The prognostic values of cardiac rhythm indicators variability in patients with ischemic heart disease and diabetes mellitus

Full Text

Одним из перспективных неинвазивных методов, обладающих высокой предсказательной способностью, является оценка параметров вариабельности сердечного ритма. Исследование ВСР представляет большой интерес для клинической практики, так как является одним из немногих методов, позволяющих выдать независимый прогноз для жизни обследуемого человека [26]. В основу анализа ВСР заложено измерение расстояния RR между смежными синусовыми (нормальными) сокращениями - их называют NN интервалами - при исключении артефактов, экстрасистол и других нарушений ритма. В дальнейшем с помощью математических расчетов получают целый ряд параметров, общепринятых в настоящее время. Различают временные (статистические), геометрические и спектральные показатели ВСР [7]. Временной анализ относится к группе методов оценки ВСР, основанных на применении статистических программ к обсчету значений выделенного количества интервалов RR (выборке) с после- Гистограмма RR (Сутки) 11/100 мс) СПМ NN(5 мин) 1000* (1/Гц)*мс2 0,5 СПМ NN(CyiKvt) 0,375 20,0 15.0 10.0 5,0 Методы оценки ВСР. LF ■ I” 0 0.5 N1,0 М1,5 2,0 Rfi(c) 0 0,1 0,2 0,3 0.4 Р(Гц) 4-10'4 4-10'3 4-10 2 4-10'1 Р(Гц) Bki I, дуюшей физиологической и клинической интерпретацией полученных данных [1]. Наиболее удобная для вычисления переменная - стандартное отклонение NN интервалов от среднего (SDNN), которое представляет собой квадратный корень из разброса NN. Для характеристики изменчивости NN интервалов с длительными периодами (флуктуации NN интервалов с циклом более 5 мин) используют стандартное отклонение средних значений интервала NN за 5-минутный период на протяжении непрерывной 24-часовой записи (SDANN). Более короткие флюктуации с циклом меньше 5 мин описывают средним стандартным отклонением NN интервалов в 5-минутных отрезках, оцененных на протяжении 24 ч (SDNN index). Для характеристики колебаний с очень коротким циклом, измеряемым секундами, используют показатели, оценивающие разницу между соседними NN интервалами. Таких показателей два: г- MSSD - корень квадратный из средней величины квадратов разностей между последовательными интервалами NN, и pNN50 - количество разностей между соседними интервалами NN, превышающими 50 мс, выраженное в процентах к их общему числу. Анализ спектральных показателей ВСР является более сложным, но информативным методом и основывается на принципе быстрого преобразования Фурье. Проводится по оценке изменений особых частот. Высокая частотность (HF) колеблется при диапазоне 0,15-0,4 Гц и является показателем парасимпатической активности. Низкая частотность (LF) колеблется при диапазоне 0,04-0,15 Гц и является показателем симпатической и парасимпатической активности. Очень низкая частотность (VLF) имеет значения 0,0033-0,04 Гц, и характеризует гуморальные влияния на сердце. Отношение низкой и высокой частоты (LF/HF) - это показатель симпато-пара- симпатического баланса и в норме должен иметь значение 1,5-2,0 [5]. Если спектральную мощность вычислять в 24-часовом интервале, можно выделить еще один диапазон (ULF), который находится между 0,0033 и 0,00003 Гц (см. рисунок). В настоящее время ВСР широко изучается у больных гипертонической болезнью, больных с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда (ИМ), а также ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильным течением с целью предсказать возможность внезапной смерти от фатальных нарушений ритма; у больных с хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, саркоидоз, системная красная волчанка), д ля объективизации кардиальной автономной нейропатии (КАН) у больных с сахарным диабетом [4, 5, 15). Впервые связь между параметрами ВСР и более высокой смертностью выявили R. Е. Kleiger и со- авт. в 1987 г. [10]. При ретроспективном изучении базы данных 815 больных ИМ они выделили подгруппу больных с низкой ВСР (SDNN < 50 мс), у которых риск смерти оказался в 3,4 раза выше при одновариантном анализе по сравнению с пациентами с более высокой ВСР. Это увеличение осталось существенным (относительный риск 1,7) после учета других важных предикторов риска смерти, включая возраст, класс сердечной недостаточности, наличие желудочковых экстрасистол, фракции выброса [9]. В работе S. Hussain и соавт. отмечено, что в первую неделю ИМ сниженные параметры ВСР практически не меняются [8], но при сравнении ВСР в день поступления и на следующий день у больных ИМ оказалось, что все показатели ВСР за исключением LF/HF стали ниже [21]. Таким образом, снижение показателей ВСР происходит в первые сутки ИМ. Снижение показателей SDNN сохранялось и через 1-3 мес после инфаркта миокарда [11]. Восстановление ВСР начинается через несколько недель после ИМ и достигает максимума (но не возвращается к исходным значениям) через 6-12 мес после ИМ [14]. Активная реабилитация больных ИМ сопровождается значительным улучшением показателей ВСР [16J. Следовательно, снижение ВСР после ИМ носит частично обратимый характер и на этот процесс можно оказать влияние. В связи с признанием прогностической роли ВСР у больных ИМ было высказано мнение, что при поступлении больного с ИМ необходимо исследование ВСР за 24 ч для выявления риска развития аритмии и сердечно-сосудистой смерти в тех случаях, когда другие критерии об этом не свидетельствуют [30]. В связи с этим появились работы, в которых ставилась задача выявления наиболее прогностически значимых (в плане развития осложнений и сердечно-сосудистой смерти у больных ИМ) и удобных для исследования показателей ВСР. Результаты, полученные авторами, оказались достаточно противоречивыми. М, Vaage-Nilsen и соавт. [28] считают, что критериями плохого прогноза на последующие 9 лет являются SDNN днем меньше 30 мс, и/или ночью меньше 18 мс, возраст старше 60 лет, наличие ишемии при холтеровском мониторировании и сохранение низких значений SDNN днем и ночью через 1 и 12-16 мес после ИМ. Р. К. Stein и соавт. [23] полагают, что параметры ВСР, доказавшие свою клиническую значимость у больных, перенесших ИМ, это SDNN < 70 мс и r-MSSD < 17,5 мс, которые могут указывать на повышенный риск смерти. P. Y. Liu и соавт. [ 13] пришли к мнению, что у больных, впервые перенесших ИМ, плохой прогноз (конечные точки: кардиоваскулярная и внезапная сердечная смерть) в большей степени определяет временной параметр SDNNind < 30 мс. Как было показано выше, низкие показатели ВСР у больных ИМ и острым коронарным синдромом (ОКС) связаны с высоким риском сердечнососудистой смертности. Но в большинстве исследований конечные точки изучали на протяжении нескольких лет после возникновения ИМ или ОКС. Таким образом, на прогноз влияли не только ИМ и его последствия, но и те процессы, которые связаны с течением атеросклероза, с регуляторными и морфологическими изменениями, происходящими в организме на протяжении всего срока исследования. Работы, посвященные изучению прогностического значения ВСР у больных со стабильным течением ИБС, подтверждают это предположение. В работе М. Sosnowski и соавт. [22] было показано, что у 20-25% больных ИБС, перенесших не менее 3 мес назад ИМ, параметры ВСР были ниже, чем нижняя граница у здоровых людей того же возраста. Мультифакторный анализ показал, что выявление любого из исследуемых показателей ВСР за нижней границей значения для здорового человека сопряжено с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти в 4-6 раз на протяжении 2 лет исследования. При этом у здоровых средние значения показателей ВСР за 24 ч были для SDNN 147 ± 36 мс (95% доверительный интервал - 89-220 мс), SDANN 136 ± 36 мс (79-212 мс) [22]. Перечисленные выше исследования позволили сформулировать практические рекомендации по оценке риска постинфарктных больных [25]. Во-первых, снижение показателей ВРС является независимым предиктором смертности и аритмических событий. Во-вторых, оптимальный срок для оценки ВРС составляет приблизительно 1 нед после развития ИМ. В-третьих, анализ ВРС в коротких временных интервалах пригоден для скринингового обследования, в то время как для более строгого предсказания следует использовать 24-часовые записи. В-четвертых, хотя поиск оптимальных показателей ВРС продолжается, в настоящее время следует ориентироваться на такие показатели, как SDNN < 50 мс [10], r-MSSD < 17,5 мс [23] и SDNNind < 30 мс [13]. В-пятых, комбинация нескольких неинвазивных показателей обеспечивает почти 50% точность положительного предсказания в отношении сердечной смерти и аритмических событий, что позволяет выделить группу больных повышенного риска, которые становятся кандидатами для профилактической терапии [3]. Другое направление клинического применения ВСР - выявление и оценка тяжести диабетической автономной нейропатии (ДАН) у больных сахарным диабетом [25]. ДАН является одним из самых основных и тяжелых осложнений сахарного диабета. Снижение ВСР является признанным маркером ДАН, которая предполагает повреждение автономной иннервации сердца как часть более распространенной автономной нейропатии, поражающей мелкие нервные окончания во всех органах. Обнаружено абсолютное уменьшение общей мощности спектра, включая низкочастотный и высокочастотный его компоненты. При этом многие авторы считают, что изменение спектральной мощности является даже более точным показателем нейропатии, чем ее клинические признаки. Другие авторы считают, что уменьшение значения временных параметров вариабельности, которые более просты для анализа, чем спектральные, позволяет определить начальные, латентные стадии нейропатии до ее клинических проявлений. В настоящее время анализ ВСР стал вполне утвердившимся клиническим тестом для стратификации риска и последующего ведения диабетических больных [24]. В работах [17, 19, 20] обнаружена зависимость выраженности ДАН от выживаемости и смертности при СД. С момента начала клинической симптоматики диабетической автономной нейропатии в течение следующих 5 лет летальность составляет 50% [12, 29]. Следовательно, обнаружение и выявление вегетативной дисфункции доклинического периода имеет большое значение для оценки риска и проведения дальнейшего лечения. "Как страдает сердце при диабете?" - вопрос, на который пытались ответить в своем исследовании A. Grimaldi и соавт. [6]. Диабетическая кардиомио- патия приводит к преждевременному старению миокарда, который теряет свою податливость и становится менее чувствителен к катехоламинам. В условиях развития гипертонической и/или ишемической кардиомиопатии это состояние становится особенно опасным. Нейропатическая денервация сердца, обычно частичная и поражающая в основном парасимпатическую систему, ухудшает функциональные возможности сердца и может быть причиной внезапной смерти, однако действительные последствия этих изменений у больных СД остаются до конца не выясненными. Специфические нарушения липидного обмена, значительная триглицеридемия, потенцируемые хронической гипергликемией, инсулинорезистентность, пагубное действие артериальной гипертонии и возможное влияние нарушений коагуляции и гиперинсу- линизма являются моментами, которые еще предстоит объяснить.

About the authors

A. S Ametov

E. Ya Parnes

O. P Pyanikh

References

Supplementary files