Возможности реабилитации при атеросклерозе артерий нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн человек, причём 90% смертей приходится на три основных локализации атеросклероза. Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти в индустриально развитых странах.

Облитерирующий атеросклероз часто встречается в сочетании с сахарным диабетом и является основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных с диабетом. Способствуют развитию атеросклероза такие специфические для сахарного диабета нарушения, как гипоинсулинемия, гипергликемия, изменения в свёртывающей системе крови, повышение активности тромбоцитов и др. При сахарном диабете чаще встречается периферический симметричный тип поражения артерий атеросклерозом. Другим вариантом поражения сосудов при сахарном диабете является диабетическая микроангиопатия. При длительности заболевания сахарным диабетом в течение 5–7 лет клинические проявления нейропатии обнаруживаются практически у каждого больного. Нарушения нейрогенной микроциркуляции способствуют ещё большим расстройствам капиллярного кровотока [1].

Осложнения сахарного диабета приводят к ранней инвалидизации и занимают 1-е место среди заболеваний и 3-е ― по смертности [2, 3]. Причинами инвалидности и летальности являются, как правило, гнойно-некротические процессы синдрома диабетической стопы с последующей ампутацией нижних конечностей. При своевременно начатой адекватной терапии понижается риск хирургических вмешательств и тяжёлых осложнений в виде ампутаций на различных уровнях [1]. Для инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний характерны отсутствие положительной динамики, тяжесть, длительность и обязательное утяжеление с утратой возможности самообслуживания, ограничения передвижения и трудовой деятельности в финале заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проведён ретроспективный анализ 51 истории болезни пациентов с диагнозом облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей на фоне сахарного диабета с трофическими и некротическими поражениями периферических отделов нижних конечностей, которым были выполнены эндоваскулярные хирургические вмешательства с целью реваскуляризации конечности, и 20 историй болезни пациентов с впервые выставленным диагнозом нейропатической формы диабетической стопы с остеоартропатией (сустав Шарко) в СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» за период 2015–2019 гг. Средний возраст пациентов ― 69,5 года, из них мужчин 32, женщин 39. Инвалидами II группы были 20 пациентов, 6 человек ― инвалидами I группы, 1 ― инвалидом III группы.

Всем больным выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование: у 40 отмечено многоуровневое поражение магистральных артерий, у 11 ― сегментарное поражение с критическим стенозом или окклюзией. Клинически некротические изменения дистальных отделов стоп имелись у 39 пациентов (у 21 ― сухой некроз, у 18 ― влажная гангрена). При рентгенографии костей стоп у 12 (60%) больных при поступлении выявлена II стадия (подострая фаза) остеоартропатических изменений в костях в виде фрагментации. У 5 (25%) больных диагностирована III стадия (хроническая) с выраженной вальгусной деформацией костей среднего отдела стопы, у 3 (15%) пациентов ― IV стадия (осложнённая) в виде деформации костей среднего отдела с наличием трофических язв на подошвенной поверхности и деструкции голеностопного сустава. По поражению отделов стоп наибольшие повреждения отмечены в области суставов Лисфранка (50%) и Шопара (36%), переднего отдела (8%), заднего отдела (6%).

РЕЗУЛЬТАТЫ

После выполнения эндоваскулярной операции (чрес-кожная баллонная ангиопластика артерий голеней) у 32 больных наблюдали клиническое улучшение с появлением пульсации, субъективно ― исчезновение болей. В послеоперационном периоде 23 пациентам выполнены малые ампутации, 34 ― некрэктомии. Для остановки деструктивных процессов в конечности и предотвращения трофических осложнений назначалось комплексное лечение. После проведённого лечения все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии в разгрузочных повязках с последующим назначением ортопедической обуви и постоянного наблюдения в диабетических центрах.

Отдалённые результаты проведённого лечения оценены у 36 больных из 51 в сроки до 1 года после реваскуляризации: компенсация кровообращения сохранялась у 27 пациентов, у 6 возобновились боли, высокая ампутация выполнена только в 3 случаях.

Таким образом, рентгенохирургические вмешательства на артериях нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности IV степени позволили в большинстве наблюдений добиться положительного ближайшего результата лечения путём реваскуляризации конечности и выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу гнойно-некротических поражений стоп, нейропатической формы диабетической стопы с остеоартропатией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременное распознавание и лечение гнойно-некротических поражений стоп, нейропатической формы диабетической стопы с остеоартропатией требует междисциплинарного подхода и тесного сотрудничества врачей разных специальностей ― эндокринологов, хирургов, подиатров, ортопедов, врачей общей практики и др. Только при соблюдении этих условий можно добиться значительных успехов и свести к минимуму число необратимых деформаций и ампутаций стоп, утяжеления групп инвалидности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Вера Семеновна Спиридонова

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Автор, ответственный за переписку.
Email: verushas@rambler.ru

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Римма Тихоновна Скляренко

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: solovei_rimma@bk.ru

д.м.н., профессор

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Олег Александрович Чурзин

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Email: ochurzin@yandex.ru

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Дмитрий Владимирович Антонов

Госпиталь для ветеранов войн

Email: angiogvv@rambler.ru

MD

Россия, Санкт-Петербург

Магомед Саидабдулаевич Омаров

Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве

Email: msomk@mail.ru

д.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы