СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВОЗРАСТНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТОВ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В ДВУХ РЕГИОНАХ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

Полный текст

Роль совокупности факторов, связанных с проживанием в той или иной местности, неоднократно подтверждалась исследованиями в области наркологии, в том числе при выявлении факторов риска формирования алкогольной зависимости [1-5]. В ходе предварительного анализа статистических данных по Республике Таджикистан (PT) обратили внимание на тот факт, что при значительном снижении общего числа зарегистрированных пациентов с алкогольной зависимостью, в регионах наблюдается их рост. Так, по данным Минздрава РТ1, с 2012 по 2016 г. число страдающих алкогольной зависимостью по РТ сократилось с 8692 человек (110,0 на 100 тыс. населения) до 6231 (75,4 на 100 тыс. населения) (табл. 1). Аналогичная динамика указанных показателей отмечена и в г. Душанбе: 4766 (630,3 на 100 тыс. населения) в 2012 г. и 1847 человек (236,1 на 100 тыс. населения) в 2016. Вместе с тем в Согдийской и Хатлонской областях, а также в Горно-Бадахшанской автономной областии (ГБАО), как следует из данных, приведённых в табл. 1, наблюдался рост как абсолютного, так и относительного числа зарегистрированных больных с алкогольной зависимостью. Исключение составили эти показатели в районах республиканского подчинения (2012 г. -1076 человек; 59,4 на 100 тыс. населения; 2016 г. - 1124 человек; 59,2 на 100 тыс. населения), которые почти не менялись за рассматриваемый период. Данная неоднозначная динамика числа зарегистрированных больных алкоголизмом в различных регионах РТ позволила выдвинуть гипотезу о различиях во влиянии социально-демографических факторов на формирование и течение психических расстройств, обусловленных алкогольной зависимостью, и структуру контингентов больных, поступающих на лечение в стационарные наркологические учреждения. В частности, в настоящей работе внимание сфокусировано на ряде возрастных характеристик, которые в известной степени дают представление не только о биологических, но и о социальных особенностях индивида в период развития алкогольной зависимости. Материал и методы Для проверки гипотезы о значимости возрастного и связанных с ним факторов провели сравнительный анализ группы случайно отобранных 100 случаев госпитализации больных в Республиканский клинический наркологический центр им. проф. М.Г. Гулямова в Душанбе (далее - группа Д) и группы из 50 случаев госпитализации в областной центр наркологии № 1 г. Курган-Тюбе Хатлонской области (далее - группа КТ). Во всех наблюдениях были установлены клинические признаки II стадии алкогольной зависимости (F10.2 по МКБ-10). Более чем в половине наблюдений данного исследования (85 случаев, или 56,7%) состояние определялось клинической картиной классического делирия (F10.40). Примерно треть наблюдений (54 случая, или 36,0%) была представлена абстинентным состоянием без детализации симптомов психического статуса (F10.39), и 10 случаев (6,7%) диагностически были квалифицированы как абстинентное состояние с судорожными припадками (F10.31). И лишь в одном случае (0,7%) зарегистрировано психотическое состояние с шизофреноподобными симптомами (F10.50). В соответствии с задачами исследования сравнительному анализу подлежали возраст начала употребления алкогольных напитков, возраст формирования алкогольной зависимости и возраст при настоящем поступлении в стационар. Используя эти возрастные характеристики, получили два расчётных параметра, связанных с возрастом: - продолжительность формирования абстинентного синдрома (АС) как интервал в годах между возрастом начала алкоголизации и возрастом появления отчётливых клинических признаков АС, то есть II стадии алкоголизма; - продолжительность II стадии алкоголизма как интервал в годах между возрастом формирования АС и настоящей госпитализацией. Так же сравнивали частоты распределения больных по характеру злоупотребления алкоголем (непрерывный или эпизодический), по характеру алкоголизации (непрерывный или эпизодический) и по прогредиентности в зависимости от продолжительности формирования АС [6] - прогредиентный (до 6 лет), умеренно-прогредиентный (6-15 лет) и вялотекущий (свыше 15 лет). Кроме того, было учтено, является ли данная госпитализация первичной или повторной. Анализ первичных данных проведён с использованием статистических процедур дескриптивной статистики [7]. Сравнение средних значений (M) количественных переменных (возрастные и производные от них параметры) проводили путём нахождения их 95% доверительных интервалов (95% confidential interval, 95% CI) в группах пациентов и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Сравнение категориальных переменных осуществляли с помощью определения достоверности разности пропорций частотных распределений (Z-статистика) и их доверительных интервалов по группам. Дескриптивная статистика социально-демографических и клинических характеристик по всем наблюдениям (без учёта разделения на группы по региону проживания) приведена в табл. 2. В абсолютном большинстве случаев (140 человек, или 93,3%) обследованные пациенты были лицами мужского пола; 145 (96,7%) человек постоянно проживали в городе, в пяти случаях пациенты проживали в пригороде Курган-Тюбе, в формально отнесённых к сельским поселениях. В связи с этим фактор постоянного проживания в городской или сельской местности для последующего сравнительного анализа не использован. Первично госпитализированы 60 пациентов, или 40,0% от общего числа наблюдений. Средний возраст на момент поступления в наркологический стационар для всех пациентов составил 46,14 года при 95% доверительном интервале (95% CI) 44,62-47,66 года, минимальный возраст пациентов составил 24 года, максимальный - 75 лет. Кроме оценки среднего возраста обследованного контингента больных рассмотрено также их распределение по возрастным группам, которые в известной мере могут отражать, как уже упоминалось, социальный статус [4]. Пациенты молодого возраста составили наименьшую часть - примерно четверть от общего числа наблюдений. Так, к возрастной группе до 30 лет относилось лишь 7 пациентов (4,7%), а к возрастной группе 30-39 лет - 31 пациент (20,7%). Наибольшее число пациентов относилось к группе 40-49 лет (59, или 39,3%). Второй по численности (40 человек, или 26,7%) была группа 50-59 лет. Чаще всего пациенты из обследованной выборки начинали систематически употреблять спиртное в молодом возрасте. Об этом свидетельствовали средний показатель этого параметра - 23,3 года (95% CI 22,5-24,2 года) и распределение частот по возрастным группам. До 30 лет алкоголь начинали употреблять 126 (84,0%) пациентов, в 30-39 лет - 22 пациента (14,7%) и от 40 до 49 лет - 2 пациента (1,3%). Формирование абстинентного синдрома (АС) преимущественно отмечено в возрасте до 30 лет (99 человек, или 66,0%), средний возраст составлял 27,7 года (95% CI 26,9-28,5 года). Значительно реже формирование АС наблюдалось в возрасте 30-39 лет (45 наблюдений, или 30,0%). И только в 6 (4,0%) случаях клинические признаки АС появились после сорока лет. Расчётный параметр - продолжительность формирования АС - составил 4,6 года (95% CI 4,1-5,1 года), то есть в большинстве случаев речь шла о прогредиентном типе течения алкоголизма (107 наблюдений, или 71,3%). В 41 случае (27,3%) течение алкогольной зависимости квалифицировали как умеренно-прогредиентное; вялотекущий тип течения отмечен только в двух случаях (1,3%). К тому же следует отметить, что непрерывный характер алкоголизации (112 наблюдений, или 74,7%) значительно преобладал над эпизодическим (38 наблюдений, или 25,3%). Средняя продолжительность II стадии алкогольной зависимости на момент госпитализации составила 18,4 года (95% CI 17,1-19,8 года). Результаты и обсуждение Прежде чем рассматривать результаты сравнительного анализа заявленных в данном сообщении характеристик, следует отметить, что несмотря на случайный отбор, диагностическая структура сравниваемых групп пациентов была примерно одинаковой. В частности, наиболее часто наблюдавшееся абстинентное состояние с классическим делирием (F10.40) среди пациентов - жителей Душанбе (группа Д) зарегистрировано в 58,0% случаев, а среди жителей Курган-Тюбе - в 54,0% случаев (27 наблюдений), то есть разность между пропорциями составила лишь 4,0%, и по значениям статистики (95% CI от -0,144 до 0,224; Z = 0,29; p = 0,385) нельзя утверждать, что имевшие место различия статистически достоверны. Аналогичное утверждение можно сделать и по второй по частоте случаев диагностической группе - абстинентное состояние БДУ (без дополнительных уточнений) (F10.39). Данный диагноз регистрировали в группе КТ несколько чаще, и его доля составила 38,0% (19 наблюдений) по сравнению с 35,0% в группе Д, то есть разница составила 3,0% (95% CI от -0,149 до 0,209; Z = -0,54; p = 0,294). Также отсутствовали различия между наблюдавшимися группами пациентов по редко регистрировавшимся диагнозам. Абстинентное состояние с судорожными припадками (F10.31) в группе Д зафиксировано в 6 случаях и в группе КТ - в 4 случаях. Шизофреноподобное психотическое расстройство (F10.50) наблюдалось только в 1 случае у пациента в группе Д. Результаты сравнительного анализа средних значений исследованных возрастных факторов и производных параметров приведены в табл. 3. В соответствии с ними пациенты - жители Душанбе начинали употреблять алкоголь в значительно более молодом возрасте, чем жители Курган-Тюбе. Так, средний показатель этого параметра (см. табл. 3) у пациентов группы Д составил 20,6 года (95% CI 20,0-21,1 года), тогда как начало алкоголизации пациентов группы КТ в среднем происходило почти на десять лет позже, в 28,8 года (95% CI 27,5-30,2 года). Тот факт, что 95% доверительные интервалы средних оценок данного параметра не пересекаются, свидетельствовал о его неслучайном различии у сравниваемых групп, что, в свою очередь, подтверди результаты дисперсионного анализа (F = 176,8; p < 0,001). В связи с этим вполне естественным выглядит и тот факт, что возраст формирования АС в группе Д (25,4 года; 95% CI 24,9-26,0 года) был значимо меньше (F = 111,3; p < 0,001), чем в группе КТ (32,3 года; 95% CI 30,8-33,8 года). Средние значения продолжительности формирования абстинентного синдрома, которая определялась как разность между возрастом начала употребления алкоголя и возрастом появления клинических признаков абстиненции, указывали на довольно высокий темп течения алкогольной зависимости в обеих группах пациентов. В то же время следует отметить, что средняя продолжительность появления клинических признаков её II стадии в среднем у пациентов группы Д (5,1 года; 95% CI 4,5-5,6 года) была примерно на полтора года достоверно больше (F = 6,21; p = 0,014), чем у пациентов группы КТ (3,6 года; 95% CI 2,7-4,5 года). Как уже упоминалось, несмотря на то, что возраст формирования АС в обеих группах пациентов, говоря условно, приходился на первую половину жизни, возраст на момент текущей госпитализации в среднем относился ко второй к её второй половине. Так, у пациентов группы Д средний возраст составил 45,0 года (95% CI 43,2-48,4 года), а средний возраст пациентов группы КТ - 48,4 года (95% CI 45,8-51,1 года). Тем не менее разница примерно в три года оказалась статистически достоверна (F = 4,62; p < 0,001). Соответственно, средняя продолжительность II стадии алкогольной зависимости, определяемая как разность между текущим возрастом и возрастом формирования абстинентного синдрома, у пациентов группы Д составила 19,6 года (95% CI 17,9-21,3 года) и достоверно (F = 7,38; p < 0,007) превышала таковую у пациентов группы КТ (16,0 года; 95% CI 13,9-18,2 года). Результаты сравнительного анализа частотного распределения исследованных случаев по признакам, представленным категориальными переменными, приведены в табл. 4. Величины пропорции (в процентах) в ней обозначены как P,% с подстрочным индексом, соответствующим группам пациентов: Д и КТ, а их разность как PД,% - PКТ,%. Как отмечалось ранее, подавляющую часть пациентов составляли мужчины. При этом их доля в группе Д была меньше, чем в группе КТ (PД,% - PКТ,% = 7,0%). Соответственно, такой же величиной была представлена разность пропорций и по категории «женщины». Поскольку в таблицах 2 × 2 пропорции распределены симметрично, 95% доверительные интервалы разности пропорций одинаковы для обеих исследуемых категорий, и в данном случае составили от -1,3% до 15,3%. Значение статистики Z при сравнении пропорций по категории «женщины» (Z = 1,27; p = 0,102) не позволяло утверждать, что представленная разность пропорций достоверна. Вместе с тем та же величина разности для категории «мужчины» (Z= -1,97; p = 0,025) была статистически достоверна. Несимметричное значение Z-статистики и, следовательно, уровня «p» обусловлены тем, что их величина зависит от объёма выборки в каждой категории изучаемого фактора. И для того чтобы утверждать, что среди пациентов с алкогольной зависимостью - жителей Душанбе относительное число женщин будет больше, чем среди таковых в г. Курган-Тюбе, необходим больший объём выборки. В качестве примечания отметим, что при сравнении пропорций по категории «мужчины» Z-статистика приобрела отрицательное значение. Это здесь и далее в свою очередь зависит от положения большей величины пропорции в таблице - в данном случае справа. Следует обратить внимание также, что нижняя граница 95% CI разности пропорций представлена отрицательной величиной. Это обстоятельство указывает на сомнительность результатов сравнения пропорций при условии имеющегося объёма выборки. Поэтому нельзя судить с полной уверенностью о различиях распределения пропорций между исследованными группами по гендерному фактору. В группе пациентов - жителей Душанбе относительное число случаев первичной госпитализации составило треть от их числа (33,0%), тогда как доля первичных пациентов в Курган-Тюбе была немного больше половины (54,0%); 95% CI разности пропорций находился в интервале 2,9-39,1%. Данное распределение частот в известной мере можно объяснить распределением пропорций в исследованных группах, принимая во внимание тип течения алкогольной зависимости по характеру алкоголизации. В группе Д значительно преобладали случаи её непрерывно текущего типа, тогда как в группе КТ непрерывно текущий и эпизодический тип течения отмечали почти с равной вероятность (54,0 и 46,0% соответственно). Это очевидное различие пропорций подтверждается и диапазоном 95% CI разности пропорций (14,0-48,0%) и значениями Z-статистики: 3,92 (p < 0,001) по непрерывному типу течения и -4,31 (p < 0,001) по эпизодическому типу течения. В то же время пропорционально структуры сравниваемых групп по прогредиентности были примерно одинаковыми. По каждой из представленных категорий нижняя граница 95% CI принимала отрицательное значение, а величина Z-статистики не подтверждала достоверности имевших место некоторых различий распределения относительных частот. Весьма примечательными являются результаты сравнения пропорционального распределения наблюдавшихся случаев по фактору «возрастные группы начала употребления спиртных напитков» и тесно связанному с ним фактору «возрастные группы формирования абстинентного синдрома». Все пациенты в группе Д начинали систематически употреблять алкоголь в возрасте до 30 лет, тогда как в группе КТ таких пациентов было чуть более половины (52,0%), то есть разность пропорций составила 48,0% (95% CI 32,7-63%) и, естественно, подтверждалась данными Z-статистики (7,32; p < 0,001). Только к группе КТ относились пациенты, начавшие систематически употреблять алкоголь в возрастном диапазоне 30-39 лет (44,0%), а также 40-49 лет (4,0%), хотя наличие наблюдений в этой возрастной группе, скорее всего, носит случайный характер (95% CI от -2,9 до 10,9%). Учитывая эти данные, а также средние показатели продолжительности формирования абстинентного синдрома в обследованных группах, вполне логичными