ORGANIZATIONAL AND LEGAL ISSUES ТО IMPROVE SUPERVISORY FUNCTIONS OF THE MAIN BUREAU OF MEDICAL AND SOCIAL EXPERTISE

Full Text

Контрольная функция слежения за качеством медико-социальной экспертизы является одним из основных направлений работы главного бюро медикосоциальной экспертизы (далее - главное бюро). Роль контроля усиливается в связи с происходящей в стране модернизацией медико-социальной экспертизы, а также возросшим объемом и сложностью задач, решаемых специалистами учреждений медико-социальной экспертизы. До недавнего времени при осуществлении контроля деятельности бюро медико-социальной экспертизы (далее - бюро) главные бюро пользовались рекомендациями Инструктивного письма Министерства социального обеспечения РСФСР «О методике проверки актов освидетельствования во ВТЭК и исчисления процента измененных решений первичных ВТЭК в порядке контроля высшими комиссиями» от 20.01.1972 № 1-9-И (далее - Инструктивное письмо), которое официально не отменено. «Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медикосоциальной экспертизы», утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 11.04.2011 № 295н (далее - Административный регламент), впервые за многие годы деятельности учреждений медикосоциальной экспертизы закрепил в действующем правовом поле как рекомендации, сформулированные в Инструктивном письме, так и ряд новых положений по выполнению главными бюро работы по контролю деятельности бюро. К ним следует отнести конкре тизацию целей, порядка, форм и периодичности проверок бюро, обязательность наличия в главном бюро внутреннего нормативного акта (приказа) по проведению данной работы, осуществление проверки на основании плана, а также проверки не менее 20% актов медико-социальной экспертизы (от общего числа освидетельствований, проведенных бюро со времени последней проверки главного бюро), отбор из числа проверенных актов не менее 5% для проведения главным бюро контрольных освидетельствований. Целью настоящего исследования было изучение основных организационно-правовых вопросов осуществления главными бюро субъектов Российской Федерации контроля деятельности бюро, а также соотнесения фактического состояния данного раздела работы с положениями принятого Административного регламента. Исследование проводилось по согласованию с Управлением медико-социальной экспертизы и социальной поддержки населения ФМБА России. Материал и методы. В качестве материала для исследования были использованы: а) формы федерального статистического наблюдения № 7-А (собес) «Сведения о деятельности главного бюро медикосоциальной экспертизы» субъектов Российской Федерации за 2007-2010 гг.; б) карты, включающие детальные сведения об осуществлении главными бюро контроля деятельности бюро в 2010 г., которые заполнялись специалистами главных бюро субъектов Российской Федерации. Форма карты разработана на кафедре организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации института. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2012 Результаты и обсуждение. Изучение состояния данной работы показывает, что в целом по Российской Федерации деятельность главных бюро по контролю деятельности бюро соответствует установленным Административным регламентом нормативным показателям. В 2010 г. показатель удельного веса проверенных главными бюро актов освидетельствования (далее - акт) составил 23,7% от общего числа всех освидетельствований, проведенных бюро (в 2007 г. - 18,0%, в 2008 г. - 20,8%, в 2009 г. - 25,1%). Число проведенных главными бюро Российской Федерации всех переосвидетельствований в порядке контроля решений бюро увеличилось с 32 346 в 2007 г. до 85 287 в 2010 г. (в 2,6 раза), что составило соответственно 3,6 и 8,7% от числа проверенных актов. За рассматриваемый период в структуре всех переосвидетельствований по контролю увеличился удельный вес переосвидетельствований, связанных с проверкой обоснованности решений бюро о причине инвалидности, ее сроке, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, с определением нуждаемости инвалида или пострадавшего в мерах реабилитации: от 3,0% в 2007 г. до 8,4% в 2010 г., т. е. решений бюро, не связанных с установлением группы инвалидности. При положительных значениях представленных показателей по Российской Федерации в целом обращает на себя внимание значительный разброс их значений по отдельным регионам. Так, в 2010 г. при величине удельного веса числа проверенных актов от общего числа освидетельствований 23,7% его колебания в регионах составили от 6,2 до 52,4%, а при величине удельного веса числа переосвидетельствований по контролю по отношению к числу проверенных актов в целом по стране - 8,7%, его разброс по регионам был в пределах от 1,5 до 22,0%. Заслуживает внимания также и тот факт, что увеличение в 2010 г. показателя удельного веса переосвидетельствований по контролю по отношению к числу проверенных актов и даже значительное его превышение установленного норматива привело к существенному снижению числа измененных решений по контролю с 10,2-11,0% в 2007-2008 гг. до 7,9% в 2009 г. и 5,0% в 2010 г., т. е. в 2-2,6 раза. Разброс данного показателя по отдельным регионам страны составил от 0,7 до 44,9%, т. е., с разницей в 64,1 раза. Установлена высокая достоверная обратная связь г = -0,73 (р < 1) между показателями удельного веса проведенных главными бюро Российской Федерации переосвидетельствований в порядке контроля и показателями удельного веса измененных ими решений бюро. То есть, чем больше удельный вес проведенных главным бюро освидетельствований по контролю, тем меньше отменяется решений бюро, и наоборот, чем обоснованнее осуществляется отбор актов, которых, естественно, отбирается меньше, тем выше удельный вес измененных решений. Приведенные данные свидетельствуют о довольно значительном объеме работы, выполняемой главными бюро по проверке качества медико-социальной экспертизы в бюро. Достаточно отметить, что по Российской Федерации в целом в 2010 г. на 1 экспертный состав главного бюро приходится 2872,8 проверенного акта и 226,3 переосвидетельствования в порядке контроля. При высокой значимости контрольной функции главного бюро обращает на себя внимание наличие целого ряда нерешенных в организационно-правовом отношении вопросов, относящихся в первую очередь к организации и порядку проведения переосвидетельствования граждан в порядке контроля в главном бюро. Во-первых, в действующих нормативных правовых актах отсутствует единое название данного вида медико-социальной экспертизы, проводимой главным бюро. В «Правилах признания лица инвалидом», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.06 № 95 (далее - Правила), речь идет только о «переосвидетельствовании инвалида ранее установленного срока при осуществлении главным бюро контроля за решениями, принятыми бюро», и отсутствует упоминание о переосвидетельствовании главным бюро граждан, которым бюро отказано в установлении инвалидности (пункты 39 и 41). В «Порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы», утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 17.11.09 № 906н (далее - Порядок), контрольная функция главного бюро звучит как: «проводит по собственной инициативе повторное освидетельствование граждан, прошедших освидетельствование в бюро» (пункт 6, подпункт б). В Административном регламенте сказано о «переосвидетельствовании инвалида ранее установленного срока при осуществлении главным бюро контроля за решениями, принятыми бюро» (пункты 70 и 71), о «контрольном освидетельствовании получателей государственной услуги, прошедших освидетельствование в бюро» (пункт 99), о «контрольном освидетельствовании получателей государственной услуги» (пункт 100). По нашему мнению, наиболее четкая формулировка данной функции главного бюро дана в 50-е годы прошлого столетия и сохранена в настоящее время в форме федерального статистического наблюдения № 7-А (собес) «Сведения о деятельности главного бюро медико-социальной экспертизы»,1 - “Переосвидетельствование в порядке контроля решений бюро МСЭ» (далее - переосвидетельствование в порядке контроля). Во-вторых, в Правилах, Порядке и Административном регламенте отсутствуют указания на сроки проверки главным бюро актов и проведения переосвидетельствований в порядке контроля. Установленные инструктивным письмом сроки, на которые ориентировалось до недавнего времени большинство главных бюро, как показал опыт их работы, являются целесообразными, но с учетом изменившихся задач 1Форма утверждена приказом Росстата «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцраз-вития России федерального статистического наблюдения за деятельностью бюро медико-социальной экспертизы» от 31.09.10 № 300. (§> СУДЕБНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА учреждений медико-социальной экспертизы по сравнению с врачебно-трудовыми экспертными комиссиями нуждаются в определенной коррекции. В связи с этим рекомендации по срокам проведения переосвидетельствования в главном бюро в порядке контроля могут быть сформулированы следующим образом: - в случаях, вызывающих сомнения в обоснованности решения бюро об установлении инвалидности или степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, вызывать на контрольное освидетельствование граждан, по поводу которых решение бюро вынесено не более 3-4 мес назад; - в случаях, вызывающих сомнения в обоснованности решения бюро об установлении причины инвалидности, ее срока, определения нуждаемости инвалида или пострадавшего в мерах реабилитации, вызывать на контрольное освидетельствование граждан независимо от срока, прошедшего после вынесения решения бюро. В-третьих, к нерешенным до настоящего времени вопросам следует отнести порядок вызова гражданина на переосвидетельствование в порядке контроля и ответственность гражданина в случае его неявки в главное бюро. Действующие нормативные правовые акты, которые упоминались выше, определяют права граждан, но не упоминают об их обязанностях. Отсутствует утвержденная форма такого вызова в связи с отсутствием нормативного правового акта, не определены последствия неявки гражданина на переосвидетельствование в порядке контроля, механизмы и основания освобождения гражданина от работы в день явки его на переосвидетельствование в главное бюро, компенсации материальных затрат, связанных с проездом и пребыванием его практически в командировочных условиях. Правовая неурегулированность перечисленных вопросов имеет и важную коррупционную составляющую. Гражданин, которому инвалидность установлена необоснованно с применением коррупционных механизмов (схем), вряд ли когда-нибудь добровольно явится по вызову главного бюро на контрольное переосвидетельствование. В связи с этим также встает вопрос о правовом закреплении возможности проведения заочной медикосоциальной экспертизы граждан, не явившихся после повторного вызова в главное бюро на переосвидетельствование в порядке контроля, тем более что практика проведения заочной медико-социальной экспертизы главным бюро в порядке контроля, по данным нашего исследования, имеет место в 43 субъектах Российской Федерации. В 2010 г. из общего числа переосвидетельствований по контролю заочно переосвидетельствовано 10,9% граждан. В большинстве случаев основанием для проведения заочной медико-социальной экспертизы главным бюро является решение главного эксперта. Основными причинами проведения главными бюро заочной медико-социальной экспертизы в порядке контроля являются: невозможность явки гражданина по состоянию здоровья, в том числе подтвержденная справкой врачебной комиссии медицинской организации 37,5%; неявка на переосвидетельствование после неоднократного приглашения (после 2 вызовов) в главное бюро 18,7%; проживание в отдален ных районах 12,5%, труднодоступность, отсутствие транспорта 12,5%; невозможность явки из-за финансовых затруднений 6,2%; наличие детей в возрасте до 1 года 6,2%; отказ явиться в главное бюро без указания причин 6,2%. В связи с тем что в качестве основной причины неявки граждан на переосвидетельствование в главное бюро является состояние здоровья, то закономерно возникает вопрос о возможности проведения переосвидетельствования таких граждан в стационаре, на дому, а в случае невозможности приезда из-за финансовых затруднений, труднодоступности и т. п. и на выездном заседании экспертного состава главного бюро, проводимом на базе бюро. Ранее возможность проведения таких заседаний была предусмотрена Инструктивным письмом, однако в Административном регламенте такие формы переосвидетельствования по контролю не нашли отражение. В-четвертых, в регламентации нуждаются вопросы оформления медико-социальной экспертизы, проводимой главным бюро в порядке контроля, учета результатов переосвидетельствования по контролю, а также документооборота между главным бюро и бюро. При отсутствии регламента по проведению данного вида медико-социальной экспертизы установлены существенные, в том числе принципиальные, различия в организации данной работы в главных бюро субъектов Российской Федерации. Это прежде всего касается такого вопроса, как место хранения акта, оформляемого главным бюро при проведении переосвидетельствования по контролю (далее - акт по контролю). Данные исследования показывают, что по завершении медико-социальной экспертизы в большинстве главных бюро (62,2%) акт по контролю приобщается к делу освидетельствования, которое отсылается на хранение в бюро, в остальных (37,8%) случаях - акт по контролю остается в главном бюро. В случаях, когда акт по контролю отсылается в бюро в 19,5% главных бюро, кроме книг протоколов заседаний экспертных составов, практически никаких сведений о результатах проведенных экспертиз не остается. В остальных главных бюро наряду с книгами протоколов заполняются, хранятся и используются для последующего обобщения и анализа результатов переосвидетельствования и другие, разные по названию и содержанию документы, нередко более одного. К ним относятся: учетная карта переосвидетельствования по контролю, карта учета (анализа) измененных решений (32,8%), журналы отмененных решений, дефектурный журнал, журнал дефектуры (21,9%), акты комплексной проверки бюро (10,9%), статистические талоны (10,9%), протоколы разбора измененных решений (4,7%), выписка из акта переосвидетельствования (4,7%) и только в 6,2% случаев - ксерокопии и 10,9% - электронные версии актов по контролю. В случаях, если акт переосвидетельствования по контролю остается в главном бюро, то информация об изменении решения доводится до бюро в 38,7% главных бюро путем вложения в акт освидетельствования выписки из акта по контролю главного бюро, в 29,0% - с помощью записи в пункт 37 акта освидетельствования бюро, в 9,7% - в виде заключения глав-® Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4, 2012 ного бюро, в 9,7% - в виде контрольной (обменной) карты и только в 12,9% главных бюро путем вложения в дело освидетельствования копии акта по контролю главного бюро. Для учета и анализа результатов переосвидетельствования по контролю в 67,7% главных бюро применяются журналы учета измененных (отмененных) решений бюро (29,0%), карты учета (обменная, контрольная) измененных решений бюро (25,8%), акты комплексных проверок бюро (6,5%), протоколы разбора измененных решений бюро (6,4%). В 32,3% главных бюро учет и анализ результатов переосвидетельствования по контролю проводятся на основании только книги протоколов и актов по контролю. Представленные данные показывают, что в большинстве главных бюро для учета и анализа результатов переосвидетельствования по контролю используется более 10 разнообразных документов, а в отдельных случаях - по 2-3 документа, в значительной степени дублирующих по содержанию друг друга. Вместе с тем при изучении данных документов установлено, что подавляющая часть из них носит описательный характер и практически не может использоваться для статистической обработки и анализа в связи с отсутствием выделения наиболее типичных дефектов в освидетельствовании, допускаемых бюро. В-пятых, нерешенными в правовом отношении являются некоторые вопросы оформления результатов переосвидетельствования граждан в главном бюро. В соответствии с Правилами главное бюро по результатам медико-социальной экспертизы обязано направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, выписку из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом (пункт 35), выдать ему справку, подтверждающую факт установления инвалидности (пункт 36), а также разработать индивидуальную программу реабилитации инвалида (пункт 34). Не вполне ясными в данном случае остаются следующие моменты применения Правил. С какой даты устанавливается гражданину инвалидность в случае изменения главным бюро решения бюро и соответственно на какой срок? В Правилах определено: «В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается день поступления в бюро заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы» (пункт 11). В то же время в Порядке составления формы справки2 дата установления инвалидности главным бюро при изменении решения бюро определена в зависимости от принятого главным бюро решения в порядке контроля (пункт 3), а именно: дата поступления в бюро 2 «Порядок составления формы справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 24.11.10. № 1031н. заявления гражданина при усилении группы инвалидности; дата вынесения решения главным бюро при снижении группы инвалидности, неустановлении инвалидности. Таким образом, налицо противоречие нижестоящего нормативного правового акта (приказа Минз-дравсоцразвития России) вышестоящему (постановление Правительства). Данные положения Правил касаются ситуаций, когда главное бюро изменяет решение бюро о группе инвалидности с сохранением инвалидности. В случае, когда главное бюро отменяет решение бюро и не устанавливает инвалидность, отсутствуют указания на то, какой документ должен направляться главным бюро в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение гражданина. Заключение Выявленные по результатам исследования серьезные правовые пробелы в организации и технологии проведения переосвидетельствования граждан по контролю создают значительные трудности для специалистов главных бюро, а в отдельных случаях и неудобства для граждан, что в целом, по нашему мнению, приводит к снижению эффективности проводимой главными бюро работы по повышению качества медико-социальной экспертизы. Важной мерой для исправления сложившегося положения должна стать работа по внесению изменений и дополнений в действующие нормативные правовые акты в области медико-социальной экспертизы, в том числе более детального правового регулирования вопросов переосвидетельствования граждан в главном бюро в порядке контроля решений бюро в действующем Административном регламенте. Поступила 16.04.12

About the authors

M. V Korobov

I. A Dubinina

Email: dubininaia@mail.ru

I. V Dedeneva

References

Supplementary files