The experience of the expert psychological examination of the young child in an institution of medico-social examination

Full Text

Для последних десятилетий характерен растущий интерес детских врачей, психологов клинической практики и службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) в отношении ранних отклонений психического здоровья детей [1-4]. Существует мнение, что увеличения распространенности психической патологии как таковой не происходит, а имеет место ее большая выявляемость за счет изменения толерантности по отношению к психическим нарушениям, расширению концепции болезней, а также увеличению видов психиатрической и психотерапевтической помощи [1]. Специалистами ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России неоднократно подчеркивалось, что дети раннего возраста обладают высоким реабилитационным потенциалом. Медицинская деонтология предъявляет особые требования к специалистам учреждения МСЭ, предоставляющим государственную услугу по проведению МСЭ детям [2, 5]. Их деятельность основана не только на контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками с их субъективным восприятием состояния здоровья своего ребенка, представлением об инвалидности и своими характерологическими особенностями. В специальной литературе можно встретить следующие рекомендации: в первую очередь в процессе освидетельствования контакт стоит устанавливать с ребенком - это вызовет доверие к специалисту у родителей; доверие вызывается поведением, проявлением человеческих качеств (спокойствие, вни- мательность, доброжелательность); соблюдение некоторой дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает понимание в сложных ситуациях; проявление таких душевных качеств, как доброта, терпеливость, внимательность, успокаивает родителей и ребенка; твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает экспертный процесс, так как родители не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка [2, 5, 6]. В деятельности специалистов службы МСЭ при работе с маленькими пациентами необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится в разном возрасте по-разному. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее он может ощущать свое состояние и инвалидность. Важно помнить, что родители больного ребенка часто находятся в стрессовом состоянии. Поэтому объявление экспертного решения должно быть крайне тактичным. Необходимо избегать обсуждения проблем ребенка (несмотря на возраст) в его присутствии, так как это является травмирующим фактором для его психики [2, 5, 6]. Известно, что у детей второго и особенно третьего года жизни ведущей деятельностью является предметная, в процессе которой происходит развитие моторики, восприятия, внимания, мышления, речи. Для того чтобы оценить функциональное эмоциональное развитие ребенка при проведении МСЭ, следует осуществлять наблюдение за ребенком в процессе его спонтанной активности и игровой деятельности, при взаимодействии с родителями (сопровождающими на МСЭ), со специалистами по МСЭ. Дополнительно принимается во внимание информация родителей о функционировании ребенка вне ситуации экспертизы. Учитывается выраженность таких факторов, как способность ребенка и взрослого к обоюдному вниманию и взаимной включенности в общение, возможность целенаправленной деятельности, уровень игры и ряд других [1, 3, 4]. При проведении психологического обследования детей раннего возраста в процессе МСЭ мы опираемся в большей мере на качественное дифференцирование наблюдаемых и выявляемых психических явлений, а не только на их количественное измерение (что также немаловажно). С испытуемыми такого возраста сложно, а часто и невозможно провести жестко регламентированную и директивную процедуру психологического обследования, тем более в процессе освидетельствования в бюро МСЭ. Мы стараемся максимально приблизить процедуру обследования к естественной ситуации для того, чтобы определить в процессе диагностики не только актуальный уровень развития, но и зону ближайшего развития, на необходимость исследования которой при проведении экспертного психологического обследования акцентируют внимание ведущие психологи-эксперты ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Потенциальный уровень (зона ближайшего развития) определяется способностью ребенка в сотрудничестве со взрослым усваивать новые способы действий, поднимаясь таким образом на более высокую ступень умственного развития. В нашей работе мы используем схему диагностики нервно-психического развития детей второго и третьего годов жизни, разработанную К.Л. Печорой, Г.В. Пан- тюхиной, Л.Г. Голубевой (1986). Согласно этой схеме, при выявлении уровня нервно-психического развития ребенка раннего возраста в процессе предоставления государственной услуги по проведению МСЭ мы оцениваем: понимание речи и активную речь; сенсорное развитие; развитие игры и действий с предметами; развитие общих движений; формирование навыков самостоятельности и формирование изобразительной и конструктивной деятельности. Вышеперечисленным коллективом авторов разработан перечень показателей развития ребенка по этим направлениям поквартально у детей второго года и по полугодиям у детей третьего года (эпикризные сроки). Указанная диагностическая модель была изначально предназначена для детских учреждений нашей страны, ориентирована на длительные психологическое обследование и длительное профессиональное наблюдение за ребенком в естественной ситуации. Вследствие этого, несмотря на удобство в использовании, стандартизированность методик оценки знаний, умений и навыков ребенка раннего возраста, прямое применение данной методики нам представляются ограниченными, и мы дополняем психологическое обследование диагностическими разработками других авторов (Стребелева Е.А., Смирнова Е.О., Галигузова Л.Н., Ермолова Т.В., Мещерякова С.Ю.) [3, 4]. Диагностика Е.А. Стребелевой предназначена для обследования детей второго и третьего годов жизни, но она охватывает только одну сферу - умственное развитие. Диагностика умственного развития показывает реальные достижения ребенка, сложившиеся в ходе воспитания и обучения. Все тестовые задания являются невербальными. Отличительные достоинства этого метода - возможность обследования детей с любым уровнем речевого развития и выявление потенциального уровня развития. Критерии оценки психодиагностики по Е.А. Стре- белевой: принятие задания (согласие ребенка выполнить предложенное задание независимо от качества выполнения); способы выполнения задания (самостоятельное, с помощью взрослого, выполнение задания после обучения); обучаемость в процессе диагностического обследования (фиксируются виды необходимой помощи: прямой показ и действие вместе с ребенком; показ с помощью жестов; выполнение сходного задания с помощью речевой инструкции); отношение ребенка к деятельности и ее результатам (заинтересованность-безразличие). Задания позволяют охарактеризовать умственные возможности ребенка: восприятие, выделение отдельных признаков предметов (величина, цвет), узнавание, наглядно-действенное мышление, продуктивные виды деятельности (рисование, конструирование). В основу методики «Диагностика психического развития детей от рождения до трех лет» (авторы - Смирнова Е.О., Галигузова Л.Н., Ермолова Т.В., Мещерякова С.Ю.) также включены положения культурно-исторической концепции психического развития Л.С. Выготского. Тестовые задания направлены на диагностику уровня развития ситуативно-делового общения ребенка раннего возраста со взрослым и уровня развития его предметной деятельности. Основные критерии, характеризующие уровень развития общения, согласно данной тестовой методике: уровень инициативности в общении как показатель стремления ребенка к общению; уровень чувствительности к воздействиям взрослого как готовность принять инициативу другого человека, ответить на нее и перестроить свое поведение в соответствии с воздействиями взрослого; уровень владения средствами общения - конкретными действиями, с помощью которых ребенок осуществляет общение, и речью. Первый и второй критерии характеризуют потреб- ностно-мотивационную сторону общения, третий - его операциональную составляющую. Основные критерии уровня развития предметной деятельности ребенка как ведущей на данном возрастном этапе, согласно тестовой методике: операциональная сторона предметной деятельности, показателями которой выступают различные виды действий с предметами; потребностно-мотивационная сторона предметной деятельности - уровень познавательной активности ребенка (наличие интереса к предметам, стремление к их обследованию и действиям с ними, настойчивость, эмоциональная вовлеченность в деятельность); включенность предметных действий в общение ребенка со взрослым, степень принятия помощи и поддержки взрослого, возможность влияния взрослого на самостоятельные действия ребенка. У ребенка третьего года жизни мы также оцениваем наличие и развитие так называемой процессуальной игры, которая является основой развития сюжетно-ролевой игры (на следующем возрастном этапе). Диагностические пробы мы стараемся проводить в привычной для ребенка раннего возраста обстановке (среди ярких игрушек, представленных в достаточном количестве), обязательно включаем тестовые задания в контекст интересных для него видов деятельности для создания эмоционального комфорта. Психолог, ребенок и его мама в процессе экспертного психологического обследования являются равноправными партнерами. Мы учитываем, что на результаты тестирования негативное влияние могут оказывать условия проведения диагностики (незнакомая обстановка, незнакомый взрослый, медицинский халат и пр.) и личностные особенности ребенка (застенчивость, тревожность, гиперактивность). Оценка результатов психодиагностики проводится на основе комплексного качественного анализа поведения ребенка в соотнесении с медицинской документацией (заключения психолога, психиатра, невролога, логопеда). Выводы, основанные на данных психодиагностики, обязательно подкрепляются сведениями, полученными от родителей, педагогов (при посещении ребенком детских образовательных учреждений). В качестве примера предлагаем следующий экспертный случай. Ребенок Н. (2,5 года) освидетельствован в экспертном составе Главного бюро МСЭ в апреле 2013 г. в порядке обжалования с целью установления категории «ребенок-инвалид». Ребенок проживает в полной семье, в сельской местности, в отдельной квартире со всеми удобствами. С января 2013 г. посещает детское дошкольное учреждение общего профиля (ясли). На освидетельствовании ребенок был с мамой. Мама предъявляет жалобы на малый словарный запас (в речи имеются отдельные слова - мама, дай, ням-ням и т. д.), наличие пупочной грыжи и водянки правого яичка, при беге заплетаются ноги, не может долго ходить - просится на руки, необходимость ношения ортопедической обуви. Диагноз в форме № 088/у-06: «врожденная типичная двусторонняя косолапость. Остаточная серповидная деформация стоп». Сопутствующая патология: восстановительный период перинатального поражения ЦНС, задержка нервно-психического развития, преимущественно речевого, улучшение. С логопедом не занимается, не осматривался. Врачом-ортопедом рекомендовано носить ортопедическую обувь, ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение. На инвалидности с 2011 г., при очередном освидетельствовании в бюро МСЭ инвалидом не признан, мама решение обжалует. Осмотры специалистов по МСЭ (детского хирурга, невролога и педиатра) экспертного состава Главного бюро выявили незначительные нарушения статодинамических функций. При осмотре отмечена задержка речевого развития ребенка, в связи с чем он был направлен на психологическое обследование. Психологическое обследование проводится в присутствии мамы. Со слов мамы, ребенок посещает в течение четырех последних месяцев ясли, адаптировался хорошо, днем спит, кушает самостоятельно, может одеть трусики, штанишки, шапочку. Пользуется горшком. Играет машинками, конструкторами, игрушечными зверьками, рисует, лепит, умеет резать бумагу (на занятиях пользуется ножницами). С ребятами играет в мячик, в прятки, в простые игры (возят песок, копают ямки), играет в песочнице. Любит играть мозаикой. С детьми и взрослыми контакт устанавливает, дружелюбен. Эмоции ситуативно адекватны. Слушает считалки, сказки. Стихи на память не знает. В игровой комнате Главного бюро МСЭ рисовал, кидал шарики в бассейн, катался на машинке. Мальчик ночью мало спал, уставший. Заключение психолога: ребенок в контакт вступает, поддерживает его, проявляет интерес к общению. Назвал свое имя, возраст на пальчиках не показал (не захотел), имя мамы не сказал. Дистанцию соблюдает. Инициативу в общении проявляет. К воздействиям взрослого в процессе общения чувствителен, поведение перестраивает, со взрослым сотрудничает. Общается активно, преимущественно с помощью жестов, действий, речью с целью коммуникации пользуется недостаточно. Потребностно-мотивационная сторона общения развита по возрасту, операциональная сторона общения развивается с задержкой. В общении использует отдельные слова, произносит их не всегда понятно, пассивный словарный запас сформирован по возрасту, активный словарный запас - малый. Обращенную речь понимает, инструкции понимает, усваивает, действия по просьбе выполняет, фразами не говорит (даже двусложными), вопросы не задает. Правильно, быстро и четко показал, как мычит корова, каркает ворона, мяукает кошка, лает собака, шипит гусь. Операциональная сторона предметной деятельности развита по возрасту (строит башенки, играет кубиками, играет машинками, различает модели машин, куклу по просьбе покормил, напоил, спать уложил). Игрушки схватывает и удерживает в руке уверенно. Фигурки в «почтовый ящик» бросает самостоятельно и с помощью, обучается по показу. Пирамидку из пяти колец собрал с одной ошибкой. Чашечки разных размеров (8 штук) складывает, не соблюдая порядок. Части тела и лица знает, показывает по просьбе уверенно. Цвета по образцу подбирает (различает даже некоторые оттенки - розовый, оранжевый). Таким образом, по- требностно-мотивационная сторона деятельности развита по возрасту, уровень познавательной активности ребенка достаточно высок (имеется интерес к предметам, обследует их, действует с ними активно, эмоционально в деятельность вовлечен). Предметные действия в общение со взрослым включает. Помощь и поддержку взрослого принимает, позволяет взрослому влиять на самостоятельные действия ребенка. Процессуальная игра (предшествующая сюжетно-ролевой игре) развита по возрасту. Воображение в игре проявляет (использует в игре символические замещения). Предложенные психологом задания ребенок принимал, выполнял их самостоятельно либо с помощью взрослого. Ребенок обучаем. Преимущественные виды помощи в процессе психодиагностики - прямой показ, действие вместе с ребенком, показ с помощью жестов. Помощь результативна. Речевые подсказки в качестве помощи менее эффективны. Концентрация внимания в игровой деятельности и общении у ребенка достаточная. Ребенок сидит спокойно, в игру включается довольно легко. Проявляет самостоятельность и независимость (периодически занимает себя сам). Рисует каракули (выбирает яркие мелки), лепит. Двигательная сфера развита достаточно (бегает, прыгает, поднимается по ступенькам, переступает через предмет). Память, сообразительность, понятливость - достаточные. Мышление развито по возрасту. Имеющиеся навыки и умения (в целом) соответствуют биологическому возрасту. Ребенок обладает способностями и возможностями заниматься обычной для данного возраста (2,5 года) деятельностью. Таким образом, по данным экспериментальнопсихологического обследования выявляется: 1) интеллект соответствует возрастной норме; 2) познавательно-игровая деятельность развита по возрасту; 3) импрессивная сторона речи - развита по возрасту, экспрессивная сторона речи развита недостаточно, имеются предпосылки к улучшению речевой деятельности; 4) двигательная сфера развита по возрасту; 5) эмоционально-волевая и поведенческая сферы сформированы по возрасту, сохранные. Клинико-экспертный диагноз ГБ МСЭ: «Последствия этапного консервативного лечения врожденной двусторонней типичной косолапости средней степени тяжести в виде остаточной серповидной деформации стоп. Темповая задержка речевого развития. Незначительные нарушения статодинамических функций организма. Незначительные нарушения речевых и языковых функций». Оснований для установления категории «ребенок-инвалид» не имеется. Таким образом, основная задача психологического обследования детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в бюро МСЭ состоит в выявлении и оценке нарушений внимания, состояния устной речи (в том числе особенности формирования коммуникативной, познавательной и регулирующей функций речи), памяти, интеллектуальных процессов, двигательной сферы (в том числе мелкой моторики), определении стойкости, степени выраженности этих нарушений, их особенностей. Совместно с врачами по МСЭ эти данные верифицируются и при необходимости трансформируются в клинический синдром с последующим введением его в клиникофункциональный диагноз. Результаты психодиагностики оказывают влияние на определение нарушений функций организма (вида, степени выраженности и стойкости), определение ограничений в основных категориях жизнедеятельности, формулирование клинико-функционального диагноза и вынесение экспертного решения. Психологическое заключение способствует определению конкретных реабилитационных мероприятий, необходимых для своевременного преодоления выявленных расстройств психической деятельности, не допуская их перехода, осложняющего нервно-психическое развитие ребенка, на последующие возрастные этапы. Выводы 1. Диагностические критерии оценки степени выраженности, стойкости нарушений психической деятельности у детей раннего возраста нуждаются в дальнейшем научном обосновании и стандартизации. 2. В процессе экспертизы детей раннего возраста у специалистов службы МСЭ могут возникать трудности в трактовке тех или иных симптомов, особенно касающихся нарушений высшей психической деятельности. Такие экспертные ситуации требуют детального анализа клинической картины и понимания механизмов возникновения симптоматики. 3. При проведении медико-социальной экспертизы детей раннего возраста с нарушениями нервно-психического развития крайне важна точная диагностика нарушений интеллектуальной, познавательно-игровой, речевой, эмоционально-волевой и поведенческой сфер, определение их стойкости и степени выраженности, разработка (при установлении категории «ребенок-инвалид») необходимого комплекса реабилитационных мероприятий при формировании индивидуальной программы реабилитации.

About the authors

Marina G. Dashina

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

Email: mgdashina@mail.ru
MD 656043, Barnaul, Russian Federation

T. A Akopjan

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

B. A Samarin

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

I. V Timoshnikova

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

E. I Akimov

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

S. I Maletin

The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region

656043, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files