Comparative assessment of the quality of life in patients with chronic critical lower limb ischemia after surgical treatment (literature review)

全文:

Введение

Основной целью хирургического вмешательства при критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является достижение высокой клинической эффективности, а самое главное - улучшить качество жизни больного. Благодаря развитию медицинских технологий, на сегодняшний день можно выделить такие хирургические подходы, как реконструктивные операции, эндоваскулярные вмешательства, а также, так называемую, гибридную хирургию, где применяются эти технологии совместно. В многочисленных исследованиях не раз было доказано, что ампутация конечности (особенно на уровне средней трети бедра) хоть и спасает жизнь пациента в экстренных ситуациях, но в отдалённом периоде сопровождается около 30% летальностью в течение первого года жизни. [1, 2]. Поэтому, восстанавливая в конечности кровоток и тем самым сохраняя её, тем самым улучшаем состояние пациента и качество его жизни.

Оценка качества жизни после хирургических вмешательств

Качество жизни можно оценить с помощью опросника MOSSF-36, нормированного для сердечно-сосудистых больных [3]. Он позволяет количественно охарактеризовать физический, эмоциональный и социальный компоненты качества жизни. В опроснике содержится восемь шкал:

• физическое функционирование (PhysicalFunctioning — PF),
• ролеваядеятельность (Role-Physical Functioning — RP),
• телесная боль (Bodilypain — BP),
• общеездоровье (General Health — GH),
• жизнеспособность (Vitality — VT),
• социальное функционирование (SocialFunctioning — SF),
• эмоциональное состояние (Role-Emotional — RE)
• психическое здоровье (MentalHealth — MH).

Диапазон значений каждой шкалы находится между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевный и физический компоненты здоровья. Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (КЖ).

Необходимо выделить группу лиц с сахарным диабетом (СД). Для них характерна поздняя диагностика КИНК и обращение за квалифицированной медицинской помощью, когда уже появились трофические расстройства в пораженной конечности. Это происходит по причине диабетической нейропатии, когда у пациентов снижена болевая чувствительность и отсутствует синдром перемежающейся хромоты. Эффективность реваскуляризации зависит от своевременного выявления патологии, поэтому для больных СД необходимы регулярные медицинские осмотры и диагностические мероприятия для исключения заболеваний артерий нижних конечностей.

Для исследования КЖ при заболевании нижних конечностей у пациентов с СД в настоящее время применяются:

• Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS) — Шкала оценки КЖ при диабетических язвах стоп [4]
• The Neuropathy and Foot Ulcer-specific Quality of Life Instrument – вопросник специфического КЖ при нейропатии и язвах стоп [5].

От правильности выбора хирургической тактики и достигнутой эффективности лечения зависит жизнь человека. По данным Российского консенсуса (2008 г.) после успешного хирургического вмешательства выживаемость через 1 год составила 84 %, а после ампутации конечности - 76 %, через 3 года значение показателей 75 % и 51 % соответственно, а через 5 лет – 57 % при сохранённой конечности и всего 34 % после ампутации [6].

При многоэтажном атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей лучшую клиническую эффективность наблюдали при восстановлении кровотока всех пораженных артерий на разных этажах сосудистого русла. В исследовании российских специалистов при изолированных реконструктивных операциях удовлетворительный результат был достигнут в 26,2 % против 34,0 % в группе лиц, в которой выполняли гибридные операции на всех этажах, включая дистальное русло голени. Восстановление кровотока на всех пораженных уровнях с использованием гибридных и комбинированных операций привело к значительному уменьшению неудовлеворительных результатов клинических исходов облитерирующего заболевания по сравнению с изолированной реконструкцией отдельного сегмента и отмечено в 4,8 % (вторая группа) и 17,7 % (первая группа) соответственно [6].

О хороших отдаленных результатах гибридных операций говорят исследования белорусских коллег: при выполнении первым этапом бедренно-подколенного (-берцового) аутовенозного шунтирования по методике с одновременным формированием зоны доступа к берцовым артериям для выполнения эндоваскулярной баллонной дилатации; вторым этапом – эндоваскулярного вмешательства на берцовых артериях, высокая клиническая эффективность  была достигнута у всех больных. Дистанция безболевой ходьбы выросла от состояния болей в покое (до операции) до 696±186 м через 1 год и 670±166 м через 3 года (р<0,01). Было отмечено заживление больших и малых некрозов. Средний период заживления некрозов мягких тканей составил 1,5±0,5 месяца. Во время всего периода наблюдения у пациентов отсутствовали случаи ампутаций и рецидивы КИНК. У 7 % больных, несмотря на развитие тромбозов шунтов в отдалённом периоде, возврата клиники КИНК не было. По опроснику MOS SF-36: прирост по шкале «здоровье» составил +40 % через 1 год и +35 % через 3 года после операции (p<0,01); по шкале «физическая активность» +36 % и +29 % соответственно (p<0,05); по шкале «социальная адаптация» +14 % и +17 % (p<0,05); убыль по шкале «боль» -55 % через год и -50 % через 3 года (p<0,01) [7].

Об эффективности гибридных методик можно судить по результатам исследований зарубежных коллег. R. Cotroneo et al. наблюдали за 44 пациентами (24 пациента с перемежающей хромотой и 20 пациентов с критической ишемией конечностей) после гибридных процедур и сообщили о 2-летней первичной и вторичной проходимости 79,1 и 86,1 % соответственно [8].

В ретроспективном исследовании, проведенном Abd Elmieniem Fareed et al. в течение 24-месячного периода (сентябрь 2014 года – сентябрь 2016 года), были изучены результаты лечения 35 больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей. Непосредственные показатели технического и гемодинамического успеха составлили 100 и 94,4 % соответственно. При этом продолжительность пребывания в стационаре в исследовании составила 4,8±7,0 дня. Гибридная процедура позволила сосудистым хирургам использовать более короткие шунты. При этом первичная проходимость шунтов составила 78,78 %, вторичная – 100 %, выживаемость без ампутации – 100 %, отсутствие необходимости в повторных вмешательствах – 78,8 % в течение всего периода наблюдения [9].

В отношении лиц с КИНК, страдающих СД, принято считать, что основным методом лечения является чреcкожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА). Такая процедура относится к категории среднего хирургического риска [10]. Предпочтительность ЧТБА при СД обусловлена особенностями сосудистого поражения артериального русла (диффузный дистальный характер поражении с вовлечением артерий стопы), частыми сопутствующими осложнениями/заболеваниями и высоким риском неблагоприятных исходов хирургических вмешательств. Малая травматичность ЧТБА делает эндоваскулярные операции более привлекательными для больных СД, чем операции шунтирования. Существуют следующие предикторы высоко риска для реваскуляризации при КИНК у данной группы пациентов: инфаркт миокарда в последние 4 недели, нестабильная стенокардия или признаки ишемии миокарда по данным ЭКГ, стенокардия III и IV ФК, декомпенсированная сердечная недостаточность,  жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца, тяжелые клапанные пороки сердца. В метаанализе 30 исследований, проведенных за период с 1990 по 2006 г., которые оценивали исходы шунтирующих операций и эндоваскулярных вмешательств на дистальных отделах нижних конечностей по критериям выживаемости, частоты проходимости сосудов и количеству спасенных конечностей, было отражено, что шунтирующие операции (реконструкция подколенно-бедренного сегмента) отличались от ЧТБА лучшей первичной и вторичной проходимостью, но частота сохранения конечности была одинаковой при использовании ЧТБА и шунтирования [11].

В исследовании коллег из центра «Диабетической стопы и нарушения кровообращения в конечностях» провели сравнительный анализ показателей качества жизни после хирургических вмешательств у лиц с атеросклеротическим поражением и у группы пациентов с СД. Результаты были следующими: при анализе показателей КЖ через 6 месяцев после восстановительной операции установлено, что у больных с атеросклерозом значения всех 8 шкал опросника достоверно выше, чем упациентов СД. Наиболее существенное различие отмечено по таким показателям, как физическая функция, роль физических проблем и физическая боль [12].Это заметное отставание в восстановлении физических компонентов здоровья, возможно, связано с диабетической микроангиопатией, которая остается, несмотря на восстановление магистрального кровотока, и препятствует заживлению трофических расстройств [13, 14]. Реваскуляризация нижних конечностей при атеросклерозе улучшает их двигательную функцию, способствует исчезновению болевого синдрома и создает благоприятные условия для заживления гнойно-некротических осложнений. Что касается психологического компонента здоровья, то у пациентов с СД он заметно ниже, и, вопреки хорошему киническому результату, пациенты все равно находятся в состоянии эмоционального напряжения, они жалуются на свою физическую неполноценность и беспомощность, неспособность вернуться к нормальному образу жизни. При оценке изменений в общем статусе здоровья через 6 месяцев после операции, по сравнению с дооперационными данными, улучшение отмечали 85,7 % пациентов, неизменное – 9,5 % и ухудшение – 4,7 %. Ухудшение или отсутствие эффекта после операции было характерно для лиц с СД [12].

