Сравнительная оценка качества жизни у больных хронической критической ишемией нижних конечностей после хирургического лечения (обзор литературы)

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В настоящее время существует несколько подходов в лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Однако несмотря на достигнутую высокую клиническую эффективность, не всегда можно добиться высокого качества жизни пациента после операции. В данной статье приведены современные аспекты хирургического лечения КИНК и произведена оценка качества жизни пациентов в зависимости от вида перенесенного вмешательства (обзор литературы).

Полный текст

Введение

Основной целью хирургического вмешательства при критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является достижение высокой клинической эффективности, а самое главное - улучшить качество жизни больного. Благодаря развитию медицинских технологий, на сегодняшний день можно выделить такие хирургические подходы, как реконструктивные операции, эндоваскулярные вмешательства, а также, так называемую, гибридную хирургию, где применяются эти технологии совместно. В многочисленных исследованиях не раз было доказано, что ампутация конечности (особенно на уровне средней трети бедра) хоть и спасает жизнь пациента в экстренных ситуациях, но в отдалённом периоде сопровождается около 30% летальностью в течение первого года жизни. [1, 2]. Поэтому, восстанавливая в конечности кровоток и тем самым сохраняя её, тем самым улучшаем состояние пациента и качество его жизни.

Оценка качества жизни после хирургических вмешательств

Качество жизни можно оценить с помощью опросника MOSSF-36, нормированного для сердечно-сосудистых больных [3]. Он позволяет количественно охарактеризовать физический, эмоциональный и социальный компоненты качества жизни. В опроснике содержится восемь шкал:

  • физическое функционирование (PhysicalFunctioning — PF),
  • ролеваядеятельность (Role-Physical Functioning — RP),
  • телесная боль (Bodilypain — BP),
  • общеездоровье (General Health — GH),
  • жизнеспособность (Vitality — VT),
  • социальное функционирование (SocialFunctioning — SF),
  • эмоциональное состояние (Role-Emotional — RE)
  • психическое здоровье (MentalHealth — MH).

Диапазон значений каждой шкалы находится между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевный и физический компоненты здоровья. Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (КЖ).

Необходимо выделить группу лиц с сахарным диабетом (СД). Для них характерна поздняя диагностика КИНК и обращение за квалифицированной медицинской помощью, когда уже появились трофические расстройства в пораженной конечности. Это происходит по причине диабетической нейропатии, когда у пациентов снижена болевая чувствительность и отсутствует синдром перемежающейся хромоты. Эффективность реваскуляризации зависит от своевременного выявления патологии, поэтому для больных СД необходимы регулярные медицинские осмотры и диагностические мероприятия для исключения заболеваний артерий нижних конечностей.

Для исследования КЖ при заболевании нижних конечностей у пациентов с СД в настоящее время применяются:

  • Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS) — Шкала оценки КЖ при диабетических язвах стоп [4]
  • The Neuropathy and Foot Ulcer-specific Quality of Life Instrument – вопросник специфического КЖ при нейропатии и язвах стоп [5].

От правильности выбора хирургической тактики и достигнутой эффективности лечения зависит жизнь человека. По данным Российского консенсуса (2008 г.) после успешного хирургического вмешательства выживаемость через 1 год составила 84 %, а после ампутации конечности - 76 %, через 3 года значение показателей 75 % и 51 % соответственно, а через 5 лет – 57 % при сохранённой конечности и всего 34 % после ампутации [6].

При многоэтажном атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей лучшую клиническую эффективность наблюдали при восстановлении кровотока всех пораженных артерий на разных этажах сосудистого русла. В исследовании российских специалистов при изолированных реконструктивных операциях удовлетворительный результат был достигнут в 26,2 % против 34,0 % в группе лиц, в которой выполняли гибридные операции на всех этажах, включая дистальное русло голени. Восстановление кровотока на всех пораженных уровнях с использованием гибридных и комбинированных операций привело к значительному уменьшению неудовлеворительных результатов клинических исходов облитерирующего заболевания по сравнению с изолированной реконструкцией отдельного сегмента и отмечено в 4,8 % (вторая группа) и 17,7 % (первая группа) соответственно [6].

