СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И КРУПНЫХ СУСТАВОВ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ПУНКТАМ МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЕВ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Полный текст

Вред, причинённый здоровью человека, квалифицируется по степени тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и лёгкий вред) на основании признаков, предусмотренных п. 4 Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека1, и в соответствии с медицинскими критериями (МК) определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждёнными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации2. При производстве судебно-медицинских экспертиз в отношении живых лиц с локальными травмами костно-суставной системы достаточно часто приходится определять степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека, с использованием рентгенограмм и компьютерных томограмм в сопоставлении с МК, их дефинициями и толкованиями по применению [1-4]. Основным методом для подтверждения переломов костей и повреждений окружающих тканей является лучевая диагностика (традиционная рентгенография и компьютерная томография - КТ), результаты которой предоставляются на различных носителях для производства судебно-медицинских экспертиз, что является необходимым условием безошибочного суждения экспертом о характере и степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека. Цель исследования - оценить диагностическую значимость различных методов лучевой диагностики для установления вреда здоровью в соответствии с МК при производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц с повреждениями костей и крупных суставов. Материал и методы Были изучены материалы 165 судебно-медицинских экспертиз в отношении лиц, получивших различные повреждения костей и крупных суставов в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) в период с 2011 по 2016 г., включавшие в себя Заключения эксперта, составленные по результатам изучения медицинских документов (историй болезней, амбулаторных карт), рентгенологических снимков (стандартной рентгенографии, КТ), дисков с записью результатов КТ и протоколов их описаний. Результаты Среди пострадавших преобладали лица в возрасте от 21 до 41 года, их доля составила 53,9%; всего 8% составляли молодые люди в возрасте от 17 до 21 года; 45,3% пострадавших были в возрасте 40 лет и старше, из них 35% - старше 50 лет. В структуре травм преобладали множественные и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы, в большинстве случаев у лиц мужского пола (53,8%). По локализации полученные повреждения распределились следующим образом: переломы костей свода черепа - у 22 пострадавших; переломы костей, составляющих коленный сустав, - у 37; переломы костей локтевого сустава - у 41; переломы бедренных костей - у 51 и переломы костей таза - у 14 пострадавших. Обсуждение Для установления характера и объёма повреждений в соответствии с МК при анализе стандартных рентгенограмм и компьютерных томограмм обращали внимание на визуализацию основных рентгенологических признаков переломов костей скелета (наличие линии перелома, смещение отломков, изменение расстояния между соседними структурами), а также состояние окружающих тканей. Мы проанализировали достаточность визуализации при традиционном лучевом методе обследования (стандартная рентгенография) и методе КТ для производства судебно-медицинской экспертизы в соответствии с МК определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека. Соответствие анатомической локализации повреждений отдельным пунктам МК и степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, представлено в табл. 1. В целом по МК тяжкий вред здоровью, причинённый пострадавшим в ДТП, установлен в 85 случаях из 165 судебно-медицинских экспертиз, что составило 51,5%, средней тяжести вред здоровью - в 80 случаях (48,5%). Ни в одном случае лёгкого вреда здоровью не было установлено. Как видно из представленных в табл. 1 данных, чаще всего судебно-медицинская экспертиза в отношении пострадавших проводилась по поводу переломов трубчатых костей (31%). Примерно в равных долях повреждения были связаны с травмами локтевого и коленного суставов (24, и 22,4% соответственно), реже - с переломами костей черепа (13,3%) и костей таза (8,5%). Все травмы трубчатых костей у пострадавших были отнесены к тяжкому вреду здоровью: среди всех случаев тяжкого вреда здоровью (85 человек) они составили более половины (60%); повреждения, соответствующие п. 6.11.6 МК, составили 36,5%, а п. 6.11.5 МК - 23,5%. К тяжкому вреду здоровью были отнесены также все повреждения, связанные с травмами костей черепа - их доля среди всех случаев тяжкого вреда составила 25,5%. Чаще всего при установлении тяжкого вреда здоровью применяли п. 6.1.2 МК - у 15 из 22 пострадавших, тогда как п. 6.1.3 МК - у 7 из 22 пострадавших с травмами черепа. Кроме того, к тяжкому вреду здоровью были отнесены часть повреждений, связанные с травмами локтевого сустава и костей, составляющих его - у трети пострадавших (29,3%) с указанными травмами. Среди всех случаев, квалифицированных как тяжкий вред здоровью, повреждения локтевого сустава составили лишь 14,2% и соответствовали п. 6.11.7 МК. Большая же часть повреждений локтевого сустава по МК была отнесена к средней тяжести вреда здоровью - у 29 пострадавших из 41 с данным видом травмы, и среди всех случаев установления средней тяжести вреда здоровью их доля составила чуть более трети - 36,3%. Чаще всего (в 28 случаях из 29) повреждения локтевого сустава подпадали под действие п. 7.1 МК - длительное расстройство здоровья на срок более 21 дня. Лишь в одном случае повреждения локтевого сустава отнесены к п. 7.2 МК - значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть. К средней тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинской экспертизы были отнесены все случаи повреждений коленного сустава, полученных пострадавшими в условиях ДТП. Их доля среди всех случаев, отнесённых по МК к средней тяжести вреда здоровью, составила 46,2%. Как и в случае с травмами локтевого сустава, повреждения коленного сустава подпадали преимущественно под действие п.7.1 МК (у 33 потерпевших из 37), реже - под действие п.7.2 МК (в 4 случаях из 37). Переломы костей таза во всех случаях (14 пострадавших) были отнесены к средней тяжести вреда здоровью. Из них в 6 случаях (7,5%) применён п.7.1 МК и в 8 случаях (10% от всех случаев средней тяжести вреда здоровью) - п.7.2 МК. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза в отношении пострадавших в ДТП чаще всего проводилась по поводу повреждений крупных суставов (46%), длинных трубчатых костей (31%). Реже - по поводу повреждений костей черепа (13,3%) и костей таза (8,5%). Тяжкий вред здоровью в соответствии с МК был установлен во всех случаях повреждений длинных трубчатых костей и костей черепа, а также в трети случаев - костей локтевого сустава. Средней тяжести вред здоровью установлен во всех случаях повреждений коленного сустава, костей таза и в большинстве случаев (70,7%) - локтевого сустава. В целом в соответствии с пунктами МК тяжкий и средней тяжести вред здоровью устанавливали примерно в равных долях (рис. 1). Для оценки информативности стандартной рентгенографии и метода КТ при производстве судебно-медицинской экспертизы установления вреда здоровью мы сопоставили визуализацию признаков переломов костей по этим двум методам рентгенологической диагностики с соответствующими пунктами МК. Результаты такого сопоставления приведены в табл. 2. Как видно из представленной табл. 2, стандартная рентгенография была достаточно информативной при определении тяжести вреда здоровью в случае травм длинных трубчатых костей - более, чем у трети пострадавших (33,3%), преимущественно при переломах диафиза бедренной кости - п. 6.11.6 МК. Вместе с тем, по стандартной рентгенографии не представлялось возможным установить вред здоровью в соответствии с пунктами МК при повреждениях костей черепа и вещества мозга, особенно по п. 6.1.3 МК (внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга, ушиб головного мозга, травматическое кровоизлияние - эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное). Практически невозможно установление степени тяжести вреда здоровью на основании только стандартной рентгенографии при переломах костей и крупных суставов. В качестве подтверждения точности диагностики методом КТ приводим примеры из экспертной практики. Пример 1. Пострадавший гражданин К., 25 лет, находясь в салоне легкового автомобиля на переднем пассажирском сиденье, получил травму головы в ДТП. При поступлении в травматологический центр была выполнена стандартная рентгенография костей черепа, не выявившая повреждений. На 4-е сутки проведена КТ головы, выявившая переломы костей лицевого отдела черепа. Пострадавший вместе с медицинскими документами и рентгенограммами был направлен в бюро судебно-медицинской экспертизы для определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью. При судебно-медицинском обследовании и повторном изучении рентгенограмм было установлено следующее. На стандартной рентгенограмме переломов костей черепа не обнаружено (рис. 2, а). На серии КТ-сканов головы определялся перелом в области переносицы с расхождением лобно-носового шва и переходом на носовой отросток лобной кости (передняя стенка лобной пазухи), а также на левую слёзную кость. Линия перелома распространяется на правую носовую кость (без смещения) и стенки решётчатого лабиринта (в пределах полости носа, без смещения). Перелом носовой перегородки на уровне перпендикулярной пластинки решётчатой кости. Перелом передней стенки левой верхнечелюстной пазухи с переходом на подглазничный край левой орбиты в медиальных отделах. Скуловая кость, верхняя и наружная стенки левой орбиты без видимых костных травматических изменений. Глазничная пластинка решётчатой кости с обеих сторон без признаков перелома, очаг ушиба в правой затылочной доле с гематомой объёмом около 3 мл. Мягкие ткани периорбитальной области слева с признаками эмфиземы. В полости левой верхнечелюстной пазухи геморрагическая жидкость с горизонтальным уровнем высотой 18 мм. Небольшое количество геморрагической жидкости в полости лобной пазухи (рис. 2, б-г; указано стрелками). С экспертной точки зрения наиболее информативными оказались результаты КТ костей черепа, позволившие сформулировать расширенный судебно-медицинский диагноз и правильно определить степень тяжести вреда здоровью в соответствии с одним из пунктов МК. Перелом решётчатой кости без распространения на дно передней черепной ямки, перелом костей носа, носовой перегородки и передней стенки левой верхнечелюстной пазухи, перелом медиальной стенки левой орбиты на уровне слёзной кости, по наиболее тяжёлому повреждению (перелом решётчатой кости) соответствовали формулировке п. 6.1.2 МК и были оценены экспертом как повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Пример 2. Пострадавший гражданин С., 28 лет получил травму коленного сустава в качестве пассажира переднего сиденья легкового автомобиля в ДТП. При поступлении в травматологический центр была выполнена стандартная рентгенография костей правого коленного сустава, не выявившая повреждений костей, составляющих коленный сустав. На 7-е сутки пациент выписан из стационара. Пострадавший вместе с медицинскими документами и рентгенограммами был направлен в бюро судебно-медицинской экспертизы для определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью. При судебно-медицинском обследовании и повторном изучении стандартной рентгенограммы костей, составляющих правый коленный сустав, переломов не обнаружено (рис. 3, а). Вместе с тем пострадавший предъявлял жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе. Экспертом было принято решение запросить результаты КТ правого коленного сустава. При изу-чении компьютерной томограммы выявлено: по передней поверхности медиального мыщелка бедренной кости визуализируется дефект размером 1×2,1×1,0 см, у нижнего края дефекта медиально определяется свободно лежащий небольшой отломок кости треугольной формы размером до 2 мм. У верхнего края медиально - отломок размером 0,5×0,5×5см, который с медиальной стороны сращён с бедренной костью. В супрапателлярной сумке умеренное количество свободной жидкости (на рис. 3, б указано стрелками). С экспертной точки зрения наиболее информативными оказались результаты КТ костей правого коленного сустава, позволившие сформулировать судебно-медицинский диагноз и правильно определить степень тяжести вреда здоровью в соответствии с одним из пунктов МК. Перелом медиального мыщелка правой бедренной кости, умеренное количество синовиальной жидкости в коленном суставе соответствовали формулировке п. 6.11.7 МК и были оценены экспертом как повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть. КТ позволяет визуализировать не только переломы костей, но и состояние окружающих тканей, в том числе и кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга, что является обязательным условием для определения признаков, соответствующих МК. Поскольку на рентгенологическую визуализацию повреждений костных структур могут оказывать влияние и дефекты производства рентгеновских снимков, мы проанализировали частоту встречаемости дефектов изображений стандартной рентгенографии (рис. 4). Как видно из представленного рисунка, какой-либо закономерности по частоте встречаемости дефектов по годам выявлено не было. Всплески частоты встречаемости были связаны только с увеличением количества экспертиз в эти годы. Дефекты чаще всего сопровождали рентгенологическое изображение костей черепа. Отсутствие чёткой визуализации повреждений на рентгенограммах костей и суставов, дефекты рентгеновских снимков могут приводить к экспертным ошибкам применения МК при определении тяжести вреда здоровью. В табл. 3 мы приводим данные по случаям экспертных ошибок применения МК при определении тяжести вреда здоровью на основании только традиционного рентгенологического исследования. Как следует из табл. 3, число экспертных ошибок было достаточно велико - 18,2%. Чаще экспертные ошибки были выявлены при применении МК, определяющих тяжкий вред здоровью (12%), перечень которых содержит переломы костей черепа и крупных суставов. Выводы 1. Судебно-медицинская экспертиза пострадавших в ДТП по установлению степени тяжести вреда здоровью чаще всего проводилась по поводу переломов трубчатых костей, крупных суставов, костей черепа, таза, относящихся к пунктам 6.1.2, 6.1.3, 6.11.2, 6.11.5, 6.11.6, 6.11.7 МК. 2. В соответствии с МК устанавливали тяжкий и средней тяжести вред здоровью примерно в равных долях (51,5% и 48,5% соответственно). Наличие результатов рентгенологических исследований, предоставляемых на различных носителях для производства судебных экспертиз, является необходимым условием для установления пунктов МК определения вреда, причинённого здоровью человека. Однако диагностическая ценность обзорных рентгенограмм и компьютерных томограмм для определения тяжести вреда здоровью различна. Стандартная рентгенография достаточно информативна при определении степени тяжести вреда здоровью в случае травмы длинных трубчатых костей, преимущественно при переломах диафиза бедренной кости - п. 6.11.6 МК. 3. Вместе с тем по результатам стандартной рентгенографии не представляется возможным установить вред здоровью в соответствии с пунктами МК при повреждениях костей черепа и вещества мозга, особенно по п. 6.1.3 МК. Практически невозможно установление степени и тяжести вреда здоровью на основании только стандартной рентгенографии при переломах костей крупных суставов. 4. Отсутствие чёткой визуализации повреждений на рентгенограммах костей и крупных суставов, дефекты рентгеновских снимков могут приводить к экспертным ошибкам применения МК при определении тяжести вреда здоровью. Так, в изученных нами материалах доля экспертных ошибок была достаточно велика - 18,2%. Чаще экспертные ошибки были выявлены при применении медицинских критериев тяжкого вреда здоровью (12%), перечень которых содержит переломы костей черепа и крупных суставов.

Об авторах

Владимир Александрович Клевно

ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: vladimir.klevno@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., начальник учреждения1, заведующий кафедрой судебной медицины факультета усовершенствования врачей 111401, г. Москва, Россия; 129110, г. Москва, Россия

Н. В Тарасова

ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

111401, г. Москва, Россия; 129110, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы