Терапия препаратами вальпроевой кислоты в Республике Коми пациентов с эпилепсией, имеющих инвалидность

Полный текст

Эпилепсия является распространенным и трудно курабельным заболеванием, которым страдает Expertise and rehabilitation 1- 1,3% популяции [1-4]. У 20-30% пациентов в наиболее развитых странах и до 60-90% в России не удается добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации, что приводит к росту прямой стоимости эпилепсии и непрямых затрат [1, 5-7], обусловленных трудовой незанятостью, потерями рабочего времени, связанного с болезнью, травматизмом, аварийностью, социальными проблемами. Высокие показатели заболеваемости эпилепсией, тяжесть ее основных клинических проявлений с тенденцией к хроническому, прогрессирующему течению и нарушениям психики, известная резистентность к терапии ставят эпилепсию в ряд наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины [1, 2, 8-11]. Медико-социальная значимость проблемы обусловлена и тем, что среди больных эпилепсией велика доля лиц трудоспособного возраста, большая часть которых не получает адекватного лечения [3, 12, 13]. В России, по данным Минздрава РФ, эпилепсия встречается с частотой от 1,1 до 8,9 случаев на 1000 человек [14, 15]. В Республике Коми эпилепсия встречается с частотой 0,31 на 1000 человек взрослого населения, по данным Регистра эпилептологического центра. Частота инвалидизации больных эпилепсией, по данным разных авторов, составляет от 0,2-5,8 % [4] до 20% [8], причем сохраняется высокий риск социальной дезадаптации и стигматизации вследствие этого заболевания [12]. Доля инвалидизации больных с эпилепсией, по данным регистра эпилептологического центра, составляет 2,3%. По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи [16]. Анализ статистической отчетности, которая характеризует показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии в РК, показал, что эпидемиология эпилепсии и пациентов с эпилепсией, имеющих инвалидность в РК, до последнего времени была изучена недостаточно, - что и послужило целью проведения данного исследования [2]. Целью данной работы являлась оценка эпидемиологических показателей и характеристика взрослых пациентов с эпилепсией в Республике Коми, получающих терапию препаратами вальпроевой кислоты и имеющих группу инвалидности. Материал и методы Методом сплошного исследования изучены данные за период с 2006 по 2009 годы у пациентов из Республики Коми, находящихся на монотерапии препаратами вальпроевой кислоты и на политерапии, где одним из препаратов являлась вальпроевая кислота. На момент исследования в Регистр эпилептологического центра внесено 2700 взрослых пациентов с эпилепсией, из которых 872 получали терапию препаратами вальпро- евой кислоты. В этой изучаемой группе инвалидность была установлена 312 пациентам. Анализ результатов исследования строился на принципах доказательной медицины [17, 18]. Статистическая обработка проводилась в операционной среде Microsoft Windows XP при помощи программ BIOSTAT, Microsoft Excel, Statistica <8) 6.1. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (M ± о). Нормальность распределения в выборке проверяли при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса. Для оценки различий применяли методы параметрической и непараметрической статистики: дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса для множественного сравнения, t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Уилкоксона для сравнения наблюдений до и после лечения, Круска- ла-Уоллиса для сравнения нескольких групп; достоверность различий частот оценивали по критерию %2, оценка количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Манна-Уитни. Различия признавали значимыми при p < 0,05 [18]. Результаты Анализ данных регистра показал, что пациенты с инвалидностью составляют 36% (312 человек) от общего числа пациентов, получающих препараты валь- проевой кислоты. Из 312 пациентов с установленной группой инвалидности первая группа была определена у 1,3% (4 пациента), вторая - у 56,1% (175 пациентов) (p < 0,05); третья, соответственно, - у 42,6% (133 пациента). Большая часть пациентов с первой группой инвалидности - 50% - проживали в г. Сыктывкар (p < 0,05); примерно в равных долях - по 25% - в Койгородском и Эжвинском районах г. Сыктывкара, причем во всех случаях эти пациенты имели симптоматическую форму эпилепсии (рис. 1). У большинства пациентов с первой группой инвалидности и симптоматической эпилепсией (рис. 1) были генерализованные тонико-клонические приступы (p < 0,05). Пациенты со второй группой инвалидности в большинстве своем (p < 0,05) были из г. Сыктывкара (25%). Вторую по численности группу составили пациенты со второй группой инвалидности из Корткеросского района - 7,6%, на третьем месте по числу пациентов - Сыктывдинский район (7%), затем - Прилузский (6,4%) и Удорский (6,4%) районы. На пятом месте по числу пациентов, которым определена вторая группа инвалидности в связи с эпилепсией, находились следующие районы г. Сыктывкара с примерно равным количеством инвалидов: Сосногорский - 6%, Ижем- ский - 6%, Эжвинский - 6%. Далее, в порядке убывания, расположились Сысольский (4%), Троицко-Пе- чорский (4%), Усть-Куломский (5%), Усть-Вымский (3%) районы. В числе территорий с наименьшим количеством этих пациентов находятся Печорский район - 2,5%, Ухтинский район - в 2,4% и г. Инта - 2,4%. Меньше всего пациентов со второй группой инвалидности наблюдалось в г. Ухте (1,3%), г. Воркуте (1,3%), в Вуктыльском районе (1,3%), г. Усинске (0,8%), Усть- Цилемском районе (0,8%), г. Печоре (0,7%). У пациентов со второй группой инвалидности в 52% случаев (91 человек) была отмечена симптоматическая эпилепсия (p < 0,05) (рис.2). Как видно на диаграмме, у пациентов с симптоматической эпилепсией и второй группой инвалидности значимо чаще встречаются генерализованные тонико-клонические приступы (p < 0,05), реже всего - сложные парциальные приступы и сочетание псев- доабсансов и генерализованных тонико-клонических приступов. ЕЩ Генерализованные тонико-клонические приступы Щ Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-клоническими приступами Рис. 1. Характеристика приступов у пациентов с первой группой инвалидности и симптоматической эпилепсией. % 70 60 50-| 40 3020100 Экспертиза и реабилитация Генерализованные тонико- кпонические приступы 61 Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-кпоническими приступами 27 Сочетание простых парциальных приступов и генерализованные тонико- клонические приступы Парциальные приступы с вторичной генерализацией Сложные парциальные приступы Сочетание псевдоабсансов и генерализованных тонико-клонических приступов Рис. 2. Характеристика приступов у пациентов со второй группой инвалидности и симптоматической эпилепсией. % 70605040 3020100 80-1 Генерализованные тонико- клонические приступы ЮАЭ Абсансы Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-кпоническими приступами Рис. 3. Характеристика приступов у пациентов со второй группой инвалидности и идиопатической эпилепсией В 10,8% случаев (19 пациентов) встречалась идио- патическая эпилепсия (рис. 3). По нашим данным, у пациентов с идиопатической эпилепсией и второй группой инвалидности чаще (p < 0,05) наблюдались генерализованные тонико- клонические приступы. Имели криптогенную эпилепсию 65 (37,2%) пациентов (рис. 4). Таким образом, у пациентов с криптогенной эпилепсией и второй группой инвалидности чаще (p < 0,05) наблюдались генерализованные тонико-клони- ческие приступы. С третьей группой инвалидности 25,9% пациентов были в из г. Сыктывкара. Вторую по численности группу составили пациенты из Усть-Куломского района (11,5%) и Эжвинского района г. Сыктывкара (11,5%). На третьем месте оказались пациенты из Усть-Вымского района (6%), на четвертом - из Сосногорского района (5,5%), на пятом - из г. Воркуты и Сысольского района (4,5%). Далее, в порядке убывания, расположились пациенты из Ижемского района (3,6%), г. Инта (3,6%), Корткеросского района (3,6%), Ухтинского района (3,6%). В числе территорий с наименьшим количеством этих пациентов находится Сыктывдинский район - 3,3%, далее следуют Печорский район - 2,3%, Прилузский район - 2,3%, г. Ухта - 2,3%, Троицко-Печорский район - 2,3%, Койгород- ский район - 1,5%, Удорский район - 0,75%, Усин- ский район - 0,75%, Усть-Цилемский район - 0,75%. Пациенты с третьей группой инвалидности в 53% (70 человек) имели симптоматический тип эпилепсии (p < 0,05), в 8% (11 пациентов) встречалась идиопати- ческая эпилепсия, а 39% (52 пациента) исследуемых имели криптогенную эпилепсию. У пациентов с третьей группой инвалидности и симптоматической эпилепсией наблюдались следующие виды пароксизмов (рис. 5). У пациентов с симптоматической эпилепсией и третьей группой инвалидности чаще всего встречаются генерализованные тонико-клонические приступы (p < 0,05), реже - парциальные приступы с вторичной генерализацией. В 8% случаев наблюдалась идиопатическая эпилепсия, варианты приступов представлены на рис. 6. % Значимо чаще (p < 0,05) у пациентов с идиопати- ческой эпилепсией и третьей группой инвалидности наблюдались тонико-клонические приступы. У 39% Генерализованные тонико- клонические приступы Сочетание сложных парциальных приступов и генерализованных тонико-клонических приступов Сочетание простых парциальных приступов и генерализованных тонико- клонических приступов Простые парциальные приступы Сочетание псевдоабсансов с генерализованными тонико-кпоническими приступами % 90-, 80 706050 40 30 20 10 0 Рис. 4. Характеристика приступов у пациентов со второй группой инвалидности и криптогенной эпилепсией. Генерализованные тонико- клонические приступы Парциальные приступы с вторичной генерализацией Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-кпоническими приступами Рис. 5. Характеристика приступов у пациентов с третьей группой инвалидности и симптоматической эпилепсией. % Expertise and rehabilitation Генерализованные тонико-клонические приступы ЮАЭ Абсансы ЮМЭ 706050403020100- Рис. 6. Характеристика приступов у пациентов с третьей группой инвалидности и идиопатической эпилепсией. Генерализованные тонико- клонические приступы 21 Сочетание сложных парциальных приступов и генерализованных тонико-клонических приступов 10 Сочетание простых парциальных приступов и генерализованных тонико-клонических приступов 706050403020100паратами вальпроевой кислоты, комбинация препаратов вальпроевой кислоты и карбамазепина использовалась в 25%, в 2% применялись препараты валь- проевой кислоты и ламотриджин, в 1% - препараты вальпроевой кислоты в сочетании с карбамазепином и топираматом, в 2% - препараты вальпроевой кислоты и топирамат. В случае криптогенной эпилепсии препараты вальпроевой кислоты в монотерапии использовались также достоверно чаще - у 62,5% пациентов (p < 0,05), комбинация препаратов вальпроевой кислоты и карбамазепина - в 25%, этосуксимид в сочетании с препаратами вальпроевой кислоты - в 1,6% случаев, в 7,7% случаев применялись препараты вальпроевой кислоты и ламотриджина, у 1,6% пациентов - вальпроаты и клонозепам; в 1,6% случаев использовалась и комбинация препаратов вальпроевой кислоты и фенобарбитала. В терапии идиопатической эпилепсии монотерапия вальпроатами использовалась в 55% случаев, вальпроаты и карбамазепин - у 17% обследованных, вальпроаты и ламиктал - у 28%. При ЮАЭ в 100% использовалась монотерапия валь- проатами. Таким образом, можно сказать, что наибольшую долю больных, получавших вальпроаты, составили пациенты с симптоматической эпилепсией. Пациенты с эпилепсией и второй группой инвалидности получали 964,0 ± 323,7 мг/сутки препаратов вальпроевой кислоты, в монотерапии - 947,9 ± 306,2 мг/сутки, в политерапии - 981,6 ± 358,4 мг/сутки. Из 133 пациентов с третьей группой инвалидности 71% получали монотерапию препаратами вальпроевой кислоты (p < 0,05). При симптоматической эпилепсии в 65% случаев использовалась монотерапия препаратами вальпроевой кислоты (p < 0,05), в 21% случаев - комбинация вальпроевой кислоты и карбамазепина, в 11% - препараты вальпроевой кислоты и ламотрид- жин, в 3% - препараты вальпроевой кислоты и топи- рамат. При криптогенной эпилепсии препараты валь- проевой кислоты использовались у 75% пациентов (p < 0,05), комбинация вальпроатов и карбамазепина - у 17%, препараты вальпроевой кислоты и ламотрид- жин - у 6%, препараты вальпроевой кислоты и топи- рамат - у 2%. При лечении идиопатической эпилепсии монотерапия препаратами вальпроевой кислоты использовалась в 75% случаев (p < 0,05), препараты валь- проевой кислоты и карбамазепин применялись в 17% случаев, препараты вальпроевой кислоты и топира- мат - в 8%. При ЮАЭ в 100% случаев проводилась монотерапия препаратами вальпроевой кислоты. Пациенты с эпилепсией и третьей группой инвалидности получали 1003,2 ± 409,4 мг/сутки препаратов вальпроевой кислоты, при монотерапии - 994,9 ± 368,3 мг/сутки, при политерапии - 1066,2 ± 504,0 мг/сутки. Заключение Из 872 человек инвалидность была определена у 36% пациентов. Первая группа была установлена у 1,3% пациентов, вторая - у 56,1% (p < 0,05); третья - у 42,6%. В 66% случаев пациенты находились на монотерапии препаратами вальпроевой кислоты (p < 0,05): пациенты I группы инвалидности - в 25% случаев, II группы инвалидности - в 66% (p < 0,05), III группы - в 71% случаев (p < 0,05). У пациентов с инвалидностью чаще отмечалась симптоматическая Экспертиза и реабилитация эпилепсия - в 52,4% случаев (p < 0,05). Значимо чаще других районов проживания встречались пациенты из г. Сыктывкара - в 23,6% случаев. В 68,4% случаев отмечались генерализованные тонико-кло- нические приступы (p < 0,05): в 75% - у пациентов с I группой инвалидности, в 65% - у пациентов со II группой инвалидности, в 73% - у пациентов с III группой инвалидности. Несмотря на ограниченные возможности реабилитации пациентов с эпилепсией, имеющих инвалидность, необходимо отметить, что сохраняются резервы терапии, будь то увеличение дозы препарата в монотерапии либо рациональная политерапия. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Г. О Пенина

ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России

194044, г. Санкт-Петербург, Россия

Галина Михайловна Пономарева

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава»

Email: galinapo1302@mail.ru
врач-невролог Сыктывдинской ЦРБ РК, старший лаборант кафедры неврологии и психиатрии с курсом профпатологии; Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» 167000, г. Сыктывкар, Республика Коми, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы