водного баланса у больных с АЦП. Материал и методы. Обследованы 24 больных с АЦП (средний возраст 40,1 ± 2,2 года): 16 мужчин (средний возраст 39,8 ± 3,3 года) и 8 женщин (средний возраст 40,8 ± 1,6 года). У всех больных отсутствовали клинические признаки ОАС. В качестве контроля обследованы 40 условно здоровых человек (средний возраст 51 ± 17 года): 18 мужчин (средний возраст 48,7 ± 3,7 года) и 22 женщины (средний возраст 52,3 ± 3,6 года). С учетом индекса массы тела (ИМТ) все обследованные были разделены на 3 группы: с ИМТ до 25 кг/м2 — 12 больных (10 мужчин и 2 женщины), с ИМТ 25—30 кг/м2 — 8 больных (4 мужчины и 4 женщины), с ИМТ более 30 кг/м2 — 4 больных (2 мужчины и 2 женщины). У всех включенных в исследование больных проводили БИА всего тела, туловища, верхних и нижних конечностей на низких частотах (НЧ — 25 кГц) и на высоких частотах (ВЧ — 500 кГц) прибором АВС-01, разработанным НТЦ «Медасс». Вычисляли показатели баланса водных секторов организма. Обработку и визуализацию результатов измерений осуществляли при помощи персонального компьютера программой «Анализ состава тела и водного баланса по регионам «АВС 01-044». Анализировали значения импеданса по регионам тела (торс, верхние и нижние конечности, общий импеданс) и показатели содержания жидкости в литрах (общей воды организма — ОВО, клеточной жидкости — КЖ, внеклеточной жидкости — ВКЖ, интерстициальной жидкости — ИЖ), а также жировую массу (ЖМ). Обследование больных проводили однократно в течение первых суток от момента поступления в стационар. В течение 2 нед до поступления в стационар больные не принимали мочегонных препаратов и не ограничивали приема воды и пищевой соли. Все включенные в исследование больные прошли обязательные диагностические исследования, включающие опрос, общий и биохимический анализы крови, антропометрическое обследование, регистрацию стандартных ЭКГ. Содержание общего белка в сыворотке крови у всех больных было в пределах нормы. Статистическую обработку результатов выполняли на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Eхсеl 2003 и пакета Statistica (99 Edition). Результаты исследования представлены как средние арифметические значения ± ошибка средней (М ± m). Для оценки значи Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1,2012 мости различий использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными прир < 0,05. Результаты и обсуждение У больных с АЦП на НЧ показатели импеданса торса, рук и ног превышают таковые в контрольной группе на 25,8, 10,5 и 13,9% соответственно. Общий импеданс на НЧ на 12,5% ниже, чем в контроле. Различия с показателями в контрольной группе статистически достоверны. На ВЧ у больных с АЦП показатели импеданса ниже таковых в контрольной группе по всем регионам тела (руки — на 2,2%, ноги — на 4,2%, общий — на 13,7%), кроме импеданса торса, значения которого выше показателя в контрольной группе на 12,7%. Различия показателей импеданса у больных и в контрольной группе статистически достоверны. У больных с АЦП (табл. 1) содержание воды во всех водных секторах организма достоверно выше, чем в контрольной группе (ОВО — на 26,2%, ВКЖ — на 52,4%, КЖ — на 13,2%, ИЖ — на 78,7%). При анализе содержания воды в организме в зависимости от пола выявлено, что и у мужчин, и у женщин показатели водного баланса во всех секторах (табл. 2) достоверно выше таковых в контрольной группе. Значения ОВО у мужчин и женщин практически одинаковы. Содержание ВКЖ и ИЖ у женщин достоверно выше, чем у мужчин, на 11,4 и 17,5% соответственно, а содержание КЖ на 6,7% ниже, однако различие в содержании КЖ статистически недостоверно. Как видно из табл. 2, гипергидратация у больных с АЦП вне зависимости от пола обусловлена в большей степени внеклеточным компартментом в основном за счет накопления ИЖ. При анализе зависимости показателей содержания воды от ИМТ выявлено, что с его увеличением отмечается снижение значения импеданса на НЧ во всех регионах тела. У больных с ИМТ до 25 кг/м2 значения импеданса торса, рук и ног достоверно выше, а общий импеданс — ниже такового в контрольной группе; показатели импеданса рук становятся ниже начиная с ИМТ 25—30 кг/м2. При ИМТ более 30 кг/м2 снижаются и значения импеданса ног. Показатели импеданса торса остаются высокими во всех трех группах, различия между группами статистически недостоверны; при этом показатели импеданса у больных с ИМТ до 25 и 25—30 кг/м2 достоверно выше таковых в контрольной группе. Выявлены статистически достоверные различия показателей импеданса рук, ног и общего импеданса у больных с разным ИМТ. На ВЧ у больных с ИМТ до 25 кг/м2 показатели импеданса торса и рук выше таковых в контрольной группе, а импеданса ног и общего импеданса — в пределах показателей в контрольной группе. С увеличением ИМТ отмечается снижение значения импеданса во всех регионах. Значения импеданса торса при ИМТ 25—30 кг/м2 приближаются к таковым в контрольной группе. У больных с ИМТ 25—30 и Таблица 1 Показатели водного баланса (в л) у больных с АЦП (M ± m) Обследованные ОВО ВКЖ КЖ ИЖ Больные с АЦП (и = 24) 41,0 ± 3,1* 16,0 ± 1,3* 24,9 ± 2,7* 10,9 ± 1,3* Контрольная группа (и = 40) 32,5 ± 1,1 10,5 ± 0,2 22,0 ± 0,9 6,1 ± 0,9 Примечание. * — различия с показателями в контрольной группе достоверны (p < 0,05). Таблица 2 Показатели водного баланса (в л) в зависимости от пола (M ± m) Обследованные ОВО ВКЖ КЖ ИЖ Больные с АЦП: женщины (и = 11) 41,3 ± 4,2* 17,5 ± 3,3* 23,8 ± 7,4* 12,6 ± 3,9* мужчины (и = 13) 40,9 ± 4,1* 15,5 ± 1,6*а 25,4 ± 3,2* 10,4 ± 1,5*а Контрольная группа: женщины (и = 22) 28,1 ± 1,0 10,1 ± 0,3 18,2 ± 0,6 5,9 ± 0,2 мужчины (и = 18) 36,9 ± 1,4а 10,9 ± 0,4а 25,8 ± 1,0а 6,2 ± 0,3 Примечание. * — различия с показателями в контрольной группе достоверны (p < 0,05); а — стоверны (p < 0,05). Показатели водного баланса (в л) в зависимости от ИМТ различия с показателями у женщин доТ аблица 3 ИМТ, кг/м2 ОВО ВКЖ КЖ ИЖ ЖМ До 25 36,1 ± 2,0 14,5 ± 1,4* 21,6 ± 1,4 9,6 ± 1,4* 14,8 ± 2,0 25—30 44,4 ± 0,6*° 15,1 ± 0,5* 29,3 ± 1,1*° 10,2 ± 0,8* 24,2 ± 1,2* Более 30 58 ± 0,3*°а 19,2 ± 1,1*а 38,8 ± 1,4*°а 12,0 ± 3,6* 20,7 ± 2,7 Контрольная группа 32,5 ± 1,1 10,5 ± 0,2 22,0 ± 0,9 6,1 ± 0,9 15,3 ± 0,9 Примечание. * — различия с показателями в контрольной группе достоверны (p < 0,05); ° — различия с показателями при ИМТ до 25 кг/м2 достоверны (p < 0,05); А — различия с показателями при ИМТ 25—30 кг/м2 достоверны (p < 0,05). (5O)- В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ РАБОТНИКУ более 30 кг/м2 показатели импеданса рук и ног ниже, чем в контрольной группе. Выявлены статистически достоверные различия показателей импеданса торса, рук и общего импеданса у больных с разным ИМТ, а импеданс ног достоверно отличался только у больных с ИМТ более 30 кг/м2. Показатели водного баланса организма у больных с АЦП независимо от ИМТ выше, чем в контрольной группе, за исключением содержания КЖ у больных с ИМТ до 25 кг/м2 (табл. 3). С увеличением ИМТ показатели водных сред повышаются во всех секторах. Значения ЖМ у больных с ИМТ до 25 кг/м2 ниже, чем в контроле, на 3,3%, у больных с ИМТ 25— 30 кг/м2 ЖМ превышает значения у больных с ИМТ до 25 кг/м2 и контроля, а у больных с ИМТ более 30 кг/м2 снижается, но остается выше, чем в контрольной группе. С увеличением ИМТ показатели ЖМ увеличиваются только от группы больных с ИМТ до 25 кг/м2 к группе больных с ИМТ 25—30 кг/м2, а у больных с ИМТ более 30 кг/м2 они ниже, чем у больных с ИМТ 25—30 кг/м2. На основании этого можно сделать вывод, что увеличение ИМТ у этих больных обусловлено накоплением жидкости, а не увеличением количества жировой ткани. Выявление этого факта позволяет сделать заключение, что проведение анализа показателей у больных с АЦП в зависимости от ИМТ не должно применяться, так как полученные результаты не являются корректными. У больных с АЦП на этапе отсутствия клинических признаков ОАС уже имеются признаки гипергидратации, выявляемые инструментальными методами. Этот факт, вероятно, должен обусловить пересмотр тактики ведения больных с АЦП: у всех больных с АЦП и накоплением жидкости необходимо проводить БИА. Накопление жидкости в большей степени отмечается во внеклеточном компартменте, что, вероятно, обусловлено большей устойчивостью клетки и ее мембран, а также тем, что на начальных этапах развития ОАС, когда еще нет нарушения белкового обмена, основным механизмом задержки жидкости является нарушение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Нарушения в указанной системе ведут к задержке натрия и, следовательно, воды; если учесть, что натрий накапливается вне клетки, то соответственно в первую очередь увеличивается содержание ВКЖ, в основном ИЖ. У женщин выявлены статистически достоверно более высокие показатели содержания ВКЖ и ИЖ, чем у мужчин; при этом содержание ОВО в литрах практически одинаково, несмотря на то что в норме у женщин содержание ОВО составляет 54% от массы тела, а у мужчин — 60%. При анализе водного баланса в зависимости от пола в сравнении с контрольной группой, а также в зависимости от пола выявлено, что у мужчин гипергидратация обусловлена увеличением содержания ВКЖ, а внутриклеточная жидкость находится в пределах гендерной нормы. У женщин имеет место повышение содержания воды во всех компар-тментах, значительно превышающего аналогичные показатели у мужчин; при этом отмечается повышение содержания и внутриклеточной жидкости на 30%. Указанная зависимость, вероятно, обусловлена тем, что у женщин при АЦП выявлена потеря 29% ЖМ, которая замещается жидкостью. У мужчин показатели ЖМ не отличались от таковых в контрольной группе. Выводы У больных с АЦП на этапе отсутствия клинических признаков ОАС выявлена гипергидратация по всем водным секторам организма. Гипергидратация в большей степени обусловлена увеличением содержания ВКЖ; при этом основная доля приходится на ИЖ. Различия содержания ОВО и КЖ у мужчин и женщин статистически недостоверны; при этом у женщин содержание ВКЖ и ИЖ достоверно выше, чем у мужчин. Применение БИА позволяет выявлять признаки гипергидратации у больных с АЦП на ранних, доклинических стадиях развития ОАС.

Об авторах

Светлана Николаевна Кислая

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Email: sour@mail.ru
аспирант каф. госпитальной терапии 115432, Москва, ул. Трофимова, 26

Г. Г. Иванов

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

д-р мед. наук, проф., проф. каф. госпитальной терапии Москва

Н. Д. Кислый

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

д-р мед. наук, проф., проф. каф. госпитальной терапии Москва

Список литературы

Дополнительные файлы