Psychological defense mechanisms and coping strategies in people with disability and traumatic spinal cord injury with different levels of neuropsychiatric adaptation

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Позвоночно-спинномозговая травма, являющаяся результатом непредвиденных событий, внезапно и навсегда изменяет жизнь пострадавших; она сопровождается утратой или ограничением подвижности, изменениями сенсорного и вегетативного функционирования [1], мультисистемными нарушениями, риском серьёзных вторичных осложнений и заболеваний [2, 3], что приводит к инвалидности и зависимости от других лиц, ограничению социального взаимодействия и способности выполнять социальные роли [4], снижению удовлетворённости жизнью в целом [5]. Всё это определяет высокий уровень психологического стресса и психологических расстройств у пострадавших [6]. Тем не менее многие из них хорошо адаптируются к своему состоянию [7], используя эффективные стратегии совладания [8]. Однако некоторые лица не могут справиться с психологическими трудностями [7, 9].

Психосоциальные последствия травмы спинного мозга включают тревогу, депрессию, социальную изоляцию, низкую самооценку, посттравматическое стрессовое расстройство, суицидальные мысли и попытки, которые, в свою очередь, влияют на дальнейшую жизнь пострадавшего, ухудшают результаты реабилитации и общее состояние здоровья [9–11], перерастают в дальнейшие физические нарушения и функциональную зависимость, усугубляя существующие психопатологические состояния [12, 13].

Показано, что вариации в адаптации к травме спинного мозга плохо предсказываются такими факторами, как тяжесть травмы или вызванные ею нарушения [14]. Это подразумевает, по мнению S. Geyh и соавт. [12], что психологические и социальные факторы могут быть лучшими предикторами. Важную роль в процессе адаптации к последствиям травмы спинного мозга играют механизмы психологической защиты и стратегии совладания со стрессом. С точки зрения И.Н. Нестеровой с соавт. [15], отсутствие тяжёлой депрессии и психогенных изменений объясняется действием механизмов совладания и копинг-механизмов, направленных на преодоление трудностей и способствующих адаптации личности к тяжёлой жизненной ситуации, связанной с позвоночно-спинномозговой травмой.

Появилось большое количество зарубежных и отечественных публикаций, посвящённых механизмам психологической адаптации при травме позвоночника и спинного мозга. Вместе с тем отмечается недостаток комплексных исследований, изучающих особенности данных механизмов в зависимости от уровня нервно-психической адаптации инвалидов с травматической болезнью спинного мозга.

Цель исследования ― изучить взаимосвязи механизмов психологической адаптации и уровня нервно-психической адаптации пациентов с травматической болезнью спинного мозга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Кросс-секционное аналитическое.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе клиники Федерального государственного бюджетного учреждения «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России (ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, Новокузнецк).

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с травматической болезнью спинного мозга с длительностью посттравматического периода не более 3 лет; наличие информированного согласия.

Критерии исключения: выраженные когнитивные нарушения; трудности общения, связанные с языковым барьером, тяжестью общего состояния; негативное отношение к исследованию.

Описание исследования

Выполнены анкетирование/тестирование пациентов с помощью психодиагностических методик, статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Участники исследования

В исследование были включены все пациенты, поступавшие в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России в период с июня 2019 по июнь 2021 г., в соответствии с критериями включения и исключения.

Всего было обследовано 80 пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ), из них мужчин 65 (81,2%), женщин 15 (18,8%). Средний возраст 37,5±11,61 года. Средняя длительность посттравматического периода 1,1±1,05 года (минимум 3 нед, максимум 2,9 года). Основной симптомокомплекс у 46 (57,5%) пациентов ― параплегия, у 34 (42,5%) ― тетраплегия. Степень неврологического дефицита по шкале Американской ассоциации повреждений позвоночника (American Spinal Injury Association, ASIA): тип «А» ― у 16,9% пациентов, «B» ― у 28,2%, «C» ― у 21,1%, «D» ― у 33,8%.