выглядят результаты сравнения пропорционального распределения этого показателя в возрастных группах. Так, в возрастном интервале до 30 лет значительно преобладали пациенты в группе Д (92,0%), тогда как в группе КТ таких случаев было зарегистрировано лишь 14,0%, то есть разность пропорций составила 78,0% (95% CI 65,5-90,5%; Z = 9,32; p < 0,001). В возрастном интервале 30-39 лет наблюдалась противоположная картина, выразившаяся в значительном (на 66%) пропорциональном преобладании (95% CI 51,2-80,8%; Z = -8,50; p < 0,001) пациентов в группе КТ (74,0%), тогда как доля этих пациентов в группе Д составила лишь 8,0%. К тому же у 12,0% пациентов из группы КТ возраст формирования абстинентного синдрома относился к интервалу 40-49 лет. В то же время относящихся к нему пациентов в группе Д не было зарегистрировано вовсе; при этом данное вероятное преобладание наблюдений формирования клинических признаков абстинентного синдрома на пятом десятке жизни среди пациентов - жителей Курган-Тюбе представлялось не случайным (95% CI 1,5-22,5%; Z = -3,98; p < 0,001). Как уже показано выше, средний возраст на момент госпитализации, как по исследованной выборке в целом, так и по сравниваемым группам пациентов приходился на возрастной интервал 40-49 лет. К этому же возрастному интервалу относилось наибольшее число пациентов в обследованной выборке. Поэтому, вполне ожидаемо, разность пропорциональных значений в нём была невелика (2,8%) и статистически недостоверна (Z = 0,06; p = 0,474) при отрицательном значении нижней границы 95% доверительного интервала (от -14,5 до 19,9%). Также недостоверной была разность пропорций в возрастных группах до 30 лет (1,9%) и 60 лет и старше (1,8%). Вместе с тем было установлено, что относительное число пациентов в возрасте 30-39 лет в группе Д (27,8%) было на 19,8% достоверно больше (Z = 2,5; p = 0,006), чем в группе КТ (95% CI 6,0-32,0%). А относительное число пациентов в возрасте 50-59 лет в группе КТ (40,0%) примерно на такую же величину (19,4%; 95% CI 2,8-37,2%) на статистически значимом уровне (Z = -2,8; p = 0,003) превышало относительное число пациентов в группе Д. В связи с этим с высокой степенью вероятности можно предполагать, что различия возрастных показателей между обследованными группами пациентов задаются различиями пропорционального представительства в возрастных группах 30-39 лет и 50-59 лет. Приведённые в настоящей работе результаты, полученные на довольно небольшом объёме выборки и с использованием ограниченного числа признаков, дали достаточно отчётливое представление о вероятных различиях контингентов больных с алкогольной зависимостью в городах Душанбе и Курган-Тюбе, которым требуется лечение в условиях наркологического стационара. Конечно, эти результаты не могут в полной мере ответить на вопрос о различиях в динамике эпидемиологических показателей, упомянутых в начале данного сообщения. Вместе с тем они дают основания полагать, что различия возрастных и связанных с ними факторов могут свидетельствовать о различиях социальных условий, повышающих риск злоупотребления алкоголем и формирования алкогольной зависимости. Поэтому полученные результаты анализа могут не только содействовать оптимизации объёмов и характера специализированной наркологической помощи, но и формировать представление об адресных профилактических мероприятиях для различных групп населения.

Об авторах

Нигина Минходжевна Шаропова

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Email: sharopova@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой психиатрии и наркологии им. проф. М.Г. Гулямова 734003, г. Душанбе, Республика Таджикистан

Ю. Д Криворучко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского»

119991, г. Москва, Россия

Н. В Маликов

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

734003, г. Душанбе, Республика Таджикистан

А. Н Мартюшов

ГБУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница»

127083, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы