Therapy with valproate preparations in disabled epilepsy patients in the Republic of Komi

Full Text

Эпилепсия является распространенным и трудно курабельным заболеванием, которым страдает Expertise and rehabilitation 1- 1,3% популяции [1-4]. У 20-30% пациентов в наиболее развитых странах и до 60-90% в России не удается добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации, что приводит к росту прямой стоимости эпилепсии и непрямых затрат [1, 5-7], обусловленных трудовой незанятостью, потерями рабочего времени, связанного с болезнью, травматизмом, аварийностью, социальными проблемами. Высокие показатели заболеваемости эпилепсией, тяжесть ее основных клинических проявлений с тенденцией к хроническому, прогрессирующему течению и нарушениям психики, известная резистентность к терапии ставят эпилепсию в ряд наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины [1, 2, 8-11]. Медико-социальная значимость проблемы обусловлена и тем, что среди больных эпилепсией велика доля лиц трудоспособного возраста, большая часть которых не получает адекватного лечения [3, 12, 13]. В России, по данным Минздрава РФ, эпилепсия встречается с частотой от 1,1 до 8,9 случаев на 1000 человек [14, 15]. В Республике Коми эпилепсия встречается с частотой 0,31 на 1000 человек взрослого населения, по данным Регистра эпилептологического центра. Частота инвалидизации больных эпилепсией, по данным разных авторов, составляет от 0,2-5,8 % [4] до 20% [8], причем сохраняется высокий риск социальной дезадаптации и стигматизации вследствие этого заболевания [12]. Доля инвалидизации больных с эпилепсией, по данным регистра эпилептологического центра, составляет 2,3%. По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи [16]. Анализ статистической отчетности, которая характеризует показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии в РК, показал, что эпидемиология эпилепсии и пациентов с эпилепсией, имеющих инвалидность в РК, до последнего времени была изучена недостаточно, - что и послужило целью проведения данного исследования [2]. Целью данной работы являлась оценка эпидемиологических показателей и характеристика взрослых пациентов с эпилепсией в Республике Коми, получающих терапию препаратами вальпроевой кислоты и имеющих группу инвалидности. Материал и методы Методом сплошного исследования изучены данные за период с 2006 по 2009 годы у пациентов из Республики Коми, находящихся на монотерапии препаратами вальпроевой кислоты и на политерапии, где одним из препаратов являлась вальпроевая кислота. На момент исследования в Регистр эпилептологического центра внесено 2700 взрослых пациентов с эпилепсией, из которых 872 получали терапию препаратами вальпро- евой кислоты. В этой изучаемой группе инвалидность была установлена 312 пациентам. Анализ результатов исследования строился на принципах доказательной медицины [17, 18]. Статистическая обработка проводилась в операционной среде Microsoft Windows XP при помощи программ BIOSTAT, Microsoft Excel, Statistica <8) 6.1. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (M ± о). Нормальность распределения в выборке проверяли при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса. Для оценки различий применяли методы параметрической и непараметрической статистики: дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса для множественного сравнения, t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Уилкоксона для сравнения наблюдений до и после лечения, Круска- ла-Уоллиса для сравнения нескольких групп; достоверность различий частот оценивали по критерию %2, оценка количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Манна-Уитни. Различия признавали значимыми при p < 0,05 [18]. Результаты Анализ данных регистра показал, что пациенты с инвалидностью составляют 36% (312 человек) от общего числа пациентов, получающих препараты валь- проевой кислоты. Из 312 пациентов с установленной группой инвалидности первая группа была определена у 1,3% (4 пациента), вторая - у 56,1% (175 пациентов) (p < 0,05); третья, соответственно, - у 42,6% (133 пациента). Большая часть пациентов с первой группой инвалидности - 50% - проживали в г. Сыктывкар (p < 0,05); примерно в равных долях - по 25% - в Койгородском и Эжвинском районах г. Сыктывкара, причем во всех случаях эти пациенты имели симптоматическую форму эпилепсии (рис. 1). У большинства пациентов с первой группой инвалидности и симптоматической эпилепсией (рис. 1) были генерализованные тонико-клонические приступы (p < 0,05). Пациенты со второй группой инвалидности в большинстве своем (p < 0,05) были из г. Сыктывкара (25%). Вторую по численности группу составили пациенты со второй группой инвалидности из Корткеросского района - 7,6%, на третьем месте по числу пациентов - Сыктывдинский район (7%), затем - Прилузский (6,4%) и Удорский (6,4%) районы. На пятом месте по числу пациентов, которым определена вторая группа инвалидности в связи с эпилепсией, находились следующие районы г. Сыктывкара с примерно равным количеством инвалидов: Сосногорский - 6%, Ижем- ский - 6%, Эжвинский - 6%. Далее, в порядке убывания, расположились Сысольский (4%), Троицко-Пе- чорский (4%), Усть-Куломский (5%), Усть-Вымский (3%) районы. В числе территорий с наименьшим количеством этих пациентов находятся Печорский район - 2,5%, Ухтинский район - в 2,4% и г. Инта - 2,4%. Меньше всего пациентов со второй группой инвалидности наблюдалось в г. Ухте (1,3%), г. Воркуте (1,3%), в Вуктыльском районе (1,3%), г. Усинске (0,8%), Усть- Цилемском районе (0,8%), г. Печоре (0,7%). У пациентов со второй группой инвалидности в 52% случаев (91 человек) была отмечена симптоматическая эпилепсия (p < 0,05) (рис.2). Как видно на диаграмме, у пациентов с симптоматической эпилепсией и второй группой инвалидности значимо чаще встречаются генерализованные тонико-клонические приступы (p < 0,05), реже всего - сложные парциальные приступы и сочетание псев- доабсансов и генерализованных тонико-клонических приступов. ЕЩ Генерализованные тонико-клонические приступы Щ Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-клоническими приступами Рис. 1. Характеристика приступов у пациентов с первой группой инвалидности и симптоматической эпилепсией. % 70 60 50-| 40 3020100 Экспертиза и реабилитация Генерализованные тонико- кпонические приступы 61 Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-кпоническими приступами 27 Сочетание простых парциальных приступов и генерализованные тонико- клонические приступы Парциальные приступы с вторичной генерализацией Сложные парциальные приступы Сочетание псевдоабсансов и генерализованных тонико-клонических приступов Рис. 2. Характеристика приступов у пациентов со второй группой инвалидности и симптоматической эпилепсией. % 70605040 3020100 80-1 Генерализованные тонико- клонические приступы ЮАЭ Абсансы Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-кпоническими приступами Рис. 3. Характеристика приступов у пациентов со второй группой инвалидности и идиопатической эпилепсией В 10,8% случаев (19 пациентов) встречалась идио- патическая эпилепсия (рис. 3). По нашим данным, у пациентов с идиопатической эпилепсией и второй группой инвалидности чаще (p < 0,05) наблюдались генерализованные тонико- клонические приступы. Имели криптогенную эпилепсию 65 (37,2%) пациентов (рис. 4). Таким образом, у пациентов с криптогенной эпилепсией и второй группой инвалидности чаще (p < 0,05) наблюдались генерализованные тонико-клони- ческие приступы. С третьей группой инвалидности 25,9% пациентов были в из г. Сыктывкара. Вторую по численности группу составили пациенты из Усть-Куломского района (11,5%) и Эжвинского района г. Сыктывкара (11,5%). На третьем месте оказались пациенты из Усть-Вымского района (6%), на четвертом - из Сосногорского района (5,5%), на пятом - из г. Воркуты и Сысольского района (4,5%). Далее, в порядке убывания, расположились пациенты из Ижемского района (3,6%), г. Инта (3,6%), Корткеросского района (3,6%), Ухтинского района (3,6%). В числе территорий с наименьшим количеством этих пациентов находится Сыктывдинский район - 3,3%, далее следуют Печорский район - 2,3%, Прилузский район - 2,3%, г. Ухта - 2,3%, Троицко-Печорский район - 2,3%, Койгород- ский район - 1,5%, Удорский район - 0,75%, Усин- ский район - 0,75%, Усть-Цилемский район - 0,75%. Пациенты с третьей группой инвалидности в 53% (70 человек) имели симптоматический тип эпилепсии (p < 0,05), в 8% (11 пациентов) встречалась идиопати- ческая эпилепсия, а 39% (52 пациента) исследуемых имели криптогенную эпилепсию. У пациентов с третьей группой инвалидности и симптоматической эпилепсией наблюдались следующие виды пароксизмов (рис. 5). У пациентов с симптоматической эпилепсией и третьей группой инвалидности чаще всего встречаются генерализованные тонико-клонические приступы (p < 0,05), реже - парциальные приступы с вторичной генерализацией. В 8% случаев наблюдалась идиопатическая эпилепсия, варианты приступов представлены на рис. 6. % Значимо чаще (p < 0,05) у пациентов с идиопати- ческой эпилепсией и третьей группой инвалидности наблюдались тонико-клонические приступы. У 39% Генерализованные тонико- клонические приступы Сочетание сложных парциальных приступов и генерализованных тонико-клонических приступов Сочетание простых парциальных приступов и генерализованных тонико- клонических приступов Простые парциальные приступы Сочетание псевдоабсансов с генерализованными тонико-кпоническими приступами % 90-, 80 706050 40 30 20 10 0 Рис. 4. Характеристика приступов у пациентов со второй группой инвалидности и криптогенной эпилепсией. Генерализованные тонико- клонические приступы Парциальные приступы с вторичной генерализацией Сложные парциальные приступы в сочетании с генерализованными тонико-кпоническими приступами Рис. 5. Характеристика приступов у пациентов с третьей группой инвалидности и симптоматической эпилепсией. % Expertise and rehabilitation Генерализованные тонико-клонические приступы ЮАЭ Абсансы ЮМЭ 706050403020100- Рис. 6. Характеристика приступов у пациентов с третьей группой инвалидности и идиопатической эпилепсией. Генерализованные тонико- клонические приступы 21 Сочетание сложных парциальных приступов и генерализованных тонико-клонических приступов 10 Сочетание простых парциальных приступов и генерализованных тонико-клонических приступов 706050403020100паратами вальпроевой кислоты, комбинация препаратов вальпроевой кислоты и карбамазепина использовалась в 25%, в 2% применялись препараты валь- проевой кислоты и ламотриджин, в 1% - препараты вальпроевой кислоты в сочетании с карбамазепином и топираматом, в 2% - препараты вальпроевой кислоты и топирамат. В случае криптогенной эпилепсии препараты вальпроевой кислоты в монотерапии использовались также достоверно чаще - у 62,5% пациентов (p < 0,05), комбинация препаратов вальпроевой кислоты и карбамазепина - в 25%, этосуксимид в сочетании с препаратами вальпроевой кислоты - в 1,6% случаев, в 7,7% случаев применялись препараты вальпроевой кислоты и ламотриджина, у 1,6% пациентов - вальпроаты и клонозепам; в 1,6% случаев использовалась и комбинация препаратов вальпроевой кислоты и фенобарбитала. В терапии идиопатической эпилепсии монотерапия вальпроатами использовалась в 55% случаев, вальпроаты и карбамазепин - у 17% обследованных, вальпроаты и ламиктал - у 28%. При ЮАЭ в 100% использовалась монотерапия валь- проатами. Таким образом, можно сказать, что наибольшую долю больных, получавших вальпроаты, составили пациенты с симптоматической эпилепсией. Пациенты с эпилепсией и второй группой инвалидности получали 964,0 ± 323,7 мг/сутки препаратов вальпроевой кислоты, в монотерапии - 947,9 ± 306,2 мг/сутки, в политерапии - 981,6 ± 358,4 мг/сутки. Из 133 пациентов с третьей группой инвалидности 71% получали монотерапию препаратами вальпроевой кислоты (p < 0,05). При симптоматической эпилепсии в 65% случаев использовалась монотерапия препаратами вальпроевой кислоты (p < 0,05), в 21% случаев - комбинация вальпроевой кислоты и карбамазепина, в 11% - препараты вальпроевой кислоты и ламотрид- жин, в 3% - препараты вальпроевой кислоты и топи- рамат. При криптогенной эпилепсии препараты валь- проевой кислоты использовались у 75% пациентов (p < 0,05), комбинация вальпроатов и карбамазепина - у 17%, препараты вальпроевой кислоты и ламотрид- жин - у 6%, препараты вальпроевой кислоты и топи- рамат - у 2%. При лечении идиопатической эпилепсии монотерапия препаратами вальпроевой кислоты использовалась в 75% случаев (p < 0,05), препараты валь- проевой кислоты и карбамазепин применялись в 17% случаев, препараты вальпроевой кислоты и топира- мат - в 8%. При ЮАЭ в 100% случаев проводилась монотерапия препаратами вальпроевой кислоты. Пациенты с эпилепсией и третьей группой инвалидности получали 1003,2 ± 409,4 мг/сутки препаратов вальпроевой кислоты, при монотерапии - 994,9 ± 368,3 мг/сутки, при политерапии - 1066,2 ± 504,0 мг/сутки. Заключение Из 872 человек инвалидность была определена у 36% пациентов. Первая группа была установлена у 1,3% пациентов, вторая - у 56,1% (p < 0,05); третья - у 42,6%. В 66% случаев пациенты находились на монотерапии препаратами вальпроевой кислоты (p < 0,05): пациенты I группы инвалидности - в 25% случаев, II группы инвалидности - в 66% (p < 0,05), III группы - в 71% случаев (p < 0,05). У пациентов с инвалидностью чаще отмечалась симптоматическая Экспертиза и реабилитация эпилепсия - в 52,4% случаев (p < 0,05). Значимо чаще других районов проживания встречались пациенты из г. Сыктывкара - в 23,6% случаев. В 68,4% случаев отмечались генерализованные тонико-кло- нические приступы (p < 0,05): в 75% - у пациентов с I группой инвалидности, в 65% - у пациентов со II группой инвалидности, в 73% - у пациентов с III группой инвалидности. Несмотря на ограниченные возможности реабилитации пациентов с эпилепсией, имеющих инвалидность, необходимо отметить, что сохраняются резервы терапии, будь то увеличение дозы препарата в монотерапии либо рациональная политерапия. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

G. O Penina

St. Petersburg Institute of Improvement of Expert Doctors

St. Petersburg, 194044, Russian Federation

Galina M. Ponomareva

Kirov State Medical Academy

Email: galinapo1302@mail.ru
MD, neurologist of the Syktyvkar Central Regional Hospital, research technician of the Department of Neurology and Psychiatry with the course of Occupational Pathology of the Komi branch of the “Kirov State Medical Academy” Syktyvkar, 167000, Russian Federation

References

Supplementary files