Psychological well-being and social (interpersonal) support in patients with spinal cord injury

Full Text

Что такое социальная поддержка? Под социальной поддержкой имеют в виду поддержку и помощь со стороны окружающих, которая дает понять индивидууму, что он любим, ценен и интересен [1]. Кроме того, социальную поддержку понимают как многоуровневый конструкт, включающий и объем социальной сети человека (совокупность социальных связей личности), и количество поддержки (частота), и ее качество (удовлетворенность поддержкой). Источником социальной поддержки являются стабильные личные отношения, основанные на взаимности и привязанности, это отношения с членами семьи, друзьями, сверстниками, партнерами, коллегами [2]. Отношения, которые составляют систему социальной поддержки, могут быть классифицированы в соответствии с функциями, которые они выполняют. Во-первых, это личные отношения - привязанность, обеспечивающие ощущение защищенности и интимности. Во-вторых, социальная интегрированность - ощущения принадлежности к группе сверстников или друзей. В-третьих, это отношения руководства, удовлетворяющие потребность в ясности и информированности. В-четвертых, это отношения, в которых поддерживается самоуважение личности (отношения с сотрудниками и коллегами). В-пятых, это отношения, связанные с заботой о ком-то (например, о детях). Наконец, это отношения, связанные с надежным сотрудничеством (отношения между членами семьи). (50)- КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕГО Виды социальной (межличностной) поддержки Основой различных концептов социальной поддержки являются три категории - социальные ресурсы, оказание поддержки и принятие поддержки. С функциональной точки зрения социальная поддержка может быть инструментальной (реальная практическая помощь), эмоциональной, удовлетворяющей потребность в близости, или информационной, предоставляющей необходимую информацию или совет. Кроме того, выделяют руководящую, социализирующую и материальную социальную поддержку. Социальная поддержка может быть описана количественно (размер социальной сети) и качественно (через удовлетворенность поддержкой) [2]. Помимо этого важно различать доступную (фактически) и субъективно воспринимаемую социальную поддержку, а также реально оказанную и полученную поддержку [3, 4]. Фактическая социальная поддержка включает в себя эмоциональную, информационную и инструментальную [5]. Она обычно измеряется через оценку уровня социальной поддержки и частоту событий поддержки [6]. Считается, что измерение одной лишь количественной составляющей поддержки может быть неадекватным из-за ее качественных характеристик, а также особенностей субъективного восприятия индивидуума. При этом субъективная оценка социальной поддержки (удовлетворенность) может сильно отличаться от предложенной, доступной или даже реально полученной поддержки. Субъективное восприятие поддержки особенно важно потому, что отношения сами по себе могут носить негативный характер, быть подавляющими или неадекватными. Проблематичные социальные взаимодействия, такие как разногласия или вторжение в частную жизнь, могут наносить урон психологическому благополучию, особенно при хронических болезнях. Поэтому важно оценить представленность всех указанных видов поддержки [7, 8]. Воспринимаемая или субъективная социальная поддержка оценивает субъективную доступность социальной поддержки и субъективную удовлетворенность доступной поддержкой [7, 9]. Такая субъективная оценка учитывает индивидуальные различия потребности в социальной поддержке [10], а также субъективное ощущение адекватности предоставляемой поддержки требованиям стрессора [11]. Из трех типов поддержки именно воспринимаемая (субъективная) социальная поддержка значимо связана со степенью адаптации после завершения лечения [12] и является важным основанием для прогноза приспособления. Так, в исследовании M. O’Hare и соавт. [13] с помощью мультивариантного анализа было обнаружено, что субъективный компонент поддержки отличается большей прогностической способностью (в плане повседневного функционирования), чем объективный (фактически оказанная социальная поддержка). Кроме того, больший уровень воспринимаемой (субъективной) социальной поддержки наряду с тяжестью травмы значимо коррелирует с лучшим повседневным функционированием. Вклад показателя воспринимаемой (субъективной) социальной поддержки в повседневное функционирование в полтора раза выше показателя, оценивающего интеграцию пациента в общество, в 4,5 раза выше показателя социальной интегрированности и в 12 раз выше показателя фактической социальной поддержки [13]. При этом нужно помнить, что относительно небольшая связь между успешным ежедневным функционированием и фактической социальной поддержкой может предполагать и снижение потребности в практической поддержке через год после травмы. Социальная поддержка и социальная включенность Социальную поддержку можно рассматривать и через имеющуюся у индивидуума социальную сеть, т. е. число людей, с которыми он имеет активные социальные связи [9, 14]. Различают социальную интегрированность и интеграцию в общество. И показатель социальной интегрированности, и показатель интеграции в общество наряду с динамикой функциональных показателей могут рассматриваться в качестве результатов реабилитации [13, 15]. Социальная интегрированность - это уровень включенности и поддержания межличностных связей в широком спектре социальных отношений - с семьей, друзьями, коллегами и знакомыми. Сюда включается наличие дома, романтических отношений, а также количество родственников, деловых партнеров и друзей, с которыми пациент с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ) регулярно поддерживает отношения. Показатель социальной интегрированности является одним из шести показателей Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (CHART) и измеряется с помощью структурного интервью [15]. Интеграция в общество предполагает более формальные связи: это обучение, клубы по интересам, волонтeрство и участие в общественных организациях и т. п., а также социальные роли и профессиональная деятельность индивидуума. Показатель интегрированности в общество может быть оценен с помощью Craig Hospital Inventory of Environmental Factors (CHIEF) и отражает количество преодоленных барьеров и достигнутые возможности [15-17]. Показано, что у пациентов с ПСМТ большая социальная интегрированность прямо связана с лучшим качеством жизни [18]. Тем не менее объективные измерения социальной интегрированности, например, через размер социальной сети, могут не полностью отражать смысл участия индивидуума в повседневной жизни, поскольку социальная интегрированность включает не только наличие социальной сети, но и субъективное представление индивидуума о ней [19, 20]. Таким образом, с воспринимаемой (субъективной) социальной поддержкой показатель интегрированности в общество обладает достаточно высокой прогностической силой в отношении улучшения показателей повседневного функционирования пациентов с ПСМТ [13]. Методы исследования социальной поддержки А. Количественный анализ социальной поддержки. Исследования социальной поддержки рекомендуют начинать с определения социального окружения испытуемых, чтобы учесть все возможные источники Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Том 18, № 3, 2015 поддержки. Потенциальными источниками поддержки являются социальные связи (наличие супруга, друзей, коллег, участие в общественных организациях). Основой количественного анализа становится измерение социальной сети индивидуума. Анализ социальной сети включает в себя процедуру выявления людей, которых испытуемый считает важными. К структурным свойствам такой сети относятся размер, плотность (число членов сети, знающих друг друга) и частота взаимодействия, а также тип отношений (роль), взаимность отношений, сила связей [2]. Структура сети содержит информацию о включенности человека в социальную ткань. В общей популяции размер социальной сети и социальная поддержка значимо связаны [21]. Однако важно помнить, что большая социальная сеть не обязательно предоставляет лучшую социальную поддержку, а адекватность социальной поддержки не обязательно соответствует увеличению количества источников социальной поддержки. Масштаб социальной сети Луббен является одной из методик исследования социальной сети [22]. Имеется два варианта методики из 6 и 10 вопросов. Методика выявляет число людей в категориях «семья» и «друзья», с которыми поддерживается по крайней мере ежемесячный контакт и которых испытуемый считает достаточно близкими, чтобы говорить с ними о личных вопросах. Б. Качественный анализ социальной поддержки. 1. Опросник социальной поддержки F-SOZu-22 был разработан T. Fydrich и G. Sommer [23]. Русскоязычная версия теста адаптирована А.Б. Холмогоровой и соавт. в 2003 г. [24]. Методика позволяет выявить степень выраженности той или иной формы социальной поддержки, а также удовлетворенность социальной поддержкой. Опросник состоит из 22 утверждений и 4 шкал: эмоциональной поддержки, инструментальной поддержки, социальной интеграции и удовлетворенности социальной поддержкой. 2. Методика ESSY-ENRICHD Social Support Inventory [25] содержит 7 пунктов и выявляет степень доступности эмоциональной, информационной и практической поддержки от участников социальной сети. 3. Психодиагностическая методика «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки» (MSPSS), разработанная D. Zimet в 1988 г. [26]. Она включает три основные шкалы: 1) «Поддержка семьи»; 2) «Поддержка друзей»; 3) «Поддержка значимых других» и направлена на диагностику средовых копинг-ресур- сов. В 1994 г. Н.А. Сиротой [27] совместно с В.М. Ялтонским [28] была проведена русскоязычная адаптация и апробация этой методики. В данную шкалу были введены составляющие две шкалы: «Поддержка коллег по работе», «Поддержка общественных организаций», которые, по мнению авторов, также отражают важнейшие механизмы совладания (средовые копинг-ресурсы) с проблемными и эксквизитными ситуациями (текст модифицированного варианта методики представлен ниже). Модифицированный вариант методики «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки» (Multidimensional Scale of Perceived Social Support - MSPSS) включает 20 измеряемых кратких сообщений о себе, позволяющих оценить субъективное восприятие социальной поддержки (максимальное число баллов - 20). Таким образом, оценивается эффективность и адекватность социальной поддержки по пяти средовым копинг-ре- сурсам (шкалам) - поддержка семьи, поддержка коллег по работе, поддержка друзей, поддержка значимых других и поддержка общественных организаций. 4. Interpersonal Support Evaluation List-40 - ISEL- 40 - Шкала оценки межличностной поддержки включает 40 вопросов и измеряет субъективную оценку доступности материальной помощи, субъективную оценку доступности эмоциональной поддержки, самооценку (себя в сравнении с другими), а также субъективную оценку доступности людей, с которыми можно делать общее дело (принадлежность группе) [21]. Имеется также короткая версия методики, содержащая 12 вопросов, - ISEL-12. D. Rintala [29] считает данную методику полезной для оценки прогноза психологического состояния пациентов с ПСМТ. 5. Перечень социально-поддерживающего поведения - Inventory of Socially Supportive Behaviours (ISSB). Методика содержит 40 вопросов и измеряет реально полученную за последнее время эмоциональную, материальную и инструментальную поддержку [30]. Социальные навыки и социальная поддержка у пациентов с ПСМТ Социальные навыки включают в себя различные аспекты вербальной и невербальной коммуникации, выразительность и чувствительность, а также регуляцию эмоций и контроль в социальной ситуации [31]. С дефицитом социальных навыков коррелируют депрессия [32, 33], социальная фобия [34], низкая приверженность реабилитации [35] и низкая удовлетворенность жизнью [36]. Обнаружены значимые связи между социальными навыками и социальной поддержкой в общей популяции [36]. Для пациентов с ограниченными возможностями необходимы специальные социальные навыки, такие как ассертивность в социальной ситуации и способность просить о помощи, способность добиваться обратной связи от других людей и решать социальные проблемы, преодолевать дискомфорт и стигматизацию, а также способность устанавливать и развивать социальные взаимоотношения [37]. Социальные навыки важны в развитии и поддержании межличностных отношений и у пациентов с ПСМТ [38]. Так, при ПСМТ обнаружена значимая связь между способностью к самонаблюдению и уровнем участия в лечении [39], между вербальной коммуникативностью и удовлетворенностью жизнью у пациентов [38]. R. Muller [40] считает социальные навыки ресурсом для большей социальной поддержки, лучшего качества жизни и хорошего психического здоровья пациентов с ПСМТ. С точки зрения автора, самыми важными навыками являются эмоциональная экспрессивность и адекватный контроль эмоций, а также соответствие эмоций социальной ситуации. Высокие социальные навыки связаны с низким уровнем депрессии и высоким уровнем качества жизни. Понимание связей между социальными навыками и социальной поддержкой могут помочь в разработке КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕГО интервенций для улучшения функционирования пациентов с ПСМТ [40-42]. Тренинг социальных навыков должен быть интегрирован в лечебный план для того, чтобы подготовить пациентов к трудным социальным ситуациям [37]. По мнению J. Bloemen-Vrancken, L. de Witte [43], среди всех социальных навыков у пациентов с ПСМТ наиболее дефицитным навыком является просьба о помощи, что отражает контрзависимые тенденции в поведении пациентов (непринятие реальной зависимости) и вызывает у них тревогу в социальной ситуации [44]. Исследование связи социальных навыков и социальной поддержки у пациентов с ПСМТ обнаружило значимые корреляции. Социальные навыки позитивно коррелировали с субъективной удовлетворенностью поддержкой [32, 36]. Социальная поддержка, выраженность депрессии и соматических осложнений у пациентов с ПСМТ Известно, что качественная социальная поддержка является буфером против жизненных стрессов [1]. Социальная поддержка связана с психологическим благополучием личности, поскольку удовлетворяет естественные потребности человека в любви и принятии. В противоположность социальной поддержке социальная изоляция влечет за собой чувство одиночества, депрессию, нарушения сна и др. [2]. Наличие социальной поддержки - важный фактор психологического благополучия пациентов с ПСМТ [45]. В то же время у пациентов с ПСМТ найдены значимые связи между социальной поддержкой и депрессией [46-48]. Низкая ассертивность и низкая социальная поддержка являются прогностическими факторами посттравматической депрессии и психосоциальных нарушений у пациентов с ПСМТ. Пациенты же, сообщающие о высоком уровне, а также качестве социальной поддержки, облегчающей интеграцию в общество и поддерживающей чувство самоуважения, в меньшей степени депрессивны [46]. Доступность поддержки сверстников значимо связана с большим уровнем участия пациента в лечении [49]. При этом наличие отношений, обеспечивающих ощущение самоуважения и чувство интеграции в общество, было связано с более низкими баллами по депрессии [47]. В исследовании D. Rintala [50] удовлетворенность имеющейся сетью поддержки была негативно связана с уровнем депрессии и позитивно с удовлетворенностью жизнью. Точно так же были обнаружены значимые связи между социальной поддержкой и отдельными симптомами, входящими в депрессивный симптомокомплекс: беспомощностью [51], пессимизмом [46], негативными мыслями о мире и о себе и алексити- мией [52], суицидальными мыслями [53]. Лучшее приспособление к травме и меньшее количество соматических осложнений (колебания артериального давления, пролежни, меньшая интенсивность боли и продолжительность госпитализации) было замечено у тех пациентов с ПСМТ, которые верили в поддержку сообщества [54]. Замечено также, что наличие информационной и инструментальной поддержки коррелирует с низким уровнем вторичных осложнений [17, 55]. Социальная поддержка и психологическое благополучие (удовлетворенность жизнью) у пациентов с ПСМТ Традиционно психологическое благополучие рассматривалось через противопоставление психологическому нездоровью и неблагополучию (как правило, через отсутствие депрессии или существенных психологических проблем). Существует и другой подход к определению понятия, базирующийся на выделении основных составляющих этого понятия. В качестве основных параметров психологического благополучия человека (psychological well-being) К. Рифф [56] выделила позитивные отношения с другими, принятие себя (положительная оценка себя и своей жизни), автономию (способность следовать своим собственным убеждениям), компетентность (контроль над окружающей средой, способность эффективно управлять своей жизнью), наличие целей, придающих жизни направленность и смысл, личностный рост как чувство непрекращающегося развития и самореализации. В этом случае индивидуум обычно удовлетворен своей собственной жизнью. Соотношение между удовлетворенностью своей жизнью и особенностями социальной поддержки традиционно являлось предметом исследования специалистов, занимающихся психологической реабилитацией пациентов с ПСМТ. В целом можно констатировать, что у пациентов с ПСМТ социальная поддержка значимо связана с удовлетворенностью жизнью, ощущением психологического благополучия и качеством жизни [17, 18, 48-50, 55, 57, 58]. Исследования связей социальной (межличностной) поддержки и психологического благополучия (удовлетворенность жизнью) пациентов с ПСМТ обнаруживают наличие положительных корреляционных связей [41, 42]. В то же время профессионалы должны уделять повышенное внимание функционально зависимым пациентам с ПСМТ, имеющим небольшую социальную поддержку и высокий риск плохого приспособления, поскольку социальная поддержка является важной частью удовлетворенности жизнью у пациентов с ПСМТ на ранних стадиях восстановительного процесса [59]. Таким образом, социальная поддержка считается существенным прогностическим фактором удовлетворенности пациентов с ПСМТ своей жизнью. Пациенты, которые считают, что имеют поддержку семьи и друзей (субъективная оценка), больше удовлетворены своей жизнью, чем те, кто так не считает [60]. Существенное значение имеют и типы социальной поддержки. В исследовании M. Post и соавт. [55] оценивалось два типа поддержки - проблемно-ориентированная и эмоционально-ориентированная. Эмоционально-ориентированная поддержка вела к лучшему психологическому функционированию и большей удовлетворенности своей жизнью. Наиболее важной оказалась эмоционально-ориентированная поддержка семьи, которая обусловливала большую удовлетворенность отношениями, чем поддержка друзей и знакомых. С удовлетворенностью своей жизнью значимо связана также доступность социальной поддержки от сверстников [49]. Важность именно эмоциональной Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Том 18, № 3, 2015 поддержки при ПСМТ подтверждается и исследованиями других авторов. Так, эмоциональная поддержка значимо связана с эффективным копингом [61], хорошим приспособлением к ограничениям [54], а также с удовлетворенностью социальными отношениями [55]. Воспринимаемая (субъективная) поддержка может быть важнее, чем фактическая социальная поддержка, из-за ее влияния на субъективное ощущение благополучия пациентов с ПСМТ [57]. В то же время имеются данные и о неоднозначном влиянии социальных контактов, которые могут стать источником стресса [62]. Так, тип социальной поддержки может быть негативно связанным с удовлетворенностью жизнью, поскольку может постоянно напоминать об инвалидности (например, инструментальная поддержка или поддержка сверстников, провоцирующая постоянное сравнение со здоровыми людьми) [55]. Заключение Социальная поддержка и дальнейшее психологическое благополучие пациентов с ПСМТ значимо связаны и на ранних, и на отдаленных этапах приспособления к последствиям спинномозговой травмы. Социальная (межличностная) поддержка обеспечивает более эффективное приспособление к последствиям спинномозговой травмы и связана с лучшим психологическим и повседневным функционированием, а также с большей функциональной независимостью. Хорошими прогностическими факторами приспособления к травме и независимого повседневного функционирования, а также удовлетворенности своей жизнью являются воспринимаемая (субъективная) социальная поддержка и социальная интегрированность. Низкий уровень вторичных осложнений при последствиях спинномозговой травмы связан с лучшим качеством информационной и функциональной поддержки, а также с субъективным восприятием доступности социальной поддержки пациента (количество и качество связей с другими людьми). В то же время не изучен вопрос влияния различных типов социальной поддержки на мотивацию пациентов с ПСМТ в отношении восстановительного лечения и профессиональной деятельности, а также вопрос о взаимосвязях между социальными навыками и типами социальной поддержки. Перспективным представляется изучение конкретных социальных навыков, поддерживающих социальную интегрированность пациентов и расширяющих их связи с другими людьми. Понимание этого позволит врачу-психотера- певту сделать индивидуальную и групповую работу с пациентами более эффективной.

About the authors

Irina D. Boulyubash

Privolzhsky federal medical research institute

Email: info@nniito.ru
MD, PhD 603155, Nizhny Novgorod, Russian Federation

References

Supplementary files