Проблемы экспертной оценки нарушений психической деятельности у освидетель-ствуемых с поражением лобных отделов мозга

Полный текст

Актуальность проблемы диагностики состояния пси-хической сферы у больных с поражением лобных отделов обусловлена тем, что такого рода нарушения психической деятельности в значительной части случаев приводят к ограничениям той или иной из основных категорий жизнедеятельности, социальной дезадаптации больного, т. е. появлению признаков инвалидности. Определение и экспертная оценка таких нарушений имеют существенное значение в учреждениях медико-социальной экспертизы при вынесении заключения о видах и степени выраженности стойких расстройств функций организма, при уточнении клинико-функционального диагноза, для оптимизации выбора реабилитационных мероприятий лицам, признанным инвалидами. Больные с данной патологией периодически проходят освидетельствование в экспертном составе смешанного профиля Главного бюро. Как правило, это первичные больные, направленные в Главное бюро в порядке консультации в связи с затруднением бюро МСЭ смешанного профиля в оценке нарушений психической деятельности при поражениях лобных отде- Для корреспонденции: Дашина Марина Геннадьевна - мед. психолог высшей категории; 656043, г. Барнаул, пр. Ленина, 5, e-mail: mgdashina@mail.ru. лов головного мозга. Врач по МСЭ экспертного состава Главного бюро направляет этих освидетельствуемых на экспериментально-психологическое обследование (ЭПО) с целью выявления и объективизации нарушений психической деятельности. В связи с малой частотой подобных случаев (2-5 в год) важно иметь четкое представление о данной патологии и отработанный алгоритм проведения ЭПО для предотвращения диагностических и экспертных ошибок. Лобные отделы мозга обеспечивают саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих, как целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формирование программы (выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программы и ее коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходной задачей. Нарушения произвольного внимания являются следствием поражения лобных долей головного мозга. Характерна отвлекаемость, больной не может длительное время следовать определенной программе и сбивается на побочную деятельность. Выполняя последовательность мыслительных операций, больные обнаруживают импульсивное соскальзывание на побочные ассоциации, уходят в сторону от основного задания, проявляют ригидность при необходимости смены алгоритма. Поведение больных часто бывает импульсивным, снижается критика к своему Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1, 2014 состоянию, нарушается критическая оценка окружающей обстановки [1, 2]. В экспертной работе при психологическом обследовании таких больных мы опираемся на теоретические основы и методы нейропсихологической диагностики. Создателем нейропсихологии является знаменитый отечественный ученый, профессор МГУ А.Р. Лурия, а развивали ее такие известные ученые, как Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова, Э.Г. Смирницкая, Ж.М. Глозман и др. Ими разработаны основные подходы к исследованию высших психических функций (ВПФ). Важные достоинства нейропсихологического исследования, делающие возможным его применение в практике работы бюро МСЭ, - это доступность (отсутствие необходимости значительных материальных затрат и специального оборудования) и высокая информативность [2-5]. Нейропсихологическое исследование включает методы исследования внимания, гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, счета, памяти, интеллектуальных процессов [2, 4-6]. Учеными и исследователями, специалистами в области неврологии и нейропсихологии выделены регуляторные и операциональные нарушения интеллекта. Регуляторные нарушения развиваются при патологии лобных долей. В этих случаях суждения человека носят импульсивный и случайный характер, интеллектуальная деятельность часто не соответствует заданию, хаотична и бессистемна. При регуляторном типе нарушения интеллекта больной не выполняет задание не потому, что оно ему недоступно, а потому что импульсивно принимает неверное решение и оценить его неправильность из-за нарушения критики не может. При локализации очага поражения головного мозга в лобных долях часто не формируются сама задача и намерение ее решить [1-3]. При операциональном типе нарушения интеллекта имеется первичная утрата интеллекта [1]. В нашей практике чаще встречаются больные с поражением префронтальных и медиобазальных отделов лобной доли. Далее мы приведем клинические варианты нарушений психических функций при локальной патологии лобных долей. Префронтальные отделы лобной коры обеспечивают программирование и контроль сложных форм психической деятельности. Нарушения регуляторных процессов отражается на двигательной, эмоциональной, интеллектуальной сферах. Эти нарушения выступают на фоне адинамии, аспонтанности, снижения уровня психической активности. Такие больные неряшливы, небрежны, вмешиваются в чужой разговор, отвечают на вопросы, адресованные другим («полевое» поведение - неустойчивость собственных программ поведения). Для выполнения заданий таким больным необходимо многократное повторение инструкций, отмечается склонность к персеверациям. Характерны нарушения эмоциональной оценки окружающего, отмечаются грубые интеллектуальные нарушения, наступающие вследствие ригидности и инертности мышления [1, 2]. Выраженность психопатологических расстройств колеблется от очень грубых расстройств поведения (такие больные сразу попадают на освидетельствование в бюро психиатрического профиля и с ними не возникает экспертных трудностей) до внешне малосимптомных нарушений, которые часто оказываются неотраженными в медицинской документации при направлении на МСЭ. Это обусловливает необходимость в дополнительных методах обследования и удлинении сроков экспертизы. Для больных с поражением медиобазальных отделов лобной коры характерны эмоциональные наруше ния. Они становятся несдержанными, расторможенными, беспечными. Прогрессирование психических расстройств приводит к тяжелым изменениям личности с эйфорией, эмоциональным снижением, нарушением критики. Самооценка таких больных неадекватная, характерна анозогнозия (недооценка степени тяжести заболевания). Встречаются дезориентировка в месте и времени, наличие конфабуляций [1, 2]. Локальные поражения лобных долей в нашей экспертной практике отмечаются редко, чаще в Главное бюро с целью проведения специальных видов обследования направляют больных с сочетанной патологией. Экспериментально-психологическое обследование таким больным проводится нами в стандартной форме. Оценивается состояние произвольного внимания (объем, устойчивость, концентрация, распределение, переключение), памяти (обычно словесно-логической), мышления (наличие структурных нарушений, связанных с операциональными возможностями человека; нарушений интенции мышления, связанных с мотивационной направленностью человека; расстройств динамики мышления; наличие стереотипий (итераций) мышления; патологии суждений и умозаключений), возможности счетной деятельности, чтения и письма, состояние устной речи (экспрессивной и импрессивной ее стороны), гнозиса и праксиса. При психологическом обследовании больных с подозрением на нарушения «лобного типа» обращают особое внимание на следующие аспекты [7]: 1. Контроль за выполняемой деятельностью. Оцениваются следующие параметры: отсутствие нарушений; возможность самостоятельной коррекции допускаемых больным единичных ошибок; возможность коррекции с помощью психолога допускаемых больным единичных ошибок; возможность коррекции с помощью психолога допускаемых больным множественных ошибок; полное отсутствие контролирования процесса и результатов деятельности. 2. Программирование деятельности. Оцениваются следующие параметры: отсутствие нарушений; необходимость подсказки (помощи) в начале выполнения задания; потеря (сокращение) программы в процессе выполнения задания (но подсказка эффективна); замена элементов выполняемой программы стереотипами в процессе выполнения деятельности; программа деятельности не формируется. 3. Произвольная регуляция деятельности. Оцениваются следующие параметры: отсутствие нарушений; выполнение задания при самостоятельном речевом контроле; выполнение заданий при речевой регуляции со стороны психолога; выполнение заданий только совместно с психологом; отсутствие произвольной регуляции. 4. Активационное обеспечение деятельности. Оцениваются следующие параметры: отсутствие нарушений; замедленное включение в отдельные задания; колебания продуктивности; общая истощаемость; истощаемость в пределах одной пробы. 5. Динамические параметры деятельности. Оцениваются следующие параметры: отсутствие нарушений; общая замедленность деятельности; дезавтоматизация деятельности; трудности переключения в отдельных заданиях; застревание на отдельных элементах программы деятельности. Наличие и выраженность подобных нарушений обязательно верифицируются неврологом-экспертом и психиатром-экспертом. При синдроме поражения лобной доли у больного ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ регуляторные функции более нарушены, чем другие когнитивные функции. Пропорциональность выраженности нарушений регуляторных функций другим когнитивным функциям указывает на нарушения другого типа [8]. В качестве примера предлагаем следующий случай из экспертной практики, вызвавший затруднения в экспертной оценке при освидетельствовании в бюро смешанного профиля, потребовавший совместного освидетельствования больного двумя экспертными составами Главного бюро (смешанного и психиатрического профиля). Больной Н., 1990 года рождения (22 года), освидетельствовался впервые 29.01.13 в бюро МСЭ смешанного профиля. На момент освидетельствования больной не учился и не работал, трудового стажа не имеет. Закончил в 2007 г. среднюю общеобразовательную школу, где отличался способностью к математике и примерным поведением (со слов больного). В июне 2012 г. окончил экономический факультет университета, собирался работать в налоговой инспекции. Сведения из анамнеза: 01.07.12 получил множественные огнестрельные ранения из травматического оружия (головы, грудной клетки, мошонки - криминальная травма, вступился за девушку). 01.07.12 в МСЧ ФМБА России произведены декомпрессионная трепанация черепа в левой лобно-височной области, удаление дефектов ткани, извлечение пули. 11.12.12 в нейрохирургическом отделении городской больницы произведена краниопластика протакрилом костного дефекта в левой лобно-височной области. В послеоперационном периоде на 3-и сутки выявлены признаки внутричерепной гематомы, подтвержденные данными мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга. 14.12.12 произведены удаление послеоперационной подкожной и эпидуральной гематомы, краниопластика без менин-гоэнцефалолиза. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога по месту жительства. Заключение психиатра ЛПУ от 17.01.13: остаточные явления огнестрельного ранения черепа и головного мозга в левой лобно-височной области, легкие когнитивные расстройства. 29.01.13 освидетельствован в бюро смешанного профиля по справке ВК от 28.01.13 (на момент осмотра врачебной комиссией городской поликлиники оснований для направления на МСЭ не выявлено) и по личному заявлению направлен в Главное бюро МСЭ для получения консультативного заключения. Заключение психолога бюро от 29.01.13. При оценке состояния когнитивных процессов выявляются легкие нарушения мышления, эмоционально-волевой сферы по органическому типу. Умственная работоспособность снижена незначительно. В Главном бюро больной осмотрен специалистами экспертного состава и направлен на психологическое обследование. Данные психологического обследования в экспертном составе Главного бюро МСЭ смешанного профиля от 05.02.13: больной Н. предъявляет жалобы на вялость, слабость, утомляемость, перепады настроения, раздражительность, появилось равнодушие, безразличие (в том числе и к своей девушке), ухудшилась память («забыл имена, фамилии, улицы, но налоги каким-то образом помню, могу перечислить», «стал очень спокойным», «смотрю фильм с любимыми актерами, всегда их смотрел, через 20 мин появляется равнодушие, ухожу, затем возвращаюсь, но смотреть этот фильм не могу, раздражает все»). Психически больным себя не считает. Планы на будущее: «хочу работать по своей специальности, завести когда-нибудь жену и детей пару». Отношения с психологом устанавливает сразу, но поверхностные. Речь понятная, среднего темпа, фразовая, многословная не по делу, очень активная, в рассуждениях вязнет. Словарный запас достаточный. Обращенную речь понимает верно. В личных данных, времени, месте ориентирован полностью. Инструкции понимает верно, но долго придерживаться их не может. Темп деятельности варьирует от быстрого до замедленного, неустойчивый (в пределах одного и того же задания). Фон настроения повышен с явлениями некритич-ности, беззаботности, беспечности. На обследовании держится довольно доброжелательно, но беспокойно, явления тревоги, внутреннего напряжения заметны. В коридоре, ожидая приглашения, сидел спокойно, в контакт с другими больными не вступал, общие разговоры не поддерживал. Отношение к выполняемой деятельности, удаче, ошибкам, замечанию, одобрению не всегда адекватное (часто безразличен, формален). Интеллект снижен. Продуктивность интеллектуальной деятельности в беседе и ЭПО снижена. Внимание: таблицы Шульте - 34, 36, 45, 43, 38 с (выполняет достаточно старательно, на задании сосредоточен, после 3-й таблицы пожаловался на усталость, но задание продолжил, часто комментирует выполняемое задание и деятельность). Отсчитывание от 100 по 13 выполняет быстро, без ошибок, уверенно, за 12 с. Количественные показатели нормативные. Память: Мнемограмма - 5-6-6-6-9 (внимание неустойчивое, слабо вовлекается в деятельность по запоминанию, много комментирует, отношение к запоминанию несерьезное, поверхностное). Отсроченное воспроизведение - 3 верных слова и 4 лишних слова (вплетения по ассоциации), рассуждает: «...я помню только сколько букв в словах было, слово из 3 букв и слово из 5, я особо слов не запоминаю, хи-хи-хи..». Пересказ самостоятельно прочитанного рассказа (чтение среднего темпа, без ошибок) «Логика» выполнил формально почти полностью, часто пожимая плечами в недоумении по поводу содержания рассказа, с неохотой, без интереса. Мораль выделил неверно, обстоятелен, характерно пустое рассуждательство («.чисто по буквам, по словам, хотел сын достать еще 2 яйца, видимо, учеба снесла сыну маразм, какая там логика - будто в этих 3 яйцах еще 2 яйца, это не количество, а название, первое, второе, третье, четыре яйца, почему мне 2 яйца понравилось? Хе-хе-хе....» - монолог обследуемого самостоятельно не заканчивается). Эмоции не соответствуют сюжету рассказа. Мышление: при исследовании логической стороны мышления с помощью методик на сравнение понятий, исключение предметов выявляются значимые нарушения мыслительной деятельности. Обобщает, сравнивает по конкретным, несущественным, латентным признакам, соскальзывает на ассоциации, редко возвращается к заданию самостоятельно. Метафоры и пословицы понимает не все, объясняет конкретно, с длинным пустым рассуждательством, вязок, ригиден, обстоятелен, соскальзывает на свои ассоциации, не возвращается к инструкции. Сложные пословицы не смог объяснить. Соотнесение пословиц выполняет неверно, с комментариями «тут под стих ничего не попадает», на верные ответы говорит - «бред какой-то, если оно спешное, а вдруг оно убежит куда-то.». С одинаковой вероятностью выбирает ответы со снижением уровня обобщения, верные, с искажением уровня. В @) Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 1, 2014 целом при выполнении проб многословен, постоянно комментирует варианты ответов. Таблицу умножения знает, отвечает верно, сразу, без комментариев, четко. Задача в 2 действия доступна, но решил не сразу, с направляющей помощью психолога, отмечаются явления импульсивности, некритичности (сам навык решения задач автоматизированный, но не может самостоятельно осмыслить вопрос к задаче, построить план решения). Рассказ по серии сюжетных картинок Битструпа: хронологию событий не установил, связь событий не понимает, умозаключения непоследовательные. Описал сюжетную серию как набор бессмысленных картинок с непонятными героями и действиями, отстра-ненно, в ситуацию не включается, формален. Эмоции малодифференцированные, невыразительные. В целом помощь при выполнении заданий частично эффективна. Темп мышления средний, работает поверхностно, некритичен к результатам. Выявляются значимые нарушения интенции в виде частых соскальзываний, резонерства. Уровень обобщения и абстрагирования снижен. Причинно-следственные отношения на простом материале самостоятельно не устанавливает. Речь (устная и письменная) без значимых нарушений. Эмоционально-волевая и личностная сферы нарушены. Истинное переживание болезни отсутствует. Поведение в процессе обследования очень активное (не по делу), упорядоченность и целенаправленность поведения и эмоций нарушены. Заключение: 1) выявляются умеренной степени изменения когнитивных процессов по органическому и астеническому типам; 2) интеллект снижен; 3) установочное поведение не выявлено. Далее больной проконсультирован в экспертном составе психиатрического профиля Главного бюро, подтверждена умеренная степень нарушений психических функций с ограничениями способности к общению первой степени и к трудовой деятельности первой степени. Установлен клинико-функциональный диагноз: «Органическое заболевание головного мозга травматического генеза, восстановительный период, прогреди-ентное течение со стойкими умеренными когнитивными нарушениями. Умеренное нарушение психических функций». В экспертном составе Главного бюро смешанного профиля установлен следующий клиникофункциональный диагноз: «Восстановительный период тяжелой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга тяжелой степени, декомпрессивная трепанация черепа в левой лобно-височной области от 01.07.12, удаление инородного тела - пули), пластика костного дефекта протакрилом (11.12.12), осложнившаяся послеоперационной подкожной и эпидуральной гематомами. Состояние после повторного оперативного лечения: удаления подкожной и эпидуральной гематом, краниопластика без менингоэнцефалолиза (14.12.12). Пирамидная недостаточность справа, легкий вести-булоатактический синдром, атрофическая киста левой височной доли размером 52*47*28 мм (МРТ от 12.02.13). Органическое заболевание головного мозга травматического генеза, восстановительный период, прогредиентное течение со стойкими умеренными когнитивными нарушениями. Умеренные нарушения психических и статодинамических функций». Определены ограничения в категориях: передвижение - первой степени, общение - первой степени, трудовая деятельность - второй степени. Выводы 1. Диагностические критерии оценки (степени выраженности, стойкости) нарушений психической деятельности при поражении лобных отделов головного мозга специалистами ЛПУ и службы МСЭ не всегда совпадают, находятся в процессе становления и нуждаются в дальнейшем уточнении, выработке единых унифицированных подходов. 2. В процессе экспертизы у специалистов службы МСЭ могут возникать разночтения в трактовке тех или иных симптомов, особенно касающихся нарушений высшей психической деятельности. Такие экспертные ситуации требуют детального анализа клинической картины и понимания механизмов возникновения симптоматики (что требует знания топической диагностики). 3. Для МСЭ всегда актуальными являются точная диагностика нарушений когнитивных функций, их стойкости и степени выраженности и определение необходимого комплекса реабилитационных мероприятий при формировании индивидуальной программы реабилитации или программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

Об авторах

Марина Геннадьевна Дашина

ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по алтайскому краю» Минтруда России

Email: mgdashina@mail.ru
мед. психолог высшей категории

Мария Прокопьевна Боброва

ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по алтайскому краю» Минтруда России

кспертный состав №2 Главного бюро, врач-невролог высшей категории, званий и ученой степени нет.

Евгений Иванович Акимов

ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» Минтруда России

Email: mse22@mail.ru
врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач Российской Федерации, начальник отд. по организации работы с документами, руководитель экспертного состава № 3

Список литературы

Дополнительные файлы