В 41,3% случаев позвоночно-спинномозговая травма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия, в 30,0% ― из-за падения с высоты, в 8,8% ― вследствие ныряния на мелководье, в 5,2% ― вследствие удара тяжёлого предмета; в 6,3% случаев отмечалась производственная травма, в остальных случаях (8,4%) ― прочие причины (падение с высоты собственного роста, падение с лестницы, спортивная травма, ножевое ранение, авиакатастрофа).

Методы

Уровень нервно-психической адаптации обследуемых определяли с помощью теста И.Н. Гурвича [16], разработанного в Научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург). Данный тест предназначен для установления наличия и выраженности некоторых психопатологических проявлений, характерных для нарушения адаптации, и считается достаточно обоснованным инструментом для количественной оценки уровня нервно-психической адаптации, но не может использоваться для нозологической диагностики [17].

Тест состоит из 26 утверждений/жалоб. Обследуемый должен выбрать один из вариантов ответов, характеризующих отсутствие или наличие у него когда-либо той или иной жалобы. Ответ «нет, и никогда не было» оценивается как 0 баллов, «было в прошлом, но сейчас нет» ― 1 балл, «появилось в последнее время» ― 2 балла, «есть уже длительное время» ― 3 балла, «есть и всегда было» ― 4 балла. Такая вариативность возможных ответов на утверждения позволяет идентифицировать симптом с преходящей реакцией, актуальной реакцией, а также состоянием или развитием, на основании чего можно дать оценку вклада в уровень нервно-психического напряжения особенностей развития личности, прошлого опыта, адаптационной реакции или состояния. Вывод об уровне нервно-психической адаптации/дезадаптации делается на основании показателя суммы баллов. Сумма может варьировать от 0 до 104 баллов. Лица, набравшие менее 20 баллов, считаются практически здоровыми [18], поэтому в работе именно это значение выбрано в качестве порогового для распределения пациентов по группам: психологически адаптированные (0–20 баллов) и дезадаптированные (более 20 баллов).

Механизмы психологической защиты исследовали с помощью методики «Индекс жизненного стиля» (Life Style Index, LSI) Плутчика–Келлермана (1979) в адаптации Л.И. Вассермана и соавт. [19]. Данная методика позволяет определить как общую напряжённость механизмов психологической защиты (в среднем), так и уровень напряжённости отдельных психологических защит (отрицание, вытеснение, регрессия, компенсация, проекция, замещение, интеллектуализация, реактивное образование) путём подсчёта количества положительных ответов по каждой из субшкал и перевода в проценты.

Для определения стратегий совладания со стрессом (копингов) использовали русскоязычную версию теста «Опросник способов копинга» (Ways of Coping Questionnaire, WCQ) С. Фолкмана и Р. Лазаруса в адаптации Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. Замышляевой [20], стандартизованной Л.И. Вассерманом с соавт. [21]. Методика состоит из 50 утверждений, касающихся поведения в трудной жизненной ситуации, где респонденту необходимо оценить, как часто у него проявляются перечисленные варианты поведения (0 баллов ― никогда, 1 балл ― редко, 2 балла ― иногда, 3 балла ― часто). Каждое утверждение входит в состав какой-либо одной из субшкал, характеризующей определённый стиль совладания со стрессом (копинг): «конфронтация», «дистанционирование», «самоконтроль», «поиск социальной поддержки», «принятие ответственности», «бегство-избегание», «планирование решения проблемы», «положительная переоценка». Уровень напряжения копинга оценивали по набранной сумме баллов по соответствующей субшкале, переведённой в проценты от максимально возможного значения.

За средний уровень напряжённости копинга и защиты принимали интервал от 40 до 60%, значения выше 60% считали высоким уровнем, ниже 40% ― низким (данный уровень не учитывали при оценке используемости защит и копингов).

Этическое утверждение

В основу исследования заложены международные этические нормы; получено одобрение этической комиссии ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России (Протокол заседания № 6 от 30.05.2019).

Перед проведением исследования все пациенты дали информированное согласие на обработку персональных данных и участие в обследовании.

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics, версия 26.

Соответствие распределения количественных показателей нормальному проверяли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Поскольку в большинстве случаев гипотеза о нормальности распределения показателей была отвергнута, данные представлены в виде медианы (25–75% квартили); для выявления различий между анализируемыми группами использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Для описания качественных признаков использовали абсолютные значения и доли (%). Группы сравнивали с помощью критерия Хи-квадрат (χ²) или точного критерия Фишера (в случае ожидаемого значения <5). Взаимосвязи между различными параметрами находили при помощи корреляционного анализа рангов Спирмена. При p <0,05 различия между сравниваемыми группами и корреляционные взаимосвязи считали статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов исследования показал, что 64,6% пациентов с ТБСМ имеют признаки нервно-психической дезадаптации, более 1/4 (26,3%) ― выраженной. При этом не выявлено различий между пациентами с тетраплегией и параплегией, а также между мужчинами и женщинами по уровню данного показателя. Более детальный анализ показал высокую встречаемость варианта ответа «есть, и всегда было», характеризующего особенности развития личности. Наиболее часто респонденты отмечали так наличие симптомов «боязнь высоты» (21; 26,3%), «раздражительность, вспыльчивость» (20; 25,0%), «необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций» (18; 22,5%). Как присутствующие длительное время чаще отмечались следующие симптомы: «быстрая утомляемость, чувство усталости» (27; 33,8%), «сниженное или подавленное настроение» (26; 32,5%), «чувство общей слабости» (22; 27,5%). Актуальная реакция (вариант ответа: «появилось в последнее время») чаще наблюдалась по симптомам «быстрая утомляемость, чувство усталости» (17; 21,3%), «опасения по поводу тяжёлого заболевания, не подтверждённого при обследовании» (15; 18,8%), «сниженное или подавленное настроение» (16; 20,0%). Дезадаптация исключительно вследствие актуальной реакции на течение ТБСМ обнаружена только у 1 пациента.

Одновременно у подавляющего большинства пациентов отмечалась высокая напряжённость нескольких адаптационных механизмов, в том числе стратегий преодоления стрессовой ситуации (у 93,7%) и психологических защит (у 98,7%). Преобладающие механизмы психологической защиты: «отрицание» ― высокий уровень у 58 (72,5%) пациентов, средний ― у 20 (25%); «интеллектуализация» ― у 58 (72,5%) и 19 (23,8%) соответственно (рис. 1), при этом у 37,5% обследованного контингента преобладало отрицание, у 62,5% ― интеллектуализация.

 

Рис. 1. Частота встречаемости высокого и среднего уровня напряжённости механизмов психологической защиты у пациентов с травматической болезнью спинного мозга.

Fig. 1. Frequency of occurrence of high and middle level of intensity of psychological defence mechanisms in persons with traumatic spinal cord disease.

 

У пациентов с симптомами нервно-психической дезадаптации чаще наблюдались средние или высокие уровни напряжённости защит: «регрессия» (60,4 против 25,9%; χ²=8,498; р=0,004), «компенсация» (64,2 против 40,7%; χ²=3,983; р=0,046), «замещение» (43,4 против 3,7%; р <0,001, точный критерий Фишера).

Наиболее используемые пациентами с ТБСМ копинг-стратегии: «поиск социальной поддержки» ― высокий уровень у 59 (73,8%) человек, средний ― у 14 (17,5%); «принятие ответственности» ― у 38 (47,5%) и 26 (32,5%); «планирование решения проблемы» ― у 38 (47,5%) и 22 (27,5%) соответственно (рис. 2).

 

Рис. 2. Частота встречаемости высокого и среднего уровня напряжённости способов совладания со стрессовой ситуацией (копингов) у пациентов с травматической болезнью спинного мозга.

Fig. 2. Frequency of occurrence of high and middle level of intensity of strategies for coping with stress (coping strategies) in persons with traumatic spinal cord disease.

 

Между адаптированными и дезадаптированными личностями отмечались различия по частоте использования копинга «бегство-избегание»: более чем у половины (58,5%) пациентов с признаками нервно-психической дезадаптации отмечался высокий или средний уровень напряжённости данного копинга, в то время как у адаптированных ― только в 29,6% случаев (χ²=5,964: р=0,015). Высокая и средняя напряжённость копинга «поиск социальной поддержки» также отмечалась чаще в группе психологически дезадаптированных пациентов (96,2 против 81,2%; р=0,04, точный критерий Фишера). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами по частоте использования копинга «конфронтация», абсолютные значения напряжённости данной стратегии преодоления стресса у дезадаптированных пациентов были выше, чем у адаптированных (таблица).

 

Таблица. Сравнение психологически адаптированных и дезадаптированных пациентов с травматической болезнью спинного мозга по уровням напряжённости копингов и механизмов психологических защит

Table. Comparison of psychologically adapted and maladapted patients with traumatic spinal cord injury for levels of intensity of coping strategies and psychological defence mechanisms

Параметры	Группы пациентов		U; p
	Адаптированные (n=27)	Дезадаптированные (n=53)
Копинги, %
Конфронтация	38,9 (5,5–44,4)	44,4 (0,5–61,0)*	911; 0,045
Дистанционирование	38,9 (0,0–56,0)	38,8 (0,9–50,0)	712; 0,972
Самоконтроль	48,0 (9,5–67,0)	52,4 (9,9–64,3)	712; 0,972
Поиск социальной поддержки	67,0 (28,0–72,2)	72,2 (18,7–88,9)*	911; 0,046
Принятие ответственности	58,3 (0,0–67,0)	58,3 (17,6–75,0)	797; 0,401
Бегство-избегание	29,2 (4,2–46,0)	45,8 (9,0–58,3)*	970; 0,009
Планирование решения проблемы	58,2 (5,5–72,0)	55,5 (5,6–66,7)	585; 0,183
Положительная переоценка	52,4 (9,5–71,4)	52,4 (9,5–61,9)	643; 0,46
Механизмы психологической защиты, %
Отрицание	69,2 (30,8–76,9)	61,5 (32,0–76,9)	641; 0,444
Подавление	41,7 (8,0–50,0)	41,7 (8,3–58,1)	755; 0,685
Регрессия	21,4 (0,0–42,9)	42,9 (7,1–64,1)*	1123; 0,000
Компенсация	30,0 (0,0–40,0)	40,0 (10,0–60,0)*	936; 0,023
Проекция	38,5 (0,0–61,5)	61,5 (15,4–76,9)*	1012; 0,002
Замещение	23,1 (0,0–38,5)	38,5 (0,0–57,6)*	1018; 0,002
Интеллектуализация	75,0 (41,7–91,7)	75 (33,0–83,3)	601; 0,240
Реактивное образование	50,0 (10,0–70,0)	60,0 (10,8–80,0)	842; 0,192
Суммарный индекс напряжённости защит	43,3 (33,0–48,4)	50,5 (30,3–61,3)*	1044; 0,001

Примечание. Результаты представлены в виде медианы и 25–75% квартилей; U ― значение критерия Манна–Уитни; p ― вероятность принятия нулевой гипотезы об отсутствии статистически значимых различий между группами; * ― статистически значимые различия.

Note: The results are presented as medians and 25% and 75% quartiles; U ― the value of the Mann–Whitney U test; p ― the likelihood of adopting the null hypothesis about the absence of statistically significant differences between groups; * ― statistically significant differences.

 

Сравнение групп пациентов с тетраплегией и параплегией по частоте использования и степени напряжённости различных адаптационных механизмов не выявило статистически значимых различий.

Проведение корреляционного анализа позволило установить наличие взаимосвязей между уровнем нервно-психической дезадаптации и степенью напряжённости следующих копингов: «конфронтация» (ρ=0,282; р=0,011), «поиск социальной поддержки» (ρ=0,244; р=0,020), «принятие ответственности» (ρ=0,245; р=0,025), «бегство-избегание» (ρ=0,378; р=0,001).

Установлены прямые корреляционные взаимосвязи между уровнем нервно-психической дезадаптации и суммарным индексом напряжённости защит (ρ=0,453; р <0,001), а также следующими механизмами защит: «регрессия» (ρ=0,603; р <0,001), «компенсация» (ρ=0,227; р=0,043), «проекция» (ρ=0,377; р=0,001), «замещение» (ρ=0,377; р=0,001).

В свою очередь были обнаружены корреляционные взаимосвязи между суммарным индексом напряжённости защит и всеми копингами, кроме «поиска социальной поддержки», «планирования решения проблемы», «положительной переоценки», а также между копингом «конфронтация» и механизмами психологических защит, таких как «замещение» (ρ=0,497; р <0,001), «регрессия» (ρ=0,488; р <0,001), «компенсация» (ρ=0,41; р <0,001), «проекция» (ρ=0,367; р=0,001); между копингом «бегство/ избегание» и защитами «регрессия» (ρ=0,415; р <0,001), «компенсация» (ρ=0,26; р=0,02), «проекция» (ρ=0,257; р=0,021), «замещение» (ρ=0,269; р=0,016).

ОБСУЖДЕНИЕ

Способность к адаптации отражает гибкость и относительную устойчивость биопсихосоциальной системы человека. Однако стресс, особенно длительно существующий, может привести к постепенному истощению адаптационных механизмов и ресурсов личности и, как следствие, нарушению психической адаптации, срыву функциональных систем жизнедеятельности и развитию расстройств в психической и соматической сферах различной степени выраженности [22].

Лица с ТБСМ, перенёсшие стресс, связанный с травмой, постоянно испытывают стрессорные воздействия, обусловленные её серьёзными физическими, психологическими и социальными последствиями, и приспособление к этим последствиям является сложной задачей [12]. Модель стресса и совладания считается наиболее действенной теорией, объясняющей механизм психологической адаптации к последствиям травмы спинного мозга [23].

Известно, что в условиях стресса психологическая адаптация человека происходит главным образом посредством двух механизмов ― психологической защиты и копинг-механизмов [24]. Эти механизмы составляют единую систему адаптационных реакций, включающую осознаваемые и неосознаваемые компоненты, различающиеся особенностями динамики и закономерностями протекания [25]. Копинг-механизмы, как правило, расцениваются как зрелые, добровольные и осознанные, тогда как защитные механизмы считаются бессознательными, непроизвольными, жёсткими и автоматическими [26]. В отличие от совладающего поведения, характеристики психологической защиты являются непосредственными маркерами состояния адаптационных ресурсов, свойств и функций личности [25].

Механизмы психологической защиты манипулируют, отрицают или искажают реальность, чтобы защититься от подавляющих импульсов и справиться с трудностями [27]. По мнению Р.Р. Набиуллиной и И.В. Тухтаровой [24], польза от всех видов защит, призванных снижать накапливающуюся в душе человека напряжённость путём искажения исходной информации или соответствующего изменения поведения, бесспорна; однако их избыточное включение не позволяет личности осознавать объективную, истинную ситуацию, адекватно и творчески взаимодействовать с миром.

В контексте травмы основные функции защитных механизмов состоят в том, чтобы смягчать эмоциональные уровни стресса, предоставляя человеку время справиться с травмой и неизбежными потерями [28].

В литературе подчёркивается важность исследований защитных механизмов, поскольку они указывают на риск возникновения расстройств после травмы [28]. Качества защитных механизмов, используемых человеком, связаны с его способностью адаптироваться к внешней реальности.

Считается, что стратегии преодоления стресса (копинги), в отличие от механизмов защиты, имеют решающее значение для позитивной адаптации к внешней реальности [26]. Адекватное субъективное восприятие инвалидности позволяет человеку формировать адаптивное проблемно-критическое поведение, направленное на переосмысление понимания и принятия себя в новых условиях жизни [29]. Именно поэтому определение стратегий преодоления, которые используются людьми с ТБСМ, является клинически важным для реабилитации.

Изменение структуры психологического адаптационного ответа, соотношения его сознательных и бессознательных составляющих обусловливают различные отсроченные последствия для личности. Включение в адаптационные реакции интенсивной психологической защиты или доминирование стратегий совладающего поведения формируют качественно различные внутренние условия развития адаптационного процесса [25].

В настоящем исследовании у большинства пациентов с ТБСМ (64,6%) выявлен высокий уровень нервно-психической дезадаптации. При этом обнаружено, что основной вклад в этот уровень вносят симптомы, которые отмечались респондентами как постоянно или длительное время присутствующие (варианты ответов «есть, и всегда было» и «есть уже длительное время»), что свидетельствует о значимой роли особенностей развития личности и прошлого опыта в нервно-психическом статусе данного контингента. Дезадаптация исключительно как результат актуальной реакции на ТБСМ в представляемом исследовании обнаружена только у одного пациента. Установленный факт косвенно подтверждает мнение J.S. Krause и соавт. [30], считающих, что позвоночно-спинномозговая травма не является случайным событием, поскольку лица, впоследствии получившие такую травму, нацелены на поиск острых ощущений и склонны к рискованному поведению. По мнению И.Д. Булюбаш и И.Н. Морозова [31], лица, неосторожное поведение которых привело к травме, аналогично ведут себя и после её получения, что, в свою очередь, может ошибочно интерпретироваться специалистами реакцией на травму, но не чертами личности пациента.

Исследование адаптационных механизмов у пациентов с ТБСМ выявило их высокую напряжённость. Подавляющее большинство инвалидов одновременно использовали несколько психологических защит и копингов, что свидетельствует о мобилизации всех адаптационных ресурсов личности. При этом система психологической защиты направлена как на активную переработку тревожащей информации, так и на искажение, игнорирование такой информации, уклонение от неё, о чём говорят особенно часто применяемые защиты ― интеллектуализация и отрицание. Преобладание отрицания у 37,5% обследованного контингента можно рассматривать также как преморбидную черту личности, способствующую её возникновению [19]. Это, как правило, психологически незрелые истероидные личности, для которых возможны такие девиации поведения, как необдуманность поступков, лживость, склонность к симуляции, демонстративные попытки суицида и самоповреждения [24]. Для таких личностей характерно наличие повышенной внушаемости и доверчивости, идеализация: посредством механизма отрицания у социального окружения отрицаются нежелательные, неприемлемые черты, свойства или негативные чувства к субъекту переживания [19]. В исследовании M.G. Yazdanshenas и соавт. [32] идеализацию использовали 91,3% пациентов с повреждением спинного мозга. По мнению J. Shakeri и соавт. [33], высокая частота использования защитного механизма идеализации указывает на развитие зависимой идентичности, что может быть связано с длительной физической зависимостью человека.

Интеллектуализация считается одним из наиболее сложных и зрелых видов защит, связанных с переработкой и переоценкой информации. Использование данной защиты позволяет личности путём логических установок и манипуляций пресечь переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией. При этом способе защиты нередко наблюдаются попытки снизить ценность недоступного для личности опыта [19]. Авторы методики объединили понятия «интеллектуализация» и «рационализация» [24].

В исследовании J. Shakeri и соавт. [33] показано, что рационализация является одной из наиболее часто используемых защит среди лиц с повреждением спинного мозга, поскольку она позволяет им избежать разочарования, связанного с постоянной нетрудоспособностью. Установлено, что интеллектуализация (рационализация) формируется тем быстрее, чем чаще и сильнее человек испытывает субъективное ощущение несправедливости наказания [24]. Несмотря на то, что интеллектуализация считается конструктивным видом защиты, её использование не решает проблему, из-за которой защита и возникла.

Наибольший интерес в работе представляла не как таковая распространённость тех или иных адаптационных механизмов, а их роль в нервно-психической адаптации инвалидов с ТБСМ. В ходе сравнительного анализа установлены статистически значимые различия между психологически адаптированными и дезадаптированными личностями по таким защитам, как «регрессия», «компенсация», «замещение», «проекция». Обнаруженные прямые корреляционные взаимосвязи между уровнями напряжённости перечисленных защит и величиной нервно-психической дезадаптации позволяют предположить, что их выраженность в структуре личности является неблагоприятным фактором для её психологической стабильности.

Результаты анализа также показали, что наиболее дезадаптивным защитным механизмом является наличие в профиле психологической защиты выраженного напряжения регрессии (ρ=0,603; р <0,001), связанного с возвращением в условиях стресса к инфантильным формам поведения [19], проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, детскости с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности.

По мнению Е.Р. Исаевой [22], психологическая защита определяет стиль и направление сознательных приспособительных стратегий поведения. Исследование у пациентов с ТБСМ показало наиболее частое использование следующих копингов: «поиск социальной поддержки»; «планирование решения проблемы»; «принятие ответственности». Два первых считаются проблемно-ориентированными адаптивными стратегиями, которые могут привести к положительным эмоциям и оптимальному качеству жизни [34]. В работе R. Eaton и соавт. [35] показано, что значительное количество пациентов с повреждением спинного мозга во время ранней реабилитации использовало адаптивные ресурсы преодоления трудностей. Однако в настоящем исследовании сравнительный анализ по уровню напряжённости копингов у психологически адаптированных и дезадаптированных личностей не позволил выявить значимых различий между ними по копингу «планирование решения проблемы», а напряжение копинга «поиск социальной поддержки» оказалось существенно выше у дезадаптированных пациентов.

Поиск социальной поддержки предполагает разрешение проблемы за счёт привлечения внешних (социальных) ресурсов, поиска информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Приводятся данные, что поиск социальной поддержки является ключевым компонентом снижения депрессии и одновременно эффективным средством, с помощью которого лица с ограниченными физическими возможностями повышают удовлетворённость жизнью [36]. Однако при преобладающем использовании данного копинга возможно формирование зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим [21]. О формировании зависимой позиции у обследованного контингента свидетельствуют описанные нами ранее данные [37]. Функциональная зависимость от посторонней помощи лиц с ограниченными возможностями, в свою очередь, приводит к ещё большему психологическому напряжению.

У психологически дезадаптированных пациентов отмечались также более высокие, по сравнению с адаптированными, уровни копингов «бегство-избегание», «конфронтация». В ходе корреляционного анализа подтверждена взаимосвязь между уровнем нервно-психической дезадаптации инвалидов с ТБСМ и напряжённостью данных копингов, а также копингами «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности».

«Бегство-избегание» большинством авторов рассматривается как неблагоприятная для психологической адаптации стратегия, поскольку она даёт кратковременный эффект предпринимаемых действий по снижению эмоционального дискомфорта, не решая проблему, а уклоняясь от неё и приводя к усугублению ситуации [21]. Так, некоторыми авторами приводятся доказательства того, что избегание связано с усилением психологического и эмоционального стресса, плохой психологической адаптацией и снижением функциональных навыков у лиц с различной патологией [38, 39]. J. Kim и соавт. [40] показали, что для человека с физическими недостатками избегание негативно связано с личностным ростом.

«Конфронтация» также преимущественно рассматривается как неадаптивная стратегия [21]. При умеренном использовании она обеспечивает способность личности к сопротивлению трудностям, однако характеризуется высокой конфликтогенностью, недостаточной целенаправленностью и рациональной обоснованностью поведения.

Отрицательный момент использования стратегии «принятие ответственности» заключается в возможности неоправданной самокритики и самобичевания, переживании чувства вины и хронической неудовлетворённости собой, что также способно усложнить процесс адаптации.

Установленные корреляционные взаимосвязи уровней напряжённости копингов «конфронтация» и «бегство-избегание» с такими психологическими защитами, как «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение», свидетельствуют о роли механизмов психологической защиты в формировании стресс-преодолевающего поведения, направленного преимущественно на уход от проблемы и снижение эмоционального дискомфорта.

Ограничение исследования

Основное ограничение исследования связано с относительно небольшим размером выборки, не позволяющим провести убедительные сравнения исследуемых параметров в зависимости от степени неврологического дефицита, длительности посттравматического периода, семейного и социального статуса, уровня образования пациентов. Кроме того, в исследовании не оценивались уровень нервно-психической адаптации инвалидов с ТБСМ и используемые ими механизмы психологической защиты и копинги в динамике течения болезни. Тем не менее проведённое исследование вносит определённый вклад в понимание механизмов нервно-психической адаптации после травматического повреждения спинного мозга.

Выводы

У 64,6% инвалидов с ТБСМ в восстановительном периоде отмечается наличие симптомов нервно-психической дезадаптации, обусловленное преимущественно особенностями развития личности и прошлым опытом и независящее от уровня повреждения спинного мозга.

Преобладающие механизмы психологической защиты у пациентов с ТБСМ: «отрицание» (у 72,5% пациентов ― высокий уровень, у 25% ― средний) и «интеллектуализация» (соответственно у 72,5 и 23,8%). У психологически дезадаптированных лиц отмечается более высокая напряжённость таких защит, как «регрессия», «компенсация», «замещение», «проекция».

Наиболее используемые пациентами с ТБСМ копинг-механизмы: «поиск социальной поддержки» (у 73,8% ― высокий уровень, у 17,5% ― средний); «принятие ответственности» (у 47,5% ― высокий уровень, у 32,5% ― средний); «планирование решения проблемы» (у 47,5% ― высокий уровень, у 27,5% ― средний). При этом у дезадаптированных личностей отмечаются более высокие уровни напряжённости стратегий «бегство-избегание», «поиск социальной поддержки», «конфронтация».

Обнаруженные положительные корреляционные взаимосвязи между суммарным индексом напряжённости защит и уровнями дезадаптивных копингов (бегство-избегание, конфронтация, дистанционирование, принятие ответственности, самоконтроль) подтверждают мнение о негативной роли избыточного включения неосознанных механизмов психологической защиты в процессы нервно-психической адаптации к последствиям позвоночно-спинномозговой травмы. Наиболее неблагоприятным при этом является актуализация в структуре защитно-совладающего поведения регрессии, компенсации, замещения, проекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, для инвалидов с ТБСМ с симптомами нервно-психической дезадаптации характерно сочетание повышенного уровня напряжённости психологических защит с актуализацией регрессии, замещения, компенсации, проекции и предпочтением копинг-стратегий, направленных преимущественно на уход от проблемы, снижение эмоционального дискомфорта, а не на её разрешение и преодоление трудностей. Выявленные особенности совладающего поведения могут усугубить дистресс с последующим усилением действия механизмов психологической защиты, формируя порочный круг, результатом которого будет нарастание нервно-психической дезадаптации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: О.И. Хохлова ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста статьи; Е.М. Васильченко ― общее руководство исследованием, редактирование текста статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. O.I. Khokhlova ― concept and design of the study, collection and processing of the material, writing the text; E.M. Vasilchenko ― the general guidance of the study, editing the text of the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

作者简介

Olga Khokhlova

Federal Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons in Novokuznetsk

编辑信件的主要联系方式.
Email: hohlovaoliv@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-3069-5686
SPIN 代码: 2386-7820
Scopus 作者 ID: 8671455000

MD, Dr. Sci. (Med.), Senior Research Associate

俄罗斯联邦, Novokuznetsk

Elena Vasilchenko

Federal Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons in Novokuznetsk

Email: root@reabil-nk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9025-4060
SPIN 代码: 8910-2615
Scopus 作者 ID: 57190665151

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

俄罗斯联邦, Novokuznetsk

参考

补充文件