The quality of medical and social expertise: modern aspects of the formation of the clinical and functional diagnosis

全文:

Основной целью при исполнении государственной функции по лицензированию является предотвращение ущерба правам, законным интересам, жизни и здоровью граждан. В соответствии с законодательством Российской Федерации предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. Отношения, возникающие в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности и обеспечения единой государственной политики при осуществлении лицензирования, регулируют законодательные акты: (4 - Конституция Российской Федерации; - Федеральный закон РФ от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; - Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1, 2]. Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» защищает права граждан, их законные интересы, нравственность и здоровье, обеспечивает государственную политику в области охраны здоровья. Федеральным законом устанавливается единый порядок лицензирования отдельных видов деятельности на территории Российской Федерации, включая порядок предоставления заявления и прилагаемых к нему документов соискателей лицензии. При получении лицензии на медицинскую деятельность должны учитываться требования к помещению, зданиям, оборудованию и технической документации, принадлежащей соискателям лицензии по праву собственности или на ином законном основании, в том числе учитываются требования к наличию соответствующего медицинского, диагностического, лабораторного оборудования, наличию необходиЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ мых специалистов с соответствующей подготовкой и имеющих сертификат специалиста по различным направлениям деятельности, указанных в заявлении на получение лицензии. Таким образом, лицензирование медицинской деятельности - это сложный процесс, предъявляющий жесткие, конкретные требования к соискателям лицензии. Медицинские организации, не имеющие лицензии на соответствующий вид деятельности, не имеют права заниматься диагностической деятельностью и оказывать медицинскую помощь гражданам Российской Федерации. В соответствии с п. 7 ст. 1 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболевания, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и контроля за осуществлением этих мероприятий. На основании п. 5 ст. 70 вышеуказанного закона лечащий врач устанавливает диагноз, который является медицинским заключением о заболевании пациента, основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов. Постановка диагноза требует изучения больного как личности с использованием всех общепринятых методик и всего аппарата логического мышления. Клинический диагноз в большинстве случаев отражает функциональные изменения в организме. Следует подчеркнуть, что диагноз больного - это не диагноз одного дня, это выяснение закономерностей течения заболевания у конкретного больного в данное время, при данных условиях. Общий план исследования больного можно разделить на три основных этапа: - этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования, дополненные в ряде случаев некоторыми простыми, но информативными инструментальными и лабораторными исследованиями; - этап углубленного лабораторного и инструментального клинического исследования, включая по мере необходимости специальные методы исследования; - этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного. Медицинский диагноз как формула врачебного умозаключения имеет три рубрики: 1. Основное заболевание. 2. Осложнения основного заболевания. 3. Сопутствующие заболевания. За многие десятилетия своего существования формула медицинского диагноза подтвердила свою логическую и практическую ценность. Все возникшие поправки в теории и практике формирования медицинского диагноза не изменили количества рубрик в формуле, а расширили внутреннее содержание первой из них: указываются фоновые, сочетанные и конкурирующие заболевания. Основное заболевание - нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, составляющие угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного, требующая первоочередной специализированной помощи и обозначенная в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) отдельной рубрикой. С 1999 г. Российская Федерация осуществила полный переход на МКБ-10. Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод, что постановка медицинского диагноза - это сложный, достаточно длительный процесс, требующий специальных познаний в той или иной области медицины. Устанавливается медицинский диагноз лечащим врачом, имеющим сертификат специалиста, работающим в медицинской организации, которая имеет лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности. Следует отметить, что медицинский диагноз имеет важное значение не только в процессе оказания медицинской помощи и лечения, но и при направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Необходимо отметить, что решение вопроса о направлении граждан на МСЭ в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» является исключительной компетенцией медицинской организации [2, 3]. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет граждан на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами [4]. Вопрос направления граждан на МСЭ решается врачебной комиссией (ВК) медицинской организации. В связи с чем при наличии у гражданина личного заявления на предмет освидетельствования, документа, удостоверяющего личность, направления на МСЭ, подписанного членами ВК и заверенного печатью медицинской организации, специалисты бюро МСЭ обязаны провести освидетельствование. Кроме того, медицинский диагноз, установленный лицензированной медицинской организацией и указанный в «Направлении» на медико-социальную экспертизу, не подлежит коррекции или изменению со стороны специалистов бюро медико-социальной экспертизы по следующим причинам: - во-первых, действующей нормативно-правовой Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Том 18, № 3, 2015 базой (Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» [4], приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 октября 2012 г. № 310 «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» [5]) в функции бюро МСЭ не входит функция постановки медицинского диагноза; - во-вторых, специалисты бюро МСЭ не имеют лицензии на медицинскую деятельность, а следовательно, не имеют право устанавливать медицинский диагноз; - в-третьих, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на МСЭ, в том числе за медицинский диагноз, несут медицинские организации [4]. Таким образом, при заполнении пункта 29 «Направления» указывается код основного заболевания по МКБ-10, который является определяющим при вынесении экспертного решения. Вступивший в силу 23 декабря 2014 г. приказ Министерства труда РФ от 29 сентября 2014 г. № 664н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» значительно облегчит работу специалистов бюро МСЭ, так как введена количественная система оценки степени выраженности функциональных нарушений в процентах в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10% с привязкой к классам болезней по МКБ-10 [6]. Так, например, если в «Направлении» на медикосоциальную экспертизу лечащим врачом установлен диагноз: J 45. Бронхиальная астма, среднетяжелое течение с умеренно частыми обострениями (3-6 раз в год) и среднетяжелыми приступами, с хронической дыхательной недостаточностью II степени, что в соответствии с Приложением к классификациям и критериям, используемым при осуществлении МСЭ, утвержденным вышеуказанным приказом Министерства труда РФ, соответствует количественной оценке 40-60%. Это является нарушением здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма и служит основанием для определения III группы инвалидности. Специалисты бюро МСЭ в соответствии с Федеральными законами Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан Российской Федерации и от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов», основываясь на результатах клинико-экспертной диагностики, определяют в установленном порядке потребность освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию [2, 7]. Таким образом, на современном этапе значительно повышается роль и ответственность медицинских организаций в части установления и правильного формулирования медицинского диагноза с учетом его клинико-функциональной составляющей.

作者简介

S. Puzin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

123995, Moscow, Russian Federation

Servir Memetov

Rostov State Medical University

Email: memetov.57@mail.ru
MD, PhD, Dsc 344022, Rostov-on-Don, Russian Federation

M. Shurgaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

123995, Moscow, Russian Federation

A. Lapteva

Peoples’ Friendship University of Russia

117198, Moscow, Russian Federation

E. Kuznetsova

City Clinical Hospital № 24 of the Health Department of the City of Moscow

127015, Moscow, Russian Federation

参考

补充文件