С течением времени показатели КЖ у пациентов имеют тенденцию улучшаться. В своей работе Chetter at al., показал, что увеличение показателей КЖ по большинству шкал опросника MOS SF-36 продолжается в течение одного года после операции [15].

В отношении больных СД стоить отметить, что типичные реконструктивные операции в 30–73,9 % случаев невыполнимы из-за распространенного поражения дистального сосудистого русла с существенным нарушением микроциркуляции, а также общего тяжелого состояния больных. При наличии гнойно-некротических поражений тканей существует высокая опасность генерализации инфекции. В 34,7–87,3 % случаев такие операции осложнялись тромбозами уже в раннем послеоперационном периоде [16]. При этом ампутации нижних конечностей у таких больных составили 50–60 % от общего числа ампутаций, не связанных с травмой [17].

Ампутация имеет самые тяжелые последствия, определяя дальнейшее очень низкое качество жизни пациента. В России количество ампутаций составляет 16—46 на 100 000 населения в год. Для сравнения, в европейских странах частота таких операций колеблется в пределах 1,2—22 на 100 000 населения в год. Вместе с тем в 25—50 % ампутацию пораженной конечности выполняют через 5—8 лет от начала заболевания [18, 19, 20, 21]. Физиологические изменения в организме инвалидизированного человека приводят к тому, что больные зачастую навсегда выпадают из ритма жизни, они становятся безработными, выпадают из социума, что наряду с физическими доставляет моральные страдания, вводит их в состояние тяжёлой депрессии [22].

Безусловно, что КЖ пациента зависит от уровня ампутации конечности: высокая (на уровне бедра) снижает качество жизни на 60 %; усечение конечности на уровне голени — на 40 %; дистальная резекция стопы снижает качество жизни на 15%; а вот ампутации только пальцев стопы не наносят существенного урона КЖ. Таким образом, снижение уровня ампутации у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей улучшает показатели качества жизни. Это обусловлено меньшей операционной травмой, более коротким периодом послеоперационной реабилитации, более быстрой физической и психической адаптацией пациентов [23]. Подробное изучение факторов, влияющих на динамику показателей качества жизни после ампутации конечности у больных с критической ишемией, с помощью опросника SF-36 отражено в исследовании В.В. Савина. Установлено, что в ближайшие 34 недели после ампутации конечности больные отмечали повышение качества жизни, по сравнению с исходным. Но в дальнейшем наблюдали прогрессивное снижение показателей КЖ. Такую динамику автор объясняет тем, что сразу после операции больные, изнуренные длительным болевым синдромом, интоксикацией, получали облегчение, у них нормализовался сон, улучшался аппетит и настроение. В последующем же пациенты начинали более критично оценивать ситуацию [24].

Статистика реабилитации показала, что из числа больных с односторонними ампутациями на уровне бедра 2,3 % отказались от протезирования, 31,8 % не использовали изготовленные протезы, и только 65,9 % больных пользовались ортопедическими изделиями. При ампутации на уровне голени не пользуются протезами 22,2 % больных. При этом большинство пациентов могут ходить на протезе лишь в течение ограниченного времени [25].

Заключение

Таким образом, своевременная диагностика и верная хирургическая тактика позволяет больным с хронической критической ишемией нижней конечности иметь более высокие показатели КЖ, после перенесенного хирургического вмешательства. В случаях многоэтажного атеросклеротического поражения хорошую клиническую эффективность показали гибридные технологии. Для физического и психического здоровья пациенту важно сохранить пораженную конечность, а в случае невозможности этого – необходимо адекватно оценивать объем поражения и стремиться к максимальному снижению уровня ампутации. При потере конечности больным крайне важна психологическая помощь, а также грамотная консультация ортопеда и подбор протеза.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.Н. Косенков ― научное руководство, анализ полученных данных; И.А. Винокуров ― интерпретация научных данных; А.К. Киселева ― написание текста рукописи, обработка данных; С.В. Удовиченко ― обзор публикаций по теме статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

作者简介

Aleksandr Kosenkov

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: alenkos@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6975-5802

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Ivan Vinokurov

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: docvin.med@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0433-2523

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, TMoscow

Anastasia Kiselea

Petrovsky National Research Centre of Surgery

Email: stasysurgeon@gmail.com
俄罗斯联邦, Moscow

Svetlana Udovichenko

67th City Clinical Hospital Named after L.A. Vorokhobov

编辑信件的主要联系方式.
Email: svetamedic@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7876-3735
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件