ОСОБЕННОСТИ СООТНОШЕНИЙ ПСИХОГЕННОГО И СОМАТОГЕННОГО КОМПОНЕНТОВ В СТРУКТУРЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ (НА ПРИМЕРЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ)

Полный текст

Хроническая боль (ХБ), будучи одной из самых важных проблем в клинической практике врача, не только приводит к нарушениям в системе регуляции болевой чувствительности, но и способствует формированию психоэмоциональных расстройств, поведенческих нарушений [1-3]. Ее возникновение чаще всего связано с соматической патологией и сопутствующими ей функциональными нарушениями нервной системы, а по истечении времени возникновением нарушений деятельности психических процессов [3-5]. В дальнейшем хроническая боль развивается как самостоятельное заболевание, в формировании которого важная роль принадлежит не столько органическим нарушениям, сколько изменениям психоэмоциональных характеристик личности больного. Эмоциональное состояние, личностные особенности, а также изменение функционального состояния ЦНС при ХБ оказывают негативное влияние на ее восприятие [5, 6]. Согласно мнению многих авторов [4, 7], хроническая боль - неотъемлемая часть аффективных расстройств. Например, состояние тревоги, гнева могут спровоцировать сильное мышечное напряжение и привести к возникновению головной боли, боли в ногах, спине и т. п.; т. е. ХБ - сложный многоуровневый по механизмам формирования феномен. Она занимает особое место среди психосоматических расстройств [4, 8]. Известно, что пациенты с ХБ при различных соматических или психических заболеваниях характеризуются низкой стрессоустойчивостью, изменениями в психоэмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах [4, 5, 11]. К одному из вариантов ХБ можно отнести психогенную боль (ПБ), возникающую при соматоформных (СФР) расстройствах [5, 9]. При этом ПБ изначально может проявляться в виде форм психологической защиты в условиях стресса с целью ухода от конфликта. Негативные эмоциональные состояния (страхи, тревога, гнев и т. д.), возникающие у больных с ПБ, могут провоцировать формирование сосудистых и/или мышечных спазмов, сопровождающихся ощущениями боли различной локализации и интенсивности [5, 9, 10]. В процессе фиксации внимания больных на ощущениях боли в течение продолжительного времени ее характеристики могут меняться: интенсивность боли может возрастать, изменяться ее локализация и увеличиваться продолжительность, приобретая характер ХБ. По истечении определенного периода ХБ психогенного характера может привести к органическим изменениям. Известно, что психогенная боль под влиянием стресса и негативных эмоций сопровождается нарушением вегетативных функций и деятельности внутренних органов и систем, изменением восприятия боли, которое становится более ярким на фоне снижения порога чувствительности к ней. Например, изменение тонуса сосудов, ритма сердечной деятельности и/или дыхания могут быть причиной изменения мозгового кровообращения и возникновения головной боли. В дальнейшем органические изменения, как правило, формируются в органах, предрасположенных к тем или иным заболеваниям. Патогенными факторами для развития этих заболеваний могут служить физические травмы, перенесенные ранее заболевания, которые до возникновения аффективных расстройств не беспокоили пациентов. В отличие от психогенной боли ХБ соматогенного генеза характеризуется доминирующим влиянием в ее формировании органических изменений [2, 11, 12]. Так, при ишемической болезни сердца (ИБС) основной причиной стенокардии и инфаркта миокарда становятся органические нарушения (атеросклероз или атеротромбоз). Однако велика роль и психологических факторов. Наличие ангинозной боли у больных ИБС, а также перенесенный инфаркт миокарда приводят к значительным ограничениям в их личной жизни, в социуме и являются сильным стресс-фактором, способствующим изменению эмоционально-личностных характеристик пациентов [5, 11]. Поэтому успешная терапия и реабилитация больных ИБС, страдающих ангинозной болью хронического характера, зависит от понимания взаимосвязей между психологическими, социальными и соматическими характеристиками [4]. Очевидна необходимость применения психосоматического подхода в исследовании механизмов формирования ХБ и ее лечения [4, 8, 12]. Важно отметить, что при ХБ психологические факторы и соматическая составляющая становятся тесно взаимосвязанными системами, и нарушения, возникшие в одной из них, приводят к формированию нарушений в другой [4]. Поэтому актуальной клинической задачей является дифференцированный подход к диагностике и лечению пациентов с ХБ различного генеза с учетом всех составляющих ее компонентов. Цель исследования - определение количественного соотношения психогенной и соматогенной составляющих в структуре ХБ у пациентов с ИБС и с соматоформными расстройствами в процессе психофизиологической саморегуляции. Материал и методы В исследование включены две группы больных. Группа 1 состояла из пациентов с ИБС (n = 36) [9], которые имели стабильную стенокардию напряжения - 29 человек - II ФК и 5 человек - III ФК (30 мужчин и 6 женщин, средний возраст - 54±6,27 года). Пациенты этой группы не подвергались реваскуляризации миокарда, несмотря на наличие ангинозной боли (АБ), продолжительность которой составляла от 3 мес и больше и носила хронический характер. Больные ИБС находились на реабилитации в терапевтическом отделении клиники «СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта». Группа 2 состояла из пациентов, страдающих соматоформными расстройствами (СФР) (n = 49; 42 женщины и 7 мужчин, средний возраст - 35,12±11,35 года) [9]. У пациентов присутствовали жалобы на продолжительные боли в области сердца, спины, головные боли хронического характера в сочетании с различными вегетативными реакциями, психосоциальными проблемами и/или эмоциональными конфликтами. Данная группа была сформирована из пациентов, прошедших обследование перед поступлением в профильную клинику с целью исключения соматических заболеваний. Диагноз «соматоформное расстройство» устанавливали специалисты-психотерапевты из Клиники неврозов. Для изучения психофизиологического состояния пациентов с ХБ мы использовали следующие методы: а) «числовую рейтинговую шкалу боли» (ЧРШБ) для определения степени интенсивности ХБ в баллах, которая представляет собой горизонтальную линию с отложенными на ней значениями от 0 до 10 баллов: 0-1 - боль отсутствует; 1,1-3 - легкая боль; 3,1-7 - умеренная боль; 7,1-9 - сильная боль; 9,1-10 - невыносимо сильная боль [6, 13]; б) восьмицветовой тест Люшера для определения колебаний вегетативного коэффициента (ВК) с целью выявления эрго- и трофотропной активности: от 0,2 до 0,49 балла - можно говорить о наличии признаков хронического переутомления (при этом доминируют трофотропные или парасимпатические влияния); от 0,5 до 0,94 - энергопотенциал достаточен для успешной деятельности (трофотропные тенденции или парасимпатические влияния представлены в оптимальном диапазоне); от 0,95 балла до 1,39 - наличие психофизиологической мобилизованности, активности (эрготропные тенденции или симпатическая влияния представлены в оптимальном диапазоне); от 1,4 балла и выше - наличие признаков повышенной возбудимости (доминируют эрготропные влияния или симпатическая активность); социально-психологических характеристик пациентов (автономность/гетерономность) [14-16]; в) опросник Айзенка - для определения степени выраженности нейротизма (эмоциональной неустойчивости): слабо выраженный уровень нейротизма - 1-6 баллов; умеренный уровень нейротизм - 7-11 баллов; ярко выраженный уровень нейротизма - 12-21 балл [17]; г) опросник SCL-90-R для исследования уровня интенсивности негативных эмоций и соматизации в баллах (ANX - тревожность, DEP - депрессия, HOS - враждебность; уровень соматизации (СОМ) как соматическое проявление тревоги, возникающее вследствие стрессогенных факторов [18]; д) для количественной оценки психогенного компонента в структуре ХБ применяли «Способ определения степени интенсивности психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома различной этиологии» [21]. Количественную оценку психогенного компонента (ПК) проводили в начале и в конце курса психофизиологической саморегуляции (эмпатотехники) [13, 19]. При этом пациент оценивал интенсивность ХБ по ЧРШБ до и после первого сеанса эмпатотехники, направленной на устранение психогенной составляющей в структуре ХБ. В процессе сеанса путем мягкой тактильной стимуляции осуществли поиск болезненных ощущений в области триггерных точек (ТТ) и зонах отраженной боли (ЗОБ), соответствующих имеющемуся заболеванию (в данном случае ИБС) [20]. В ответ на возникшее ощущение боли в ТТ и ЗОБ при закрытых глазах у пациентов возникали зрительные образы в виде пятен различного цвета, которые нами были обозначены как зрительные ощущения различного цвета. При изменении цвета зрительных ощущений (ЦЗО) от длинноволновых (красный, оранжевый, желтый) в направлении к средне- (зеленый) и коротковолновым (синий, фиолетовый) в хроматической зоне цветового спектра и от черного до светло-серого в ахроматической зоне наблюдалось исчезновение ощущения боли. Затем продолжали поиск болевых ощущений в других ТТ или ЗОБ. При отсутствии боли в указанных точках и/или зонах сеанс психофизиологической саморегуляции завершали, после чего определяли степень интенсивности ХБ с помощью ЧРШБ с последующим определением разницы полученных значений до и после сеанса, обозначенной как дельта (степень интенсивности психогенной составляющей в структуре ХБ). При значении дельты от 0 до 1 балла определяли отсутствие ПК в структуре ХБ; от 1,1 до 3 баллов - легкую степень; от 3,1 до 7 баллов - умеренную; от 7,1 до 9 баллов - сильную степень интенсивности психогенного компонента в структуре ХБ. Статистическую обработку проводили с помощью компьютерной программы Statistica v. 6.0: непараметрические методы Манна-Уитни для независимых выборок, критерий Вилкоксона (Z) для сопряженных пар. Статистически значимыми принимали результаты на уровне р < 0,05. Результаты и обсуждение До начала проведения сеансов эмпатотехники среднегрупповые значения интенсивности ХБ соответствовали умеренной степени (6,15±2,41) у пациентов с АБ (группа 1) и умеренной степени с тенденцией к высокому уровню (7,06±0,34) у пациентов с ПБ (группа 2). В обеих группах выявлены выраженные уровни нейротизма, показатели которых не имели достоверных межгрупповых различий (группа 1 - 14,54±0,95 и группа 2 - 12,9±1,07), как и показатели COM (группа 1 - 1,25±0,1; группа 2 - 1,3±0,11). При этом более высокие уровни (р < 0,01) тревожности, депрессии и враждебности были обнаружены у пациентов с ПБ (группа 1: ANX 0,58±0,06; HOS 0,65±0,1; DEP 0,73±0,08; группа 2: ANX - 1,44±0,12; HOS - 0,96±0,11; DEP - 1,3±0,1; ). У больных обеих групп при исследовании ВК с помощью восьмицветового теста Люшера анализ процентного соотношения эрготропной и трофотропной активности выявил значительные их колебания - от признаков астенизации или повышенной истощаемости до признаков повышенной возбудимости, эмоциональной неустойчивости. При этом процент больных с признаками хронического переутомления (доминировала парасимпатическая активность) и повышенной возбудимости (доминировала симпатическая активность) был достоверно более высок у больных с ПБ (группа 2), тогда как пациенты с АБ (группа 1) в большей степени характеризовались преобладанием оптимальных диапазонов эрго- и трофотропной активности (рис. 1). Были выявлены различия между группами в социально-психологических характеристиках пациентов. Так, пациенты с ИБС в большей степени характеризовались активной жизненной позицией, целеустремленностью, склонностью к лидерству, самостоятельности, стремлением к самоутверждению и успеху (у пациентов этой группы в 75% случаев обнаружены такие характеристки, как «автономность», «гетерономность» - у 22% пациентов и средний тип - у 3%). Напротив, пациенты с СФР в большей степени отличались пассивностью, сензитивностью в сфере межличностных контактов, склонностью к зависимому положению от окружающих и ограничению социальных контактов. В этой группе преобладали пациенты с признаками гетерономности (64%), признаки автономности выявлены в 36% случаев. Показатель, отражающий наличие ПК, был закономерно (р < 0,01) выше у пациентов с СФР, страдающих ХБ психогенного генеза, чем у пациентов с ИБС (группа 1 - 2,47±0,21; группа 2 - 4,5±0,23 балла) (рис. 2, а). И наоборот, показатель соматогенного компонента был выше у больных ИБС в сравнении с пациентами группы 2 (группа 1 - 3,68±0,3; группа 2 - 2,56±0,2 балла). После проведения курса эмпатотехники во всех группах отмечены значительные позитивные изменения. Так, снижение (р < 0,05) интенсивности ХБ у всех больных (группа 1 - 3,35±0,31 - легкая боль с тенденцией к умеренной; группа 2 - 2,5±0,2 - легкая боль) сопровождалось уменьшением показателей нейротизма (группа 1 - 8,75±0,51 и группа 2 - 11,11±1,05) и уровня соматизации (группа 1 - COM - 0,69±0,08; группа 2 - COM - 0,58±0,06), средние межгрупповые значения которых не имели достоверных различий. Тем не менее, несмотря на снижение (р < 0,01) выраженности негативных эмоций у пациентов обеих групп, их показатели были достоверно (р < 0,01) выше у больных с СФР (группа 1 - ANX - 0,26±0,05; HOS - 0,22±0,05; DEP - 0,3±0,04; группа 2 - ANX - 0,53±0,04; HOS - 0,42±0,07; DEP - 0,56±0,06). Процентное соотношение эрготропных и трофотропных влияний также претерпело существенные изменения к концу курса у пациентов с СФР в сравнении с больными ИБС (рис. 3). Так, при СФР, как и у больных ИБС, выявлено усиление средних диапазонов ВК, что может свидетельствовать о формировании оптимального уровня эрго- и трофотропной активности, характеризующегося наличием достаточного энергопотенциала и психофизиологической мобилизованности, стабильности. Показатели социально-психологических характеристик, выявленные в конце курса, оставались на прежнем уровне (группа 1 - автономность (57,69%), гетерономность (38,46%), средний тип (3,85%); группа 2 - автономность - 45,45%, гетерономность - 54,55%). Количественный показатель ПК в структуре ХБ в конце курса уменьшился до минимальных значений в обеих группах (группа 1 - 0,73±0,09 балла; группа 2 - 0,83±0,02 балла) и соответствовал степени «отсутствия боли» (рис. 2, б). Соматогенная составляющая была более выражена у пациентов с ИБС и соответствовала степени «слабая боль с тенденцией к умеренной» (2,62±0,08), тогда как у больных с СФР - уровню телесного дискомфорта (1,67±0,2). У всех обследованных нами пациентов с ХБ, независимо от ее генеза, исходно выявлен психогенный компонент. Однако его вклад закономерно был выше у больных с СФР, страдающих психогенной болью хронического характера, тогда как соматогенный компонент оказался значительнее у пациентов с ИБС. Кроме того, психогенная боль сопровождалась достоверно более высокими показателями негативных эмоций (тревожность, депрессия, враждебность), нейротизма и более выраженными колебаниями ВК (доминированием процессов возбуждения или эрготропной активности и астенизации/трофотропной активности). В то же время у пациентов с ИБС преобладали средние диапазоны эрго- и трофотропной активности. Особое внимание мы уделяли такому показателю, как соматизация (телесный эквивалент тревожности), который не имел межгрупповых различий и отражал наличие разнообразных вегетативных проявлений с болевой симптоматикой со стороны внутренних органов у пациентов обеих групп. При продолжительности во времени они могли лечь в основу развития реальных соматических заболеваний у пациентов с СФР. Не менее важен учет личностных особенностей - той индивидуальной основы, на фоне которой возникает хронический болевой синдром. Так, гетерономные личности, зависимые от внешних влияний, эмоциональные и чувствительные, в большей степени подвержены стрессу, который становится причиной формирования дезадаптивных нарушений у больных с СФР. Пациенты этой группы ориентировались на органическую природу испытываемой ими боли, но не находили подтверждения в результатах обследования. Это служило поводом для поиска других специалистов, что само по себе было сильным стрессовым фактором. Недостаточная эффективность проводимого лечения способствовала ухудшению психофизиологического состояния пациентов, а значит, усилению психогенного компонента в структуре ХБ. Стрессогенный фактор для больных ИБС мог заключаться в осознании проблем, связанных с сердечно-сосудистой системой, и, как следствие, постоянных переживаниях по поводу здоровья и связанных с ним социально-экономических проблем. Так, проведенные нами исследования социально-психологических характеристик личности пациентов с ИБС позволили выявить в ее структуре доминирование автономных тенденций (активность, стремление к лидерству, энергичность, независимость от внешнего воздействия), что характеризовало их как субъективно-мотивированных личностей. Полученные результаты согласуются с исследованиями авторов [4], которые обнаружили что среди пациентов с ИБС преобладают личности типа А, характеризующиеся деловой активностью, энергичностью, склонностью к соревновательности, враждебности. Наличие автономных тенденций и отсутствие реальных возможностей выполнять прежние нагрузки могли быть причиной психоэмоционального стресса и формирования психогенной составляющей в структуре АБ хронического характера. Применение эмпатотехники позволило значительно уменьшить интенсивность ХБ у пациентов обеих групп за счет существенного снижения уровня психогенной составляющей в ее структуре. Показатель ПК во всех группах соответствовал значению «отсутствие боли» и сопровождался уменьшением вегетативных проявлений со стороны внутренних органов и систем, формированием оптимальных соотношений трофо- и эрготропной активности, а также улучшением психоэмоционального состояния. При этом соматогенный компонент оставался закономерно более выраженным у больных ИБС (слабая боль с тенденцией к умеренному уровню), как и в начале курса, в сравнении с пациентами, страдающими соматоформными расстройствам, которые оценивали его наличие как телесный дискомфорт. Несмотря на оптимизацию фармакотерапии, проблема болевой симптоматики хронического характера у больных с ХБ различного генеза остается не до конца решенной. Зачастую даже по результатам комплексного обследования бывает трудно оценить, насколько велик вклад психогенной составляющей в общую структуру хронического болевого синдрома. В то же время ответ на данный вопрос значительно расширяет понимание характера патологии пациента и выбора индивидуальных направлений для эффективного лечения.

Об авторах

Вера Александровна Ишинова

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России

Email: vaishinova687@yandex.ru
195067, г. Санкт-Петербург, Россия

О. Н Митякова

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России

195067, г. Санкт-Петербург, Россия

А. А Поворинский

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России

195067, г. Санкт-Петербург, Россия

С. В Сердюков

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

195067, г. Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы