On the problem of nursing care organisation as a factor of successful rehabilitation of stroke patients

Full Text

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) - одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. Распространенность данного заболевания в мире постоянно растет, так же как и инвалидизация в результате него, в том числе среди лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Проявлением ОНМК является остро возникающий дефицит мозговых функций и связанные с ним проблемы ограничений жизнедеятельности. Многочисленные нарушения можно классифицировать следующим образом [3, 4]. 1. Нарушения жизненно важных функций человеческого организма: сознания (оглушенность или полное отсутствие); ритма, глубины и частоты дыхания (вплоть до его остановки); падение артериального давления, учащенное сердцебиение (с возможной остановкой сердечной деятельности); непроизвольные мочеиспускание и/или опорожнение кишечника. 2. Очаговая неврологическая симптоматика (нарушение функций черепных нервов, включая остро возникшую асимметрию лица; невнятную речь; нарушения зрения, афазию, непонимание обращенной речи; частичный или полный паралич конечностей с повышением тонуса поперечно-полосатой мускулатуры; судорожный синдром). 3. Проявления менингеального синдрома, обусловленного раздражением мозговых оболочек. Сроки реабилитации больных определяются изменениями, происходящими в области очага поражения, уровнем сознания, состоянием гемодинамики, а ее длительность зависит от характера и степени функционального дефекта [5]. В соответствии с перечисленными выше проблемами (последствиями) инсульта основными задачами реабилитации больных являются восстановление двигательных, речевых, психических и других нарушенных функций, психическая и социальная реадаптация больных, включая восстановление способности к самообслуживанию, социальной активности, межперсональным отношениям и там, где это возможно, восстановление трудоспособности [6]. Огромную роль в реабилитации больных с ОНМК играет средний медицинский персонал, функции которого многогранны [7]. В частности, первостепенную роль играет организация рационального ухода. По мнению экспертов ВОЗ, достижение бытовой «независимости» через 3 мес после развития инсульта возможно при правильном уходе не менее чем у 70% выживших в течение первого месяца [8]. Правильный уход в числе прочего подразумевает двигательную реабилитацию больных уже в ранней фазе инсульта, которая как способствует лучшему восстановлению двигательных функций, так и снижает риск развития наиболее частых постинсультных осложнений: аспирационной пневмонии и тромбоза вен нижних конечностей. Проведение активных реабилитационных мероприятий способствует лучшей адаптации к повседневной жизни. Организация правильного питания также является неотъемлемой частью лечебного процесса [9]. Выше отмечалось, что нарушение глотания (дисфагия) является одним из проявлений ОНМК; это имеет место почти у ф------------------------------------------------------------------------------- 30% больных в остром периоде заболевания (в течение первой недели инсульта). Возникающие в связи с этим недостаточное питание и дегидратация в свою очередь могут вести к более серьезным системным нарушениям. Поэтому медицинскими сестрами осуществляется детализированная оценка глотательной функции, кормление пациента (или помощь ему в процессе принятия пищи), при необходимости организуется целенаправленная консультация врачей (невролога, диетолога). Также следует отметить роль среднего медицинского персонала в оказании психологической помощи и поддержки пациенту и членам его семьи, координация усилий других специалистов, что особенно проявляется в работе мультидисциплинарной бригады [10, 11]. Сестринская деятельность в максимальной степени соответствует появившейся в последние годы в медицине концепции «4П медицина»: предсказательная, профилактическая, персонализированная, партнерская [12]. Ее систематизирующим началом является персонализация - индивидуальный подход, предсказание возможных осложнений и их профилактика, формирование партнерских отношений с пациентами. Согласно современным представлениям о рациональной организации деятельности сестринского персонала [8], необходимым условием является установление сестринского диагноза (основанного на определении потребностей пациента, связанных с ограничениями его функционирования) и осуществление лечения реакций человека на фактически существующие или возможные проблемы, связанные со здоровьем (что практически не используется в нашей стране). Учитывая приведенные данные, нами было проведено исследование, целью которого являлось определение объема сестринских вмешательств среди больных с ОНМК на основе установленных сестринских диагнозов (проблем пациентов). Материал и методы Исследование проводилось на базе неврологического отделения для больных с ОНМК крупной городской больницы Санкт-Петербурга. Выборка пациентов включала 50 человек. Среди изученной совокупности 25% составили лица моложе 60 лет; 30% - 60-69 лет; 45% - 70 лет и старше. Большинство (82,5%) пациентов лечилось по поводу ишемического инсульта (17,5% - по поводу геморрагического). В выборку не включались наиболее «тяжелые» пациенты, умершие в первые 3 сут пребывания в стационаре. В ходе работы была составлена специальная «Карта изучения потребностей пациента», в которую специально подготовленные (с учетом международных требований) медицинские сестры вносили сестринские диагнозы, содержавшие перечень проблем пациентов, а также проводимые ими вмешательства (как связанные с назначениями врачей, так и самостоятельные, необходимость которых обусловливалась соответствующим диагнозом). Мониторинг потребностей пациентов осуществлялся в течение всего периода пребывания в стационаре (который в среднем составил 14,2 сут). Однако «контрольными» точками, позволяющими определить динамику потребностей Частота различных сестринских вмешательств у пациентов с ОНМК (на 100 лечившихся) Характер вмешательств Сроки пребывания в стационаре, сут 1-е 3-и 7-е Ранняя вертикализация 60,0 60,0 55,0 Частая смена положения тела 47,5 47,5 45,0 Использование противопролеж- невого матраца 35,0 35,0 35,0 Дыхательная гимнастика 45,0 42,5 42,5 Дополнение назначения врача (медикаментозное лечение) 100,0 100,0 97,5 Помощь в осуществлении личной гигиены 90,0 90,0 82,5 Помощь при кормлении 42,5 40,0 42,5 Использование подгузников 52,5 50,0 48,5 Применение бандажей 85,0 25,0* - Постановка мочевого катетера 7,5 2,5* - Постановка назогастрального зонда 15,0 15,0 10,0 Обучение родственников и пациентов уходу (самоуход) 87,5 47,5* - Беседа с пациентами и родственниками 97,5 47,5* - Прочие 2,5 2,5 2,5 Среднее число 9,4±0,5 7,7±0,4 6,4±0,3 П р и м е ч а н и е. * - различия статистически достоверны. и объема сестринских вмешательств, явились: 1, 3, 7-е сутки госпитализации и сутки, предшествующие выписке из стационара. Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica. 6. Были рассчитаны интенсивные статистические показатели (и их ошибки), средние величины (и их ошибки). Оценка различий показателей (средних величин) проводилась с использованием критерия Стьюдента (принимался второй порог надежности). Результаты и обсуждение Проведенный анализ показал, что в среднем у пациентов с ОНМК в первые сутки их пребывания в стационаре было выявлено 6,3±0,3 проблемы (на одного обследованного), которые потребовали тех или иных сестринских вмешательств (к 7-м суткам пребывания среднее число проблем сократилось до 4,8±0,4). Основными проблемами являлись: наличие парезов и параличей (у 90% пациентов в 1-е сутки госпитализации); дефицит самоухода (87,5%); болевой синдром (85%); выраженные эмоциональные нарушения (67,5%); дизартрия и афазия (72,5 и 17,5% соответственно); длительное горизонтальное положение (57,5%); психические нарушения (22,5%); дис- фагия (12,5%); пролежни (10%). Изучение характера сестринских вмешательств, направленных на решение перечисленных (и прочих, более редко встречающихся проблем) (см. таблицу), показало, что наиболее частым из них было проведение бесед с пациентами и их родственниками о заболевании, его течении и исходе. Если в 1-е сутки частота данного вмешательства составляла 97,5%, то в последую- Rehabilitation nursing щем она значительно снижалась, практически до нуля к концу 1-й недели пребывания в стационаре. Высока частота такого сестринского вмешательства, как оказание помощи в осуществлении личной гигиены. В 1-е сутки данная помощь осуществлялась в 90% случаев, к концу недели - в 82,5%. Примерно с такой же частотой средний медицинский персонал занимался обучением родственников и пациентов приемам ухода и самоухо- да, элементам массажа и самомассажа и обучением в применении бандажей и компрессионного белья (87,5 и 85% соответственно). В динамике к концу 7-х суток необходимости в этих вмешательствах не было. Проблема длительного горизонтального положения больных с ОНМК сопряжена с такими видами сестринских вмешательств, как ранняя вертикализация (проводилась 60% пациентов в 1-е сутки), смена подгузников (52,5%), частая смена положения тела больных (47,5%), занятия дыхательной гимнастикой (45%) и использование противопролежневых матрацев (35%). При этом важно отметить, что в динамике частота этих вмешательств снизилась несущественно (р = 0,065). Почти половине (42,5%) пациентов требовалась сестринская помощь при кормлении (при отсутствии динамики данного показателя за период пребывания в стационаре). Такие сестринские вмешательства, как постановка назогастрального зонда и постоянного мочевого катетера, встречались в 1-е сутки наблюдения с частотой 15 и 7,5% соответственно. В динамике к концу недели показатели снижались, а в постановке постоянного мочевого катетера необходимость и вовсе исчезла. Обработка пролежней проводилась в 10% случаев в 1-е сутки и в 12,5% - на 7-е. Важно отметить, что такие сестринские вмешательства, как выполнение медикаментозных назначений лечащих врачей и вторичная профилактика заболевания, проводились постоянно всем пациентам. Такое тяжелое заболевание, как ОНМК, сопровождается многочисленной симптоматикой и вызывает у пациентов ряд проблем, в решении которых определяющую роль играет средний медицинский персонал. Причем от адекватности сестринских вмешательств зависит дальнейший прогноз течения заболевания (в том числе в плане профилактики различных осложнений, включая застойную пневмонию, пролежни и пр.). По мере лечения объем сестринских вмешательств сокращается. Особенно эта касается таких их видов, как обучение родственников и пациентов применению бандажей и компрессионного белья, приемам ухода и самоухода, элементам массажа и самомассажа, информирование о заболевании, его течении и исходе (к 7-м суткам сестринское участие по ним не требовалось вообще). В то же время к концу 1-й недели госпитализации примерно половине пациентов требовалась сестринская помощь в ранней вертикализации, частой смене положения тела, дыхательной гимнастике, кормлении, использовании подгузников (за период пребывания в стационаре данные показатели существенно не изменились); трети пациентов необходимо было использование противопролежневого матраца; примерно каждому 10-му пациенту требовалась постановка назогастрального зонда и обработка пролежней (в динамике частота обработки пролежней имела тенденцию к росту); каждому 13-15-му пациенту необходима была постановка постоянного мочевого катетера и выдача слабительных препаратов. Несмотря на такой большой объем сестринских вмешательств, регламентация труда среднего медицинского © Экспертиза и реабилитация персонала (вообще и применительно к анализируемому контингенту больных) практически отсутствует. В приказе Минздрава России № 1740н, определяющем стандарт оказания медицинской помощи при инфаркте мозга (аналогичные приказы, регламентирующие оказание помощи при других видах ОНМК, отсутствуют вообще), из числа услуг, оказываемых медицинским персоналом со средним профессиональным образованием, выделено только суточное наблюдение реанимационных пациентов. Все остальные (причем в достаточно ограниченном «ассортименте») мероприятия реабилитационного характера, видимо, должны проводиться другими специалистами. В приказе Минздрава России № 928н, содержащем Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК, определены (среди прочего) нормативы среднего медицинского персонала неврологического отделения для больных с ОНМК. В частности, предусмотрено наличие 1 ставки дневной постовой медицинской сестры на 12 коек, 4,75 ставки медицинской сестры для обеспечения круглосуточной работы (на 12 коек) и 4,75 ставки младшей медицинской сестры по уходу для обеспечения круглосуточной работы (на 12 коек). При этом ни данным, ни другими документами не разграничены четко функции всех перечисленных категорий среднего медицинского персонала в обеспечении сестринского ухода и выполнении других профессиональных задач. Таким образом, существующая нормативно-правовая база не учитывает в должной степени особенности регламентации труда среднего медицинского персонала в организации сестринского ухода и проведении ранних реабилитационных мероприятий пациентам с ОНМК на этапе оказания специализированной медицинской помощи. Заключение Необходимо создание четкой классификации сестринских услуг, оказываемых пациентам с ОНМК (с определением их частоты и кратности, причем дифференцированно в зависимости от тяжести состояния пациентов), а также их стоимости (которая должна быть включена в медико-экономические стандарты). После принятия соответствующей классификации необходимо определить категории медицинского персонала, участвующие в оказании тех или иных услуг. Далее в соответствии с принятой классификацией необходимо проведение хронометража трудозатрат среднего медицинского персонала с определением как времени на работу с пациентами, так и других временных затрат. По итогам хронометража могут быть сформированы научно обоснованные нормативы числа должностей отдельных специалистов среднего звена, необходимых для оказания качественной помощи больным с ОНМК. Для контроля объема и качества оказанных сестринских услуг должна быть утверждена форма сестринской истории болезни (или лист-вкладыш в основную историю болезни). При этом за ее основу может быть взята разработанная нами в ходе исследования карта. Для сохранения преемственности сестринского наблюдения (в том числе сестринских реабилитационных услуг) на стационарном и послестационарном этапах сведения о существующих проблемах пациента при выписке должны вноситься в выписной эпикриз, выдаваемый пациенту при выписке. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Natalia G. Petrova

St. Petersburg State I.P. Pavlov Medical University

Email: petrova-nataliya@bk.ru
MD, PhD, D. Sci., Prof, Head of the Department of the Hursing Care St. Petersburg, 197022, Russian Federation

T. I Minnullin

St. Petersburg State I.P. Pavlov Medical University

St. Petersburg, 197022, Russian Federation

References

Supplementary files