Results of sclerotherapy for recurrent and non-recurrent nodular goiter

全文:

Обоснование

Проблемы лечения рецидивного узлового зоба пока сохраняют свою актуальность. Несмотря на изменение тактического подхода к оперативному лечению этой патологии и сокращение числа нерадикальных вмешательств, многими авторами отмечается, что частота рецидивов узлового зоба не имеет тенденции к снижению [1].

Хорошо известно, что технические сложности вмешательства на изменённых рубцовым процессом тканях шеи у пациентов с рецидивным зобом и коморбидный фон, характерный для пациентов старшей возрастной группы, обусловливают неприемлемо высокий риск осложнений традиционного оперативного лечения. Частота осложнений оперативных вмешательств при рецидивном зобе в 3–7 раз выше, чем при первичных вмешательствах на щитовидной железе (ЩЖ) [2–11], в том числе частота травмы возвратного нерва варьирует от 4,4 до 22% [5, 10]. Развитие осложнений обусловливает длительный и сложный реабилитационный период и большие затраты на лечение больных, перенёсших операцию по поводу рецидивного зоба.

Альтернативные операции малоинвазивные методы хирургического лечения, позволяющие снизить риск осложнений, такие как склеротерапия, успешно применяются у пациентов с неоперированной ЩЖ, но возможности малоинвазивной деструкции рецидивных узлов пока изучены недостаточно, и неизвестно, сопровождается ли склерозирование рецидивных узлов ростом частоты осложнений аналогично оперативному вмешательству или является такой же безопасной и эффективной методикой, как и склерозирование нерецидивных узлов.

Цель исследования ― сравнительная оценка эффективности и безопасности лечения рецидивного и нерецидивного узлового зоба с использованием склеротерапии.

Материалы и методы

В исследование было включено 60 пациентов с узловым зобом и наличием показаний к малоинвазивному хирургическому лечению. К показаниям относили развитие функциональной автономии (ФА): выявление «горячего» узла при сцинтиграфии, появление начальных признаков компрессии органов шеи (жалобы на дискомфорт при глотании, охриплость голоса) и рост узла до размеров не менее 2 см или увеличение не менее чем на 40–50% от предыдущего объёма за год. Критериями исключения из исследования являлись бессимптомные узлы с отсутствием значимого роста и ФА, подозрение на рак ЩЖ при цитологическом исследовании и/или повышение кальцитонина более 2 пмоль/л и/или повышение тиреоглобулина более 50 нг/мл, а также наличие выраженных признаков компрессии (нарушение глотания твёрдой пищи, одышка, симптомы сдавления магистральных сосудов шеи).

Первую группу (n = 30) составили больные без операций на ЩЖ, вторую группу (n = 30) ― пациенты с рецидивным узловым зобом после ранее выполненных нерадикальных хирургических вмешательств (таблица). В каждой из групп у 18 пациентов были выявлены узлы в тиреоидных остатках с двух сторон, у 12 пациентов ― с одной, всего склеротерапии было подвергнуто 48 узлов в каждой группе. В 1-й группе узловые образования размером более 3 см отмечались в 27% случаях, во
2-й группе ― в 19%. По результатам цитологического исследования в большинстве случаев был выявлен коллоидный зоб. В группе пациентов с рецидивным зобом были закономерно больше возраст и частота развития компрессии органов шеи узловыми образованиями.

Перед включением в исследование пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с определением размеров, локализации, эхоструктуры узлового образования, состояния регионарных лимфоузлов; определение кальцитонина и тиреоглобулина с целью исключения злокачественного процесса, уровня тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов; тонкоигольную пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием. Перед каждым последующим курсом лечения проводили УЗИ и определение уровня гормонов. Сцинтиграфию ЩЖ выполняли больным с ФА. Для оценки болевых ощущений применяли визуальную аналоговую шкалу (ВАШ, балл).

Таблица

Характеристика больных

Группа	Возраст, лет	Пол, жен	Размер узлов, мм	Исходный объём ЩЖ или её остатка, см3	Морфология	Показания к лечению
1-я, n = 30	53,6 ± 2,5	93,3%	От 5 до 74 24,6 ± 2,5; > 3 см ― 27%	От 10 до 88 29,4 ± 4,6	Коллоидный зоб ― 90% Киста ― 10%	ФА ― 47% Сдавление органов шеи ― 13% Рост узлов ― 40%
2-я n = 30	67,2 ± 1,0*	93,3%	От 10 до 64 23,6 ± 1,4 > 3 см ― 19%	От 8,5 до 46,7 22,6 ± 1,7	Коллоидный зоб ― 83% Киста ― 13% Тиреоидит ― 3%	ФА ― 10% Сдавление органов шеи ― 23% Рост узлов ― 67%*

Примечание. * ― достоверные различия групп (р < 0,05). ЩЖ ― щитовидная железа, ФА ― функциональная автономия.

Для проведения склеротерапии в качестве склерозанта был выбран полидоканол (Polidocanol), так как этанол 96% демонстрирует низкую эффективность при склерозировании длительно существующих рецидивных узлов [10] и сопровождается болезненностью процедур. Полидоканол для лечения нерецидивных узлов ЩЖ применяется всё активнее с начала 2000-х годов [12–14]. Наши исследования [15, 16] показали перспективность выбранного метода лечения и при рецидивных узловых образованиях. В настоящей работе выполнен сравнительный анализ эффективности и безопасности склеротерапии с использованием полидоканола у пациентов с неоперированной ЩЖ и при рецидивном узловом зобе.

Пациентам проводили по 4 курса склеротерапии, каждый из которых включал 5 сеансов с частотой 1 раз в неделю, после чего следовал период наблюдения 3 мес. Затем, после оценки данных обследования у каждого пациента начинался очередной курс. Окончательная оценка результатов лечения осуществлялась не менее чем через 3 мес после последнего курса склеротерапии. В каждой из групп было проведено по 600 сеансов склерозирующего лечения (по 20 сеансов каждому из 30 пациентов). Общий срок наблюдения пациентов составил
16–20 мес. Процедуру склеротерапии выполняли под контролем УЗИ; полидоканол 3% вводили в узел мультицентрически из расчёта 1 мл на 1 см³ ткани узла шприцом 1–5 мл, иглой 21G, в один участок узла ― не более 1 мл. Продолжительность каждой процедуры составляла от 1 до 3 мин.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики. Для характеристики выборок использовали среднюю арифметическую величину и показатель ошибки средней величины. При исследовании количественных признаков для сравнения групп, а также внутри группы в разные моменты времени применяли парный критерий Стьюдента.

Результаты

При сравнительном анализе эффективности склерозирования узлов оценивали динамику размеров узловых образований, изменение общего объёма ЩЖ или тиреоидных остатков, купирование признаков ФА и компрессии органов шеи.

Динамика общего объёма ткани ЩЖ в ходе лечения не имела достоверных различий в группах (рис. 1). За весь срок наблюдения уменьшение объёма составило 14,3 ± 3,3 см³ в 1-й группе (р < 0,001) и 9,6 ± 1,5 см³ во 2-й. Различие групп по величине снижения недостоверно (р > 0,05), т.е. склеротерапия узловых образований привела к сходному уменьшению объёма тиреоидной ткани (почти вдвое), независимо от того, являлся ли зоб рецидивным.

На рис. 2 представлено сравнение динамики максимальных линейных размеров визуализируемых при УЗИ узловых образований. Достоверные различия между группами отсутствовали. Исходный размер узлов был практически одинаковым (в среднем 24,6 и 23,6 мм). За весь срок наблюдения уменьшение размеров в среднем составило 15,9 ± 2,9 мм (р < 0,001) в 1-й группе и 17,2 ± 1,3 мм (р < 0,001) во 2-й (разница мала и недостоверна, р > 0,05), т.е. размеры узловых образований сокращались при склеротерапии независимо от того, являлся ли зоб рецидивным. При этом полная редукция (исчезновение) узла к моменту окончания исследования была зарегистрирована в 29% случаев при рецидивном и 33% при нерецидивном зобе (различия также недостоверны).

Таким образом, эффективность редукции узловых образований ЩЖ была практически одинаковой в обеих группах

Рис. 1. Изменение общего объёма ткани щитовидной железы (ЩЖ) в ходе склеротерапии нерецидивных и рецидивных узловых образований

и не зависела от наличия в анамнезе операции на ЩЖ. Эффективность склерозирования узлов не снижалась при рецидивах, несмотря на наличие выраженных склеротических изменений в тканях остатка ЩЖ и больший возраст пациентов с рецидивом узлового зоба.

Во всех случаях наличия ФА при контрольной сцинтиграфии исходно «горячий» узел стал «холодным». На рис. 3 приведена динамика уровня ТТГ у пациентов на фоне лечения: в обеих группах наблюдался рост ТТГ, но при нерецидивном зобе существенно чаще, чем при рецидивном, показанием к лечению являлось развитие ФА, и поэтому исходное среднее значение ТТГ было ниже. Динамика ТТГ у пациентов с исходно сниженным его значением была сходной в обеих группах (рис. 4). В обеих группах следует отметить тенденцию к небольшому снижению ТТГ после 4-го курса склеротерапии с сохранением значений в пределах нормы у всех больных.

Таким образом, излечение функциональной автономии, подтверждённое при сцинтиграфии, произошло во всех имевшихся случаях ФА в обеих группах. Также в 100% случаев исходного наличия симптомов компрессии органов шеи крупными узловыми образованиями имело место их полное купирование.

Сравнительная оценка переносимости и безопасности склеротерапии показала, что переносимость склеротерапии полидоканолом была одинаково хорошей независимо от наличия или отсутствия послеоперационного рецидива. Выраженность болей по ВАШ при выполнении процедур склерозирования в обеих группах не превышала 3 баллов и в среднем составила 1,45 ± 0,12
в 1-й группе исследования и 1,57 ± 0,08 баллов во 2-й (различия недостоверны).

Частота осложнений процедуры склеротерапии была одинаковой в обеих группах ― 0,8 ± 0,3%. Структура осложнений также не различалась: регистрировались только гематомы в месте инъекции в толще ткани железы и мягких тканей шеи объёмом до 5 мл и отёк шеи по типу местной аллергической реакции на стороне введения

Рис. 2. Изменение размера узловых образований в ходе склеротерапии нерецидивных и рецидивных узловых образований

Рис. 3. Динамика средних значений тиреотропного гормона (ТТГ) в ходе лечения (норма ТТГ 0,34–5,6 мкМЕ/мл)

Рис. 4. Динамика средних значений тиреотропного гормона (ТТГ) в ходе лечения у пациентов с исходно сниженным показателем

препарата. Гематомы не потребовали специальных лечебных мероприятий и отмены очередного сеанса; отёк шеи был купирован приёмом антигистаминных препаратов. Этим пациентам было рекомендовано принимать антигистаминный препарат за сутки до манипуляции и спустя сутки после процедуры. В дальнейшем подобных осложнений у них не отмечалось. Ни в одном случае осложнения склеротерапии не носили жизнеугрожающего характера. Случаев развития пареза возвратного гортанного нерва или гипотиреоза ни в одной из групп не зарегистрировано.

Обсуждение результатов

При планировании данного исследования наличие выраженных склеротических изменений в тиреоидных остатках заставляло предполагать возможное снижение эффективности и безопасности проведения склеротерапии рецидивных узловых образований. Однако результаты исследования свидетельствуют, что безопасность и переносимость склеротерапии полидоканолом, так же как и её эффективность, являются высокими вне зависимости от наличия в анамнезе операции на ЩЖ. Склеротерапия полидоканолом хорошо переносится пациентами с узловым зобом и сопровождается очень низким риском осложнений, а её эффективность достаточно высока: у 100% пациентов отмечалось уменьшение узловых образований, а полное исчезновение узлов ― почти в 1/3 случаев. Во всех случаях имело место купирование ФА и/или начальных признаков компрессии органов шеи. Ни один из пролеченных пациентов с рецидивом узлового зоба после окончания курсов склеротерапии не имел показаний к оперативному лечению.

Заключение

Склеротерапия рецидивных узловых образований является хорошей альтернативой традиционному оперативному лечению, имеющему высокую частоту серьёзных осложнений. Склерозирование рецидивных узлов не уступает в эффективности и безопасности склерозированию образований неоперированной ЩЖ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Г.В. Родоман ― концепция и дизайн исследования, редактирование; Т.И. Шалаева ― концепция и дизайн исследования, обработка материала, написание текста; И.Р. Сумеди ― концепция и дизайн исследования; Н.В. Свириденко ― сбор и обработка материала; М.М. Мелоян ― сбор и обработка материала, написание текста. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

作者简介

Gю Rodoman

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; Municipal Clinical Hospital No. 24 of the Moscow Healthcare Department

Email: prof.rodoman@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6692-1425

PhD MD, Professor

俄罗斯联邦, Moscow

T. Shalaeva

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: Ta.I.Shalaeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4753-4766

MD, PhD, Professor of the Department

俄罗斯联邦, Moscow

I. Sumedi

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; Municipal Clinical Hospital No. 24 of the Moscow Healthcare Department

Email: soumedi@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3739-8150

MD, PhD, Associate Professorof the Department

俄罗斯联邦, Moscow

N. Sviridenko

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: sviridenko-na@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6306-8155

MD, PhD, Associate Professor of the Department

俄罗斯联邦, Moscow

M. Meloyan

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

编辑信件的主要联系方式.
Email: misakmm@live.ru
ORCID iD: 0000-0002-8433-4475
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件