ORGANIZATIONAL AND METHODOLOGICAL ASPECTS OF ADAPTING TO THE WHEELCHAIR OF DISABLED WITH RESTRICTED MOBILITY

全文:

В последние десятилетия в Российской Федерации получила распространение социальная модель инвалидности; центральное место в системе мер социальной защиты заняла реабилитация инвалидов, направленная на обеспечение для них равных прав и возможностей [1]. Технические средства реабилитации (ТСР) являются важнейшим компонентом системы реабилитации инвалидов [2]. По данным исследований отечественных специалистов, нуждаемость инвалидов в кресле-коляске варьирует от 4,5 до 9,5% [3, 4]. Тем не менее данная проблема не может быть сведена только к обеспечению инвалидов соответствующими ТСР. Многим пациентам требуется проведение специальных мероприятий по адаптации к креслу-коляске [2]. В настоящее время в России многие разделы медицинской реабилитации в части восстановления или компенсации утраченных двигательных функций в определенной степени регламентированы. В частности, первичное протезирование конечности проводится по определенной схеме, включающей в том числе и обучение навыкам ходьбе на протезе. Напротив, технологии обучения навыкам пользования другими техническими средствами реабилитации, в том числе и креслом-коляской, не получили широкого распространения [5]. В развитых странах Европы и в США получили практическое распространение программы, обучающие навыкам (в терминах международной классификации функционирования) «активностей», таких как передвижение, самообслуживание и т. п. [6]. Конечной целью этих программ является преодоление барьеров в окружающих условиях и осуществление желаемой цели в обществе (участие). Однако в Российской Федерации роль служб системы реабилитации в восстановлении мобильности с помощью кресла-коляски в большинстве случаев сводится к предоставлению технического средства инвалиду. Вопросы же эффективного пользования креслом-коляской активно обсуждаются, в основном на форумах инвалидов-спинальников [7]. Отличительной чертой деятельности ФГБУ Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов ФМБА России (ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России) является комплексный подход при проведении мероприятий медико-социальной реабилитации у пациентов с нарушениями функций опоры и движения: вектор реабилитации направлен от реконструктивно-восстановительных операций и восстановления утраченных функций методами ЛФК до мероприятий по социально-бытовой и социально-средовой адаптации. Более 20% пациентов клиники используют при передвижении кресло-коляску. Нами была поставлена цель - внедрение в реабилитационную практику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМбА России курса обучения пользованию креслом-коляской. На первом этапе необходимо было выбрать методику обучения и оценить реальную нуждаемость инвалидов, госпитализированных в клинику реабилитационного центра, в адаптации к креслу-коляске, что и явилось целью настоящего исследования. Материал и методы Выбор курса обучения проводился на основе поиска в англоязычных электронных ресурсах Интернета [8-11]. В итоге был выбран Канадский курс обучения навыкам пользования креслом-коляской (WHEELCHAIR SKILLS TEST) [11], что было обусловлено наличием подробного руководства, с одной стороны, и сходством климата в наших странах - с другой. Последнее немаловажно, так как в руководстве предусмотрено обучение навыкам передвижения на кресле-коляске в осенне-зимний период. Курс обучения включает тест на навыки пользования креслом-коляской, программу обучения с комплектом демонстрационных видеороликов; используется для оценки и обучения пользователей, сопровождающих и врачей. В руководстве представлены 18 групп навыков, которые разделены на 3 уровня сложности: в помещении, вне дома, наличие дополнительных навыков. Был осуществлен квалифицированный перевод руководства и текста видеороликов с английского языка на русский (около 200 с.). В подготовке и адаптации русскоязычной версии курса также принимали участие специалисты отделения медицинской и социальной реабилитации. Далее специалисты по реабилитации инвалидов освоили методику тестирования и обучения. Было подготовлено помещение, приобретены материалы, необходимые для занятий. Проведена оценка способности пользования креслом-коляской (эффективность и безопасность) в условиях помещения у 93 пациентов, госпитализированных в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России в марте-мае 2012 г. Все пациенты передвигались на кресле-коляске. Статус инвалида имели 97,8% обследованных, в том числе: I группа инвалидности определена у 57 (61,3 %) человек, II группа инвалидности - у 32 (34,3 %) пациентов; III группа - у 2 (2,2 %) человек. Характеристика контингента обследованных больных приведена в табл. 1. Результаты измерения способности пациентов передвигаться в кресле-коляске оценивали в процентах выполнения заданий от общего количества заданий теста по двум разделам: эффективности (способности выполнения навыков) и безопасности. Результаты оценки условно распределили по трем градациям: низкий уровень (элементарный) - до 60%; средний уровень -60-80%; высокий уровень - свыше 80%. Пациенты с низким уровнем пользования креслом-коляской могли проехать вперед-назад в помещении, повернуть на 90°, развернуться на 180°, проехать через дверь и дотянуться до предмета на высоте 1,5 м, переместиться с кресла-коляски на кушетку и обратно, проехать по наклонной поверхности 5° градусов вверх и вниз. Больные с результатами среднего уровня дополнительно могли перебраться через порог 2 см и переместиться с земли в кресло-коляску. Пациенты, выполнившие все задания теста, могли подняться на порог 15 см, держать баланс на задних колесах, в единичных случаях подниматься и спускаться по лестнице на кресле-коляске. Статистическая обработка: для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное число и относительная величина в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот в двух независимых выборках использовался критерий χ2 Пирсона. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05. (54)- КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕГО 76,9 J і .........„ і ........„ і ........: і ....._ і ., низкии среднии высоким низкии средним высоким Уровень эффективности Женщины Уровень безопасности Мужчины Рис. 1. Уровень эффективности и безопасности пользования креслом-коляской пациентов отделения нейрохирургии. Результаты и обсуждение Установлено, что пациенты отделения нейрохирургии в зависимости от достигнутого уровня пользования креслом-коляской распределились следующим образом: низкий уровень определен у 13,5% больных, средний - у 48,6% пациентов; высокие результаты продемонстрировали 37,9 % больных (табл. 2). Среди больных отделения сосудистой хирургии низкие результаты теста выявлены у 10,3% пациентов, средние - у 89,7% больных. Задания сложного уровня пациенты этой группы выполнять не могли. Больные отделения ортопедии также в основном пользовались креслом-коляской на низком и среднем уровне. В среднем 13% из числа обследованных больных выполняли только простые упражнения. Эффективность пользования креслом-коляской среднего уровня выявлена у 71% больных. Навыками высокого уровня владели 16% инвалидов. При тестировании навыков инвалидов по безопасному пользованию креслом-коляской установлено, что высокий уровень безопасности продемонстрировали 45,9% нейрохирургических больных, 11,8% лиц, госпитализированных в отделении ортопедии (табл. 3). Низкий уровень безопасности выявлен у 51,3% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90,9 83,3 66,7 54,5 16,7 0 0 н изкий 1 средний 1 высокий Уровень эффективности Женщины о о низкий 1 средний 1 высокий I Уровень безопасности Мужчины Таблица 2 Результаты измерения уровня эффективности пользования креслом-коляской инвалидов с ограничением способности к передвижению, госпитализированных в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России Отделение Число пациентов с уровнем эффективности Всего до 60% 60-80% 80-100% Нейрохирургия 5 (13,5) 18 (48,6) 14 (37,9) 37(100) Сосудистая хирургия 4 (10,3) 35 (89,7) 0 (0) 39(100) Ортопедия 3 (17,6) 13 (76,5) 1 (5,9) 17(100) Итого ... 12 (12,9) 66 (71,0) 15 (16,1) 93(100) пациентов с патологией сосудов нижних конечностей и у 52,9% больных травматологического профиля. Анализ гендерных особенностей пользования креслом-коляской показал, что женщины с патологией спинного мозга в основной массе (76,9%) достигали среднего уровня, тогда как мужчины чаще демонстрировали (в 50% случаев) высокий уровень эффективности пользования данным видом ТСР (р = 0,04) (рис. 1). Отмечается средний и высокий уровень безопасного пользования в группе как мужчин (75%), так и женщин (84,7%; р > 0,05) (см. рис. 1). Уровень эффективности пользования креслом-коляской мужчин и женщин с постампутационными дефектами конечности вследствие заболеваний периферических сосудов существенно не различался (рис. 2). Доля лиц с низким уровнем безопасности пользования креслом-коляской была высокой как среди женщин (66,7%), так и среди мужчин (45,5%) с заболеваниями периферических артерий (р > 0,05). Группа пациентов с ортопедической патологией была немногочисленной, что не позволило выявить значимых закономерностей в пользовании креслом-коляской пациентами разного пола. Результаты настоящего исследования показали, что пациенты, передвигающиеся на кресле-коляске, в большинстве своем обладают навыками пользования среднего уровня и эти навыки сформированы на основе самообучения. Следует подчеркнуть, что результаты получены по итогам тестирования пациентов с различной патологией, разного пола и возраста, поэтому диапазон умений и навыков достаточно широкий. Так, молодые мужчины с травматической болезнью спинного мозга демонстрировали эффективное и безопасное владение креслом-коляской высокого уровня. 2/3 женщин старших возрастных групп с культями конечности передвигались на кресле-коляске на низком уровне безопасности, что, скорее всего, связано с тяжестью основной и сопутствующей патологии и возрастом пациенток. Проблема безопасного передвижения остро стоит у пациентов с утратой конечности как сосудистого, так и травматического генеза - у более половины пациентов выявлен низкий уровень безопасности. Таблица 3 Результаты измерения уровня безопасности пользования креслом-коляской инвалидов с ограничением способности к передвижению, госпитализированных в клинику ФБГУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России Рис. 2. Уровень эффективности и безопасности пользования креслом-коляской пациентов отделения сосудистой хирургии. Отделение Число пациентов с уровнем безопасности Всего до 60% 60-80% 80-100% Нейрохирургия 8 (21,7) 12 (32,4) 17 (45,9) 37(100) Сосудистая хирургия 20 (51,3) 19 (48,7) 0 (0) 39(100) Ортопедия 9 (52,9) 6 (35,3) 2 (11,8) 17(100) И т о г о . 37 (39,8) 37 (39,8) 19 (20,4) 93(100) -55 Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 2, 2013 Следует отметить, что тестирование проводилось лишь по относительно более легкому разделу - пользованию креслом-коляской в помещении. Можно предположить, что результаты тестирования в сложных условиях улицы были бы еще более низкими. Полученные данные свидетельствуют о нуждаемости значительной части российских инвалидов с выраженным ограничением способности к передвижению в адаптации к креслу-коляске и поднимают вопрос о необходимости создания в рамках отечественной государственной системы реабилитации структур, обеспечивающих обучение инвалидов базовым навыкам пользования креслом-коляской при первом получении этого вида ТСР. Необходимость и значимость адаптации к креслу-коляске трудно переоценить. Весомым аргументом и яркой иллюстрацией к этому тезису может служить высказывание C. Collin, опубликованное в Brit. J. Surgery еще 1995 г.: «Наивное предположение о том, что хождение в гимнастическом зале через 3 месяца после ампутации означает сущность успешной реабилитации, может лишить пациента полной мобильности. Многие из тех, кто не имел адаптации к креслу-коляске, становятся пленниками в своих домах, так как проходят годы, и их способность передвигаться с помощью протеза теряется» [12]. Через 2 года после ампутации конечности только 26% больных способны самостоятельно покидать пределы своего дома. Через 5 лет лишь 9% больных выходят на улицу и еще 8% продолжают пользоваться протезом в пределах своего дома [13]. В связи с этим представляется целесообразным расширить задачи и функции стационаров первичного сложного и атипичного протезирования, вменив в их обязанности и деятельность по освоению не только протезно-ортопедических изделий, но и иных ТСР, включая освоение кресла-коляски. Такой подход тем более представляется перспективным, если учесть, что адаптация к креслу-коляске может служить альтернативным или дополнительным методом реабилитации, когда протезистом обоснованы противопоказания или ограничительные режимы пользования протезом. Таким образом, инвалидам, нуждающимся в кресле-коляске, необходимо и обучение навыкам эффективного и безопасного пользования этим видом ТСР, особенно на начальном этапе. В реалиях отечественной практики структурой, предоставляющей услуги по адаптации к креслу-коляске, могли бы стать медицинские стационары протезно-ортопедических предприятий.

作者简介

E. Vasil’chenko

FSBI Novokuznetsk Research Center for medical and social assessment and rehabilitation FMBA of Russia

Email: root@reabil-nk.ru; reabil-nk@yandex.ru
654055, Novokuznetsk, Russian Federation

A. Kislova

FSBI Novokuznetsk Research Center for medical and social assessment and rehabilitation FMBA of Russia

654055, Novokuznetsk, Russian Federation

G. Zoloev

FSBI Novokuznetsk Research Center for medical and social assessment and rehabilitation FMBA of Russia

654055, Novokuznetsk, Russian Federation

参考

补充文件