О хороших отдаленных результатах гибридных операций говорят исследования белорусских коллег: при выполнении первым этапом бедренно-подколенного (-берцового) аутовенозного шунтирования по методике с одновременным формированием зоны доступа к берцовым артериям для выполнения эндоваскулярной баллонной дилатации; вторым этапом – эндоваскулярного вмешательства на берцовых артериях, высокая клиническая эффективность  была достигнута у всех больных. Дистанция безболевой ходьбы выросла от состояния болей в покое (до операции) до 696±186 м через 1 год и 670±166 м через 3 года (р<0,01). Было отмечено заживление больших и малых некрозов. Средний период заживления некрозов мягких тканей составил 1,5±0,5 месяца. Во время всего периода наблюдения у пациентов отсутствовали случаи ампутаций и рецидивы КИНК. У 7 % больных, несмотря на развитие тромбозов шунтов в отдалённом периоде, возврата клиники КИНК не было. По опроснику MOS SF-36: прирост по шкале «здоровье» составил +40 % через 1 год и +35 % через 3 года после операции (p<0,01); по шкале «физическая активность» +36 % и +29 % соответственно (p<0,05); по шкале «социальная адаптация» +14 % и +17 % (p<0,05); убыль по шкале «боль» -55 % через год и -50 % через 3 года (p<0,01) [7].

Об эффективности гибридных методик можно судить по результатам исследований зарубежных коллег. R. Cotroneo et al. наблюдали за 44 пациентами (24 пациента с перемежающей хромотой и 20 пациентов с критической ишемией конечностей) после гибридных процедур и сообщили о 2-летней первичной и вторичной проходимости 79,1 и 86,1 % соответственно [8].

В ретроспективном исследовании, проведенном Abd Elmieniem Fareed et al. в течение 24-месячного периода (сентябрь 2014 года – сентябрь 2016 года), были изучены результаты лечения 35 больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей. Непосредственные показатели технического и гемодинамического успеха составлили 100 и 94,4 % соответственно. При этом продолжительность пребывания в стационаре в исследовании составила 4,8±7,0 дня. Гибридная процедура позволила сосудистым хирургам использовать более короткие шунты. При этом первичная проходимость шунтов составила 78,78 %, вторичная – 100 %, выживаемость без ампутации – 100 %, отсутствие необходимости в повторных вмешательствах – 78,8 % в течение всего периода наблюдения [9].

В отношении лиц с КИНК, страдающих СД, принято считать, что основным методом лечения является чреcкожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА). Такая процедура относится к категории среднего хирургического риска [10]. Предпочтительность ЧТБА при СД обусловлена особенностями сосудистого поражения артериального русла (диффузный дистальный характер поражении с вовлечением артерий стопы), частыми сопутствующими осложнениями/заболеваниями и высоким риском неблагоприятных исходов хирургических вмешательств. Малая травматичность ЧТБА делает эндоваскулярные операции более привлекательными для больных СД, чем операции шунтирования. Существуют следующие предикторы высоко риска для реваскуляризации при КИНК у данной группы пациентов: инфаркт миокарда в последние 4 недели, нестабильная стенокардия или признаки ишемии миокарда по данным ЭКГ, стенокардия III и IV ФК, декомпенсированная сердечная недостаточность,  жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца, тяжелые клапанные пороки сердца. В метаанализе 30 исследований, проведенных за период с 1990 по 2006 г., которые оценивали исходы шунтирующих операций и эндоваскулярных вмешательств на дистальных отделах нижних конечностей по критериям выживаемости, частоты проходимости сосудов и количеству спасенных конечностей, было отражено, что шунтирующие операции (реконструкция подколенно-бедренного сегмента) отличались от ЧТБА лучшей первичной и вторичной проходимостью, но частота сохранения конечности была одинаковой при использовании ЧТБА и шунтирования [11].

В исследовании коллег из центра «Диабетической стопы и нарушения кровообращения в конечностях» провели сравнительный анализ показателей качества жизни после хирургических вмешательств у лиц с атеросклеротическим поражением и у группы пациентов с СД. Результаты были следующими: при анализе показателей КЖ через 6 месяцев после восстановительной операции установлено, что у больных с атеросклерозом значения всех 8 шкал опросника достоверно выше, чем упациентов СД. Наиболее существенное различие отмечено по таким показателям, как физическая функция, роль физических проблем и физическая боль [12].Это заметное отставание в восстановлении физических компонентов здоровья, возможно, связано с диабетической микроангиопатией, которая остается, несмотря на восстановление магистрального кровотока, и препятствует заживлению трофических расстройств [13, 14]. Реваскуляризация нижних конечностей при атеросклерозе улучшает их двигательную функцию, способствует исчезновению болевого синдрома и создает благоприятные условия для заживления гнойно-некротических осложнений. Что касается психологического компонента здоровья, то у пациентов с СД он заметно ниже, и, вопреки хорошему киническому результату, пациенты все равно находятся в состоянии эмоционального напряжения, они жалуются на свою физическую неполноценность и беспомощность, неспособность вернуться к нормальному образу жизни. При оценке изменений в общем статусе здоровья через 6 месяцев после операции, по сравнению с дооперационными данными, улучшение отмечали 85,7 % пациентов, неизменное – 9,5 % и ухудшение – 4,7 %. Ухудшение или отсутствие эффекта после операции было характерно для лиц с СД [12].

С течением времени показатели КЖ у пациентов имеют тенденцию улучшаться. В своей работе Chetter at al., показал, что увеличение показателей КЖ по большинству шкал опросника MOS SF-36 продолжается в течение одного года после операции [15].

В отношении больных СД стоить отметить, что типичные реконструктивные операции в 30–73,9 % случаев невыполнимы из-за распространенного поражения дистального сосудистого русла с существенным нарушением микроциркуляции, а также общего тяжелого состояния больных. При наличии гнойно-некротических поражений тканей существует высокая опасность генерализации инфекции. В 34,7–87,3 % случаев такие операции осложнялись тромбозами уже в раннем послеоперационном периоде [16]. При этом ампутации нижних конечностей у таких больных составили 50–60 % от общего числа ампутаций, не связанных с травмой [17].

Ампутация имеет самые тяжелые последствия, определяя дальнейшее очень низкое качество жизни пациента. В России количество ампутаций составляет 16—46 на 100 000 населения в год. Для сравнения, в европейских странах частота таких операций колеблется в пределах 1,2—22 на 100 000 населения в год. Вместе с тем в 25—50 % ампутацию пораженной конечности выполняют через 5—8 лет от начала заболевания [18, 19, 20, 21]. Физиологические изменения в организме инвалидизированного человека приводят к тому, что больные зачастую навсегда выпадают из ритма жизни, они становятся безработными, выпадают из социума, что наряду с физическими доставляет моральные страдания, вводит их в состояние тяжёлой депрессии [22].

Безусловно, что КЖ пациента зависит от уровня ампутации конечности: высокая (на уровне бедра) снижает качество жизни на 60 %; усечение конечности на уровне голени — на 40 %; дистальная резекция стопы снижает качество жизни на 15%; а вот ампутации только пальцев стопы не наносят существенного урона КЖ. Таким образом, снижение уровня ампутации у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей улучшает показатели качества жизни. Это обусловлено меньшей операционной травмой, более коротким периодом послеоперационной реабилитации, более быстрой физической и психической адаптацией пациентов [23]. Подробное изучение факторов, влияющих на динамику показателей качества жизни после ампутации конечности у больных с критической ишемией, с помощью опросника SF-36 отражено в исследовании В.В. Савина. Установлено, что в ближайшие 34 недели после ампутации конечности больные отмечали повышение качества жизни, по сравнению с исходным. Но в дальнейшем наблюдали прогрессивное снижение показателей КЖ. Такую динамику автор объясняет тем, что сразу после операции больные, изнуренные длительным болевым синдромом, интоксикацией, получали облегчение, у них нормализовался сон, улучшался аппетит и настроение. В последующем же пациенты начинали более критично оценивать ситуацию [24].

Статистика реабилитации показала, что из числа больных с односторонними ампутациями на уровне бедра 2,3 % отказались от протезирования, 31,8 % не использовали изготовленные протезы, и только 65,9 % больных пользовались ортопедическими изделиями. При ампутации на уровне голени не пользуются протезами 22,2 % больных. При этом большинство пациентов могут ходить на протезе лишь в течение ограниченного времени [25].

Заключение

Таким образом, своевременная диагностика и верная хирургическая тактика позволяет больным с хронической критической ишемией нижней конечности иметь более высокие показатели КЖ, после перенесенного хирургического вмешательства. В случаях многоэтажного атеросклеротического поражения хорошую клиническую эффективность показали гибридные технологии. Для физического и психического здоровья пациенту важно сохранить пораженную конечность, а в случае невозможности этого – необходимо адекватно оценивать объем поражения и стремиться к максимальному снижению уровня ампутации. При потере конечности больным крайне важна психологическая помощь, а также грамотная консультация ортопеда и подбор протеза.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.Н. Косенков ― научное руководство, анализ полученных данных; И.А. Винокуров ― интерпретация научных данных; А.К. Киселева ― написание текста рукописи, обработка данных; С.В. Удовиченко ― обзор публикаций по теме статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

×

Об авторах

Александр Николаевич Косенков

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: alenkos@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6975-5802

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Иван Андреевич Винокуров

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: docvin.med@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0433-2523

к.м.н., дoцент

Россия, Москва

Анастасия Константиновна Киселева

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Email: stasysurgeon@gmail.com
Россия, Москва

Светлана Виктороовна Удовиченко

Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова

Автор, ответственный за переписку.
Email: svetamedic@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7876-3735
Россия, Москва

Список литературы

  1. Surtees P.G., Wainwright N.W. Functional health status, chronic medical conditions and disorders of mood // Br J Psychiatry. 2003. Vol. 183. Р. 299−303. doi: 10.1192/bjp.183.4.299
  2. Кулага В.А. Результаты ампутаций нижних конечностей при критической ишемии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2010. 25 с.
  3. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». Москва, 2001. 29 с.
  4. Frank J., Snoek F.J. Quality of life: a closer look at measuring patients’well-being // Diabetes Spectrum. 2000. Vol. 13. Р. 24−28.
  5. Rosenthal M.J., Fajardo M., Gilmore S. Hospitalization and mortality of diabetes in older adults: a three-year prospective study // Diabetes Care. 1998. Vol. 21, N 2. Р. 231−235. doi: 10.2337/diacare.21.2.231
  6. Кательницкий И.И., Кательницкий Иг.И. Влияние вида и объема восстановления кровотока на отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом при критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 1. С. 68−74.
  7. Исачкин Д.В., Турлюк Д.В., Янушко В.А., Ладыгин П.А. Гибридный метод лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей: трехлетние результаты. Тезисы IV Евразийского конгресса кардиологов. Минск, 2016. С. 76−77.
  8. Cotroneo A.R., Iezzi R., Marano G., et al. Hybrid therapy in patients with complex peri pheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results // Cardiovasc Intervent Radiol. 2007. Vol. 30, N 3. Р. 355−361. doi: 10.1007/s00270-005-0296-5
  9. Elmieniem F.A., Zaid N., Alkhateep Y. Hybrid revascularization techniques in the management of multi plelevel peripheral vascular disease // Egypt J Surg. 2018. Vol. 37, N 1. Р. 96−103. doi: 10.4103/ejs.ejs_122_17
  10. Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Особенности клинического течения критической ишемии нижних конечностей и роль эндоваскулярной реваскуляризации у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2015. Т. 18, № 3. С. 57–69. doi: 10.14341/DM2015357-69
  11. Ferraresi R., Centola M., Ferlini M., et al. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic patients with critical limb ischaemia // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009. Vol. 37, N 3. Р. 336–342. doi: 10.1016/j.ejvs.2008.12.001
  12. Мохамадеев И.С., Попов А.В., Березина И.А. Качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей через 6 месяцев после инфраингвинального восстановления кровотока // Пермский медицинский журнал. 2006. Т. 23, № 6. С. 177−181.
  13. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. Москва, 1998. С. 82−101.
  14. Aulivola B., Pomposelli F. Dorsalis pedis, tarsal and plantar artery bypass // J Cardiovasc Surg (Torino). 2004. Vol. 45, N 3. Р. 203−212.
  15. Chetter I.C., Spark J.I., Scott D.J., et al. Prospective analysis of quality of life in patients following infrainguinal reconstruction for chronic critical ischemia // Br J Surg. 1998. Vol. 85, N 7. Р. 951−955. doi: 10.1046/j.1365-2168.1998.00752.x
  16. Савченко Т.Н., Головина Г.М. Субъективное качество жизни: подходы, методы оценки, прикладные исследования. Москва, 2006. 168 с.
  17. Singh H., Bradley C. Quality of life in diabetes // Int J Diab Dev Countr. 2006. Vol. 26, N 1. Р. 7−10. doi: 10.4103/0973-3930.26882
  18. Покровский А.В. Клиническая aнгиология: руководствo в двух тoмах. Т. 1. Москва: Мeдицина, 2004. 808 с.
  19. Золоев Г.К., Литвиновский С.В., Коваль О.А. Тактика хирургического лечения в процессе двигательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 2. С. 106−110.
  20. Степанов Н.Г. Качество жизни пациентов и ее продолжительность после ампутации // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 4. С. 13−16.
  21. Vileikyte L., Peyrot M., Bundy E.C. The development and validation of a neuropathy and footulcer specific quality of life instrument // Diabetes Care. 2003. Vol. 26, N 9. Р. 2549−2555. doi: 10.2337/diacare.26.9.2549
  22. Непомнящая О.В., Перминов В.А. Показатель качества жизни у инвалидов с ампутационными дефектами нижних конечностей вследствие хронической ишемии атеросклеротического генеза // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2013. № 1. С. 51−53.
  23. Малахов Ю.С. Хирургические методы лечения ишемии нижних конечностей IV степени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2009. 32 с.
  24. Савин В.В. Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей после сосудистых реконструктивных операций и ампутаций // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7, № 1. С. 54−60.
  25. Wasserman L.I., Trifonova E.A. Diabetes mellitus as a model of psychosomatic and somatopsychic interrelationships // Span J Psychol. 2006. Vol. 9, N 1. Р. 75−85. doi: 10.1017/S1138741600005990

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Эко-Вектор", 2021



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86505 от 11.12.2023 г
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80654 от 15.03.2021 